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EXERCÍCIO 3.1 AUMENTO DO TAMANHO DO CORAÇÃO
3.1 O diagnóstico mais provável no Caso 3.1 (Fig. 3.24) é de:
A. insuficiência cardíaca congestiva B. derrame pericárdico
C. shunt intracardíaco D. pouca inspiração no exame E. estenose pulmonar
䉱 Fig. 3.21 Radiografia torácica AP em decúbito dorsal de um paciente na UTI com insuficiência conges- tiva, revelando posicionamento muito distal da ponta do cateter de Swan-Ganz no ramo da artéria pulmonar para lobo superior (seta).
䉱 Fig. 3.22 BBIA em posição normal distal à ori- gem da artéria subclávia esquerda (seta) revelada pela radiografia AP em decúbito dorsal de um pa- ciente após seis horas de cirurgia de revascularização miocárdica.
3.2 O diagnóstico mais provável do Caso 3.2 (Fig. 3.25) é de:
A. massa mediastinal
B. shunts intracardíacos (defeito de septo
interatrial [DSA] e defeito de septo interventricular [DSV])
C. derrame pericárdico ou miocardiopatia D. doença arterial pulmonar e aórtica
combinada E. aberrações técnicas
3.3 O diagnóstico mais provável do Caso 3.3 (Fig. 3.26) é de:
A. massa mediastinal
B. shunts intracardíacos (DSA e DSV) C. derrame pericárdico ou miocardiopatia D. doença arterial pulmonar e aórtica
combinada E. aberrações técnicas
3.4 O diagnóstico mais provável do Caso 3.4 (Fig. 3.27) é de:
A. anomalia de Ebstein B. massa mediastinal C. shunt intracardíaco D. derrame pericárdico E. estenose aórtica e mitral
3.5 O diagnóstico mais provável do Caso 3.5 (Fig. 3.28) é de:
A. doença cardíaca congênita B. insuficiência cardíaca congestiva C. derrame pericárdico
D. pneumonia aguda E. dissecção aórtica
Achados radiológicos
3.1 Aparentemente, esse caso (Fig. 3.24) re- presenta um “coração aumentado” devi- do à fase expiratória da respiração de um paciente não colaborativo (D é a resposta correta para a Questão 3.1). Observe a redução dos volumes pulmonares e a ele- vação dos hemidiafragmas. O aglomera- do de vasos resultante obscurece grande parte da margem cardíaca. A técnica de radiografia PA em inspiração é preferível para evitar o “diagnóstico” de doenças que o paciente não tem.
3.2 Esse caso (Fig. 3.5) é um exemplo de derra- me pericárdico (pontas de seta) (C é a res- posta correta da Questão 3.2). A então cha- mada configuração globular ou em “botija” do coração constitui os achados da radio- grafia convencional na incidência frontal.
3.3 Esse caso (Fig. 3.26) revela achados radio- gráficos similares aos do Caso 3.2. É o caso de miocardiopatia (C é a resposta correta da Questão 3.3). A B AD SC VD AD VD SC
䉱 Fig. 3.23 Incidências PA (A) e em perfil (B) re- velam as localizações mais comuns dos eletrodos de marca-passo: AD, átrio direito; SC, seio coronário; VD, ventrículo direito.
3.4 Esse paciente (Fig. 3.27) apresenta car- diomegalia, aumento da vascularização pulmonar e artérias pulmonares proemi- nentes, achados sugestivos de shunt intra- cardíaco, o qual, nesse caso, consiste em um defeito do septo interatrial (DSA) (C é a resposta correta da Questão 3.4). A ra- diografia lateral (Fig. 3.29) revela artérias pulmonares centrais aumentadas e proe- minência ventricular direita decorrente do fluxo aumentado.
3.5 Esse caso (Fig. 3.28A) ilustra cardiomega- lia, aumento da vascularização pulmonar, redistribuição do fluxo sanguíneo para os lobos superiores e linhas B de Kerley típicas de edema pulmonar (B é a resposta correta da Questão 3.5). Observe a radiografia nor- mal 1 mês antes (Fig. 3.28B).
