Achados radiológicos
EXERCÍCIO 4.10 DISTÚRBIOS OCUPACIONAIS
4.15 O diagnóstico mais provável da Figura 4.46A e B é de:
A. fibrose maciça progressiva decorrente de silicose
B. pneumonia em paciente com doença pulmonar intersticial crônica
A
D C
B
C. câncer de pulmão em paciente com as- bestose
D. atelectasia redonda em paciente com asbestose
E. placas calcificadas em paciente exposto a asbestos
4.16 O diagnóstico mais provável da Figura 4.47A e B é de:
A. fibrose maciça progressiva decorrente de silicose
B. pneumonia em paciente com doença pulmonar intersticial crônica C. câncer de pulmão em paciente com as-
bestose
D. atelectasia redonda em paciente com asbestose
E. placas calcificadas em paciente exposto a asbestos
Achados radiológicos
4.15 As linhas radiopacas densas que se pro- jetam contiguamente às duas superfícies diafragmáticas nas radiografias PA e perfil representam placas pleurais calci- ficadas, as quais são visualizadas melhor na TC (Fig. 4.48A). Quando as placas pleurais são vistas de frente na radiogra- fia PA, elas produzem opacidades irregu- lares pelo pulmão. Essas opacidades são descritas como de aparência auréola. Nas bases pulmonares, uma rede de linhas fi- nas está sobreposta às sombras vasculares normais. Esses marcos subpleurais reticu- lares representam a fibrose pulmonar in- tersticial que quase certamente representa asbestose (Fig. 4.48B). (E é a resposta cor- reta para a Questão 4.15).
4.16 O paciente das Figuras 4.47A e B apresen- ta duas opacidades grandes que se proje- tam sobre as zonas pulmonares superio- res bilateralmente. A perda de volume do lobo superior bilateral é indicada pelo deslocamento para cima dos hilos. Doen- ças nodulares que apresentam preponde- rância pelo lobo superior incluem silico- se, sarcoidose e granuloma eosinofílico. Nesse caso, os nódulos coalesceram em grandes massas, uma entidade conhecida como fibrose maciça progressiva. Nes- se paciente com história de trabalho em 䉱 Fig. 4.45 A TC do tórax de um portador do vírus
da imunodeficiência humana (HIV) revela cistos múlti- plos com paredes finas, consistente com pneumatoce- les relacionados à pneumonia por Pneumocystis. 䉱 Fig. 4.44 TC axial de um paciente com culturas sanguíneas positivas demonstrando múltiplos nódulos cavitários. Esse paciente apresenta êmbolos sépticos.
Tabela 4.9 Diagnóstico diferencial de lesão cavitária (Lista parcial)
Lesão cavitária solitária
Lesões cavitárias múltiplas
Abscessos pulmonares, inclusi- ve tuberculose
Granulomatose de Wegener Carcinoma broncogênico Metástases Êmbolos sépticos Êmbolos sépticos Pneumatocele (trauma, pneu-
monia por Pneumocystis)
A B
䉱 Fig. 4.47 A e B, caso 4.16, homem de 55 anos de idade que trabalhou como mineiro de carvão por 30 anos.
A B
minas de carvão, a mais provável dessas doenças é a silicose ou pneumoconiose dos trabalhadores do carvão (A é a res- posta correta para a Questão 4.16).
Discussão
Os dois distúrbios pulmonares ocupacionais encontrados com mais frequência nos Estados Uni- dos são a asbestose e a silicose. O desenvolvimento dessas doenças é dose-dependente, havendo um
período latente de muitos anos entre a exposição e a doença. Doenças relacionadas ao asbesto ocorrem após a exposição às partículas do asbesto, as quais são encontradas em muitos tipos de insulação, ma- teriais à prova de fogo, concreto e guarnições para freios. O paciente exposto ao asbesto encontra-se sob alto risco de desenvolvimento de câncer de pulmão. Se o paciente também é tabagista, há risco adicional, podendo ser 100 vezes mais propenso ao desenvolvimento de câncer pulmonar do que o in- divíduo não fumante.
A B
䉱 Fig. 4.48 A, imagem de TC axial com janela mediastinal revelando múltiplas placas pleurais periféricas cal-
cificadas (seta), consistente com exposição ao asbesto; B, a imagem axial da TC mostra reticulação subpleural nas bases pulmonares. Isso é consistente com asbestose em paciente com história de exposição ao asbesto.
A B
䉱 Fig. 4.49 Imagens axiais da TC com janela para tecidos moles (A) e pulmão (B) demonstrando uma massa no lobo inferior direito consistente com atelectasia redonda. Observe os vasos espiralados na massa, perda de volume no lobo afetado e espessamento pleural adjacente.
