Existe uma grande variedade de exames por imagem que pode ser usada para avaliar o sistema cardiovascular (Tab. 3.1). Após a coleta minucio- sa da história e do exame físico, o estudo de ras- treamento inicial deve sempre consistir em uma radiografia torácica. O ideal é que as incidências PA e lateral sejam obtidas com inspiração máxi-
VD
AD
AE
VE
VD
VE
Ao
APE
AE
VE
A C B D䉱 Fig. 3.11 Imagens da RM gradiente-eco ou imagens do “sangue branco” A, axial; B, eixo curto; C, eixo longo com anatomia normal; D, o exame com realce tardio por gadolínio em um caso diferente revela grande realce tardio da parede inferior (setas), indicando infarto intratável com revascularização. AD, átrio direito; AE, átrio es- querdo; Ao, aorta; APE, artéria pulmonar esquerda; VD, ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo.
ma. Esse estudo fornece informações importantes sobre o contorno cardíaco e o estado dos pulmões e constitui um exame eficaz para excluir distúr- bios que requerem tratamento imediato, como
o pneumotórax. Além disso, a avaliação da ra- diografia torácica pode, muitas vezes, conduzir ao diagnóstico específico e ao tratamento, como na insuficiência cardíaca congestiva, ou ajudar a
A B
䉱 Fig. 3.12 A, arteriografia da coronária. As imagens foram obtidas a partir da projeção lateral esquerda com
injeção de contraste na artéria coronária esquerda. É possível visualizar os ramos interventricular anterior (A) e circunflexo (CX) da artéria coronária esquerda, além do primeiro vaso obtuso marginal (O). Observa-se estenose grave na porção média do ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda (seta) nesse paciente, o qual apresentou angina pectoris instável. B, arteriografia coronário, mesma projeção e mesmo paciente de (A), ob- tido um dia depois. A estenose no ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda (seta) foi reduzida após a angioplastia percutânea com balão.
B A
䉱 Fig. 3.13 A, aortografia normal do arco transverso em paciente com suspeita de lesão traumática da aorta.
Observe as origens normais da artéria braquiocefálica (AB), artéria carótida comum esquerda (CCE) e artéria sub- clávia esquerda (ASE) no arco aórtico. B, aortografia de um paciente com lesão aórtica traumática aguda. O local da lesão é um aneurisma na inserção do canal arterial (seta).
determinar a necessidade de realização de outro exame de imagem.
Dependendo dos achados da história e do exa- me físico, em seguida pode ser feita ecocardiogra- fia, cintilografia, TC, RM ou angiografia coronaria- na convencional. A ecocardiografia é um exame de rastreamento eficaz para avaliar movimentação val- vular cardíaca e dos grandes vasos, anormalidades estruturais, morfologia da câmara cardíaca e fluxo. A angiografia descreve o estado estrutural das arté- rias coronárias e pode produzir informações sobre o fluxo sanguíneo por meio de câmaras cardíacas, válvulas e grandes vasos proximais, principalmente em pacientes com suspeita de aterosclerose. É tam- bém usada para orientar intervenções como a colo- cação de stent nas artérias coronárias. Em virtude dos riscos inerentes, a arteriografia coronariana é normalmente reservada para os pacientes com si- nais e sintomas de infarto ou isquemia miocárdica constatados tanto pela história quanto pelos resul- tados da eletrocardiografia, ecocardiografia e ima- gem miocárdica com radionuclídeo.
Em pacientes com suspeita de embolia pul- monar, a TC helicoidal constitui o exame mais adequado no cenário de raio X torácico anormal (Fig. 3.14). A cintilografia de ventilação – perfu- são (V/Q) pode ser feita se a radiografia torácica estiver normal, sendo o exame preferencial em mulheres jovens devido à dose de radiação para as mamas fornecidas pela TC. Ambos os exames podem confirmar a suspeita clínica do diagnósti- co de doença pulmonar embólica e, muitas vezes, fornecem um “mapa” útil das regiões do pulmão em que a suspeita é maior para o angiográfico, caso uma angiografia seja requerida para o diagnóstico definitivo de troboembolismo pulmonar. A TC também consegue revelar importantes diagnósti- cos alternativos não detectados tanto pelo exame V/Q quanto pela angiografia pulmonar. Mais fre- quentemente, pacientes com dor torácica atípica
estão sendo encaminhados para o exame de triplo descarte. Esse teste não é adequado para pacientes com sinais e sintomas claros de isquemia miocárdi- ca, devendo ser reservado para pacientes sob risco baixo a intermediário com ECG não diagnóstico e primeira dosagem de troponina negativa.