Discussão
O derrame pericárdico e a miocardiopatia se apresentam de forma similar nas radiografias torácicas PA (Casos 3.2 e 3.3). Muitas vezes, a aparência do coração é referida de forma globular ou em “botija” e, quando isso é observado, a eco- cardiografia constitui o melhor exame de imagem a ser feito para diferenciar essas duas entidades. No entanto, é possível que esse diagnóstico seja sugerido na radiografia lateral pela separação da gordura pericárdica e epicárdica pelo líquido pericárdico, conforme exibido na Figura 3.25B (pontas de seta). Adicionalmente, a presença ou ausência de edema pulmonar pode, algumas ve- zes, ajudar o diagnóstico. Via de regra, os derra-
mes pericárdicos não resultam em edema pulmo- nar e, portanto, a presença de edema favorece a miocardiopatia dilatada. As massas mediastinais podem ocorrer em local ou distribuição que faça o coração parecer maior na radiografia torácica. A TC é o segundo melhor exame a ser realizado para confirmar a suspeita clínica de massa e para avaliar adenopatia mediastinal.
A anomalia de Ebstein, mencionada na Ques- tão 3.4, é um tipo incomum de doença cardíaca
䉱 Fig. 3.24 Caso 3.1, homem de 20 anos de idade, não cooperativo, com dor torácica leve.
B A
䉱 Fig. 3.25 A e B, caso 3.2, homem de 70 anos de
congênita que também pode produzir a aparência globular do coração na radiografia torácica (Fig. 3.30A). Nesses pacientes, a válvula tricúspide é deslocada para baixo, resultando em regurgitação tricúspide (Fig. 3.30B). Normalmente, há um DSA associado. A insuficiência tricúspide ocasiona grande aumento do átrio direito, e a vasculariza- ção pulmonar, em geral, fica diminuída devido à redução do fluxo pelas artérias pulmonares. Com frequência, esses pacientes apresentam insuficiên- cia congestiva precocemente na vida, havendo ne- cessidade de ecocardiografia, RM ou angiografia cardíaca para se chegar a esse diagnóstico.
O aumento do tamanho do coração é um pro- blema clínico comum que pode ser causado por diversas anormalidades. É possível diagnosticá- -lo quando o índice cardiotorácico é maior do que 60%. Muitas vezes, a incidência em perfil é útil para a confirmação do aumento ventricular esquerdo e atrial esquerdo. A causa mais habitual é a doença aterosclerótica, embora várias outras entidades também possam ser responsabilizadas. Na insuficiência cardíaca congestiva (ICC), as for- ças hidrostáticas resultam em coleção de líquido nos septos interlobulares, aquelas bainhas de te- cido conectivo, nas veias e nos linfáticos ao redor do lóbulo pulmonar secundário (Fig. 3.31, setas). 䉱 Fig. 3.26 Caso 3.3, homem alcoólatra de 60
anos de idade com dispneia.
䉱 Fig. 3.27 Caso 3.4, mulher de 28 anos de idade com sopro sistólico forte, sem cianose.
B A
䉱 Fig. 3.28 A e B, caso 3.5, A, mulher de 55 anos
de idade com dispneia aguda; B, radiografia torácica da mesma paciente obtida um mês antes.
Conforme as pressões hidrostáticas se elevam, pode haver acúmulo de líquido nos alvéolos, o que fornece padrão alveolar à doença. Shunts intracar- díacos, em especial defeito de septo interventri- cular (DSV), também podem acarretar aumento do coração devido ao fluxo maior decorrente do
shunt interno. O DSV constitui a anomalia congê-
nita cardíaca mais comum, e o shunt intracardíaco precisa ser de, pelo menos, 2 para 1 para que a ra- diografia revele alterações reconhecíveis.