O termo asbestose é usado para fazer referên- cia à fibrose pulmonar incitada pela presença do mineral e não em relação à doença pleural. A fi- brose pulmonar é predominantemente distribuída nas bases pulmonares. Quando grave, é detectada pela radiografia torácica convencional. Quando mais sutil, a TC é solicitada (Fig. 4.48B). Quando as anormalidades são confinadas à pleura, o processo é chamado de doença pleural relacionada ao asbes-
to. Existem cinco manifestações de doença pleural relacionada ao asbesto: derrame pleural, espessa- mento pleural difuso, placas pleurais, atelectasia redonda e mesotelioma maligno. O derrame pleu-
A
B
䉱 Fig. 4.51 As radiografias frontal (A) e em perfil (B) do tórax de um homem de 49 anos de idade que trabalhou com areia em fábrica de vidro e foi expos- to à sílica demonstram adenopatia hilar e mediastinal com padrão em casca de ovo de calcificação periférica (seta) classicamente visto na silicose e sarcoidose.
A
B
䉱 Fig. 4.50 A, radiografia torácica frontal de um
homem de 56 anos de idade com dor no tórax direito demonstrando opacidade pleural à direita. O paciente foi exposto a asbesto 20 anos antes; B, TC do tórax mé- dio revela perda de volume no hemitórax direito, com espessamento nodular encapsulando o pulmão (pontas de seta), o que representa um mesotelioma maligno. Placas pleurais calcificadas também estão presentes (setas).
ral relacionado ao asbesto ocorre em 7 a 15 anos após a exposição; é autolimitante e pode se resolver sem sequelas ou resultar em espessamento pleural difuso. As placas pleurais são placas fibrosas en- contradas de maneira predominante nas superfícies pleurais parietais da parede torácica inferior e nas superfícies diafragmáticas. Podem ter 8 a 10 mm de espessura, porém não são visualizadas de fren- te com facilidade. As radiografias oblíquas podem revelar placas projetadas de frente na radiografia torácica PA, as quais geralmente ocorrem 10 anos ou mais após a exposição. No início do desenvol- vimento da doença pleural, as placas não são cal- cificadas, mas com o tempo, a incidência de calci- ficação aumenta. A TC é o método mais sensível de identificação de placas pleurais (Fig. 4.48A). O es- pessamento pleural difuso pode resultar da cicatriz de um derrame pleural benigno prévio relacionado ao asbesto ou, às vezes, é decorrente de placas pleu- rais confluentes. A atelectasia redonda (Fig. 4.47A e B) constitui um pedaço de tecido pulmonar dobra- do que aparece como uma massa adjacente à parede torácica. A pleura parietal adere a uma área do pul- mão, geralmente nos lobos inferiores posteriores e, de forma gradativa, produz uma área pulmonar
dobrada e espiralada que imita o câncer de pulmão. A aparência em cauda de cometa dos brônquios e vasos espiralando na massa pode indicar o diagnós- tico correto, no entanto, por haver grande aumento do risco de câncer de pulmão no indivíduo exposto ao asbesto, a massa deve ser acompanhada de per- to. A PET e a biópsia podem ser necessárias para distinguir a massa da atelectasia redonda do câncer de pulmão. A última doença pleural relacionada ao asbesto é o mesotelioma maligno, que consiste em um tumor maligno da pleura que normalmente se apresenta como nódulos pleurais ou derrame pleu- ral (Fig. 4.50A e B).
A silicose é outra forma de fibrose pulmo- nar que ocorre após a exposição prolongada à sílica. Do ponto de vista histórico, desenvolve-se na maioria das vezes em trabalhadores de minas de carvão. Haja vista o aumento dos padrões de ventilação e a maior automação na mineração do carvão, a silicose é encontrada com menos frequência hoje em dia. Existe um crescimento da incidência de tuberculose em mineradores de carvão, mas aumento do risco de câncer pul- monar não foi relatado. Devido à deposição de partículas, a silicose é um processo que predo-
A B
mina no lobo superior. Em princípio, mostra- -se como pequenos nódulos pulmonares e, na medida em que a fibrose progride, os hilos vão sendo retraídos para cima ao longo de anos. Os pequenos nódulos granulomatosos da silicose simples coalescem para formar grandes massas conglomeradas. Quando atingem, pelo menos, 1 cm de diâmetro, a doença é chamada de silicose complicada e, com o seu crescimento, é designada de fibrose maciça progressiva. A doença muito no princípio é apenas observada na TC, embora os estágios mais avançados do processo, os peque- nos nódulos e as massas conglomeradas sejam logo visualizadas nas radiografias convencionais e na TC (Fig. 4.47A e B). Linfonodos hilares e mediastinais podem sofrer calcificação na peri- feria, um tipo chamado de calcificação em casca de ovo (Fig. 4.51A e B). Jateadores de areia que inalam uma grande quantidade de areia podem desenvolver a forma aguda da silicose. Esse tipo de silicose radiograficamente é similar ao edema pulmonar. A pneumoconiose dos trabalhadores do carvão é um processo parecido que resulta da inalação de carvão de conteúdo de carbono rela- tivamente puro. Essa poeira é mais inerte do que a sílica e incita menos fibrose. Os nódulos são muito menos definidos na periferia, e há tendên- cia menor ao desenvolvimento de fibrose maciça progressiva. Essas distinções são artificiais, já que a poeira da pedra geralmente não é muito pura e contém uma mistura de sílica, carbono e outros minerais.