Ecocardiografia, RM, TC ou angiografia car- díaca podem ser selecionadas para pacientes com suspeita de doença cardíaca congestiva. As vanta- gens da RM nesse cenário envolvem o fato de não ser invasiva, geralmente não requerer administra- ção de material de contraste e não utilizar radiação ionizante, uma importante consideração no pacien- te pediátrico. Por essas razões, a RM se tornou o exame de imagem preferido na população pediá- trica. Uma vez que as técnicas com redução da dose melhoraram, o uso da TC para doença cardíaca congênita também aumentou.
A suspeita de dissecção aórtica (tanto de ori- gem aterosclerótica quanto traumática) pode ser verificada por TC helicoidal, ETE, aortografia ou RM. A TC helicoidal é a modalidade de imagem de escolha para dissecção aguda devido à precisão e disponibilidade (Fig. 3.15). Com a tecnologia de múltiplos cortes, a angiotomografia consegue pro- duzir imagens em múltiplos planos para demons- trar a relação da dissecção com os vasos ramifica- dos-chave. A ETE tem a vantagem de ser rápida e não invasiva, podendo ser feita de maneira conve- niente no leito. A RM não é invasiva, não usa radia- ção ionizante, é menos dependente do operador e pode ser realizada em múltiplos planos. É limitada
Tabela 3.3 Dispositivos comuns de monitoramento
Cateteres venosos centrais
Cateteres arteriais pulmonares de fluxo direcionado (Swan-Ganz)
Balão intra-aórtico de contrapulsação Marca-passos cardíacos
䉱 Fig. 3.14 Imagem da TC axial mostrando falha de enchimento (ponta de seta) na artéria do lobo in- ferior direito e ausência de fluxo nas artérias do lobo inferior esquerdo (seta) decorrente de tromboembo- lismo pulmonar.
pelo tempo de obtenção da imagem e disponibili- dade e por não poder ser aplicada a pacientes com certos dispositivos implantados, especialmente marca-passos. A angiografia tem sido principal- mente renegada a tratamentos minimamente in- vasivos, como colocação de stent. Uma vez que as taxas de sobrevida dependem, muitas vezes, da in- tervenção cirúrgica precoce, a disponibilidade e a prontidão dos exames são importantes.
Em pacientes cujas radiografias torácicas suge- rem processos mediastinais ou pulmonares intrín- secos, a TC torácica padrão é atualmente a modali- dade de preferência. O uso de contraste depende de indicação, preferência do radiologista e de possíveis contraindicações à administração do contraste in- travenoso para pacientes individuais.
Por fim, independentemente da situação, é prudente que o médico e o radiologista decidam juntos quais exames de imagem são os mais ade- quados. Em muitos casos, a escolha pelo segundo exame mais eficaz e pelo menos custoso nem sem- pre é óbvia. De fato, em algumas circunstâncias, não há necessidade de outro método devido ao poten- cial limitado produzido pelo exame ou porque não existe terapia adequada para a anormalidade sus- peita. Espera-se que recomendações futuras para a seleção do exame sejam determinadas por estudos imparciais prospectivos bem elaborados que com- parem todas essas modalidades em vários cenários clínicos. Enquanto isso, o mais adequado é que se faça uma abordagem com bom senso, levando em consideração a história e o exame físico, as informa- ções reunidas a partir da radiografia convencional e o potencial produzido pela variedade de outros tes- tes disponíveis. Em todas as circunstâncias, a comu- nicação entre médico e radiologista é fundamental para o melhor cuidado do paciente.