Achados radiográficos
EXERCÍCIO 3.3 VASCULARIZAÇÃO PULMONAR
direita forem leves, a anormalidade pode não se manifestar até a infância (Fig. 3.39).
EXERCÍCIO 3.3 VASCULARIZAÇÃO
PULMONAR
3.11 A causa mais provável dos sintomas do pa- ciente no Caso 3.11 (Fig. 3.40) é:
A. pneumonia B. edema pulmonar
C. doença pulmonar intersticial D. ataque de pânico
E. pneumotórax
3.12 A seta curva no Caso 3.12 (Fig. 3.41A) está direcionada para:
A. átrio direito B. aorta ascendente
C. ramo descendente da artéria pulmonar direita
D. tronco pulmonar E. pneumonia
3.13 O diagnóstico mais provável no Caso 3.13 (Fig. 3.42) é:
A. estenose aórtica B. estenose pulmonar
C. DSV
D. edema pulmonar
E. radiografia torácica normal
3.14 A aparência da vasculatura pulmonar in- dica que o diagnóstico do Caso 3.14 (Fig. 3.43) é de:
A. aumento da aurícula atrial
B. retorno venoso pulmonar parcialmen- te anômalo
C. hipertrofia ventricular direita D. aumento do átrio esquerdo
E. malformação arteriovenosa pulmonar
B A
䉱 Fig. 3.37 Incidências PA (A) e em perfil (B) de paciente com estenose mitral de longa data, as quais revelam contorno duplo (seta) na incidência PA e ocu- pação do espaço retroesternal (seta) na incidência em perfil. A hipertrofia ventricular direita manifesta-se como densidade de tecidos moles no espaço retroes- ternal na incidência em perfil.
3.15 A etiologia mais provável dos achados ra- diográficos no Caso 3.15 (Fig. 3.44) é: A. insuficiência cardíaca com edema
pulmonar
B. estenose pulmonar com pneumonia C. embolia pulmonar
D. pneumomediastino E. pneumotórax
Achados radiológicos
3.11 Nesse caso, (Fig. 3.40), a radiografia torá- cica de uma mulher de 53 anos de idade, atendida no setor de emergência por conta
de dor torácica à esquerda, está normal. A eletrocardiografia também forneceu resultados normais, não havendo causa óbvia para a dor da paciente (D é a respos- ta correta para a Questão 3.11). Observe os vasos pulmonares bem definidos na região peri-hilar e a ramificação normal desses vasos nos pulmões. Há uma va- riação de marcos vasculares pulmonares desde a base até os ápices na radiografia em posição ortostática devido ao aumento da perfusão nos lobos inferiores. Não há presença de anormalidades parenquima- tosas pulmonares que respaldem outros diagnósticos. Deve-se levar em conside-
C
B A
䉱 Fig. 3.38 As incidências PA (A) e em perfil (B) de um paciente com sudorese noturna mostram massa me- diastinal anterior, a qual ocupa o espaço retroesternal na incidência em perfil (pontas de seta). A TC (C) do mesmo paciente revela localização da massa mediastinal anterior adjacente ao arco aórtico (A). S, veia cava superior. A biópsia da massa denunciou neoplasia de células germinativas.
ração que a radiografia torácica muitas vezes é normal no infarto do miocárdio e que raios X torácicos sem alteração por si só não excluem a possibilidade de doença cardíaca intrínseca.
3.12 Esse caso (Fig. 3.41) é um exemplo de doença pulmonar obstrutiva crônica. As grandes artérias pulmonares centrais indi- cam hipertensão arterial pulmonar. A seta curva na Fig. 3.41A identifica o aumento do ramo descendente da artéria pulmonar direita (C é a resposta correta da Questão 3.12). O aumento generalizado da arté- ria pulmonar proximal é confirmado na radiografia lateral pela artéria pulmonar esquerda acentuada (setas na Fig. 3.41B). Observe a atenuação dos vasos na peri- feria dos pulmões. Essa constelação de achados é típica de enfisema. Há também bolhas grandes, o que resulta em ausência de vasos pulmonares e hipertransparência dos pulmões.
3.13 Esse caso (Fig. 3.42) demonstra o aumento da vascularização pulmonar em um pa- ciente de 40 anos de idade com DSV (C é a resposta correta para a Questão 3.13). Observe as grandes artérias pulmonares centrais, o aumento das opacidades linea- res que irradiam para fora do pulmão e a
distribuição relativamente uniforme das sombras vasculares pulmonares. Em indi- víduos com shunts intracardíacos de longa data e hipertensão pulmonar, a resistência da artéria pulmonar pode exceder as pres- sões sistêmicas, resultando em síndrome de Eisenmenger, uma inversão do shunt intracardíaco da esquerda para a direita para um shunt da direita para a esquerda. Nesses indivíduos, as artérias pulmonares centrais são bastante largas, porém as arté- rias pulmonares periféricas estão acentua- damente atenuadas.
3.14 Esse caso (Fig. 3.43) revela a aparência característica da síndrome venolobar (da cimitarra) (B é a resposta certa da Ques- tão 3.14). A veia em forma de cimitarra é consequência do retorno venoso pulmonar parcialmente anômalo.
3.15 Esse caso (Fig. 3.44) é um exemplo de ede- ma pulmonar decorrente de sobrecarga hídrica e insuficiência cardíaca congesti- va (A é a resposta correta para a Questão 3.15). Observe o tamanho aumentado da silhueta cardíaca, as opacidades alveolares reticulares peri-hilares mal definidas, o aumento do pedículo vascular e a redistri- buição do fluxo sanguíneo às zonas supe- riores do pulmão. B A APD AA VE VD
R
R
*
䉱 Fig. 3.39 Radiografia frontal (A) e TC reformatada coronal oblíqua (B) de um paciente adulto com tetralogia de Fallot não corrigida. Na radiografia do tórax, observe o aumento da artéria pulmonar direita (APD). A artéria pulmonar esquerda está diminuída devido à estenose de longa data (seta). A imagem da TC revela aspectos carac- terísticos, inclusive defeito do septo interventricular (*), aorta cavalgada e hipertrofia ventricular direita secundária à estenose pulmonar. AA, aorta ascendente; VD, ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo.
B A
䉱 Fig. 3.40 Caso 3.11, mulher de 53 anos de idade examinada no setor de emergência devido a dor torácica, taquicardia e dispneia com ECG normal.
B A
Discussão
As artérias pulmonares são proeminentes, as artérias lobares são mais finas e, a cada segmento da ramificação, o calibre vai se tornando progres- sivamente menor. Conforme a árvore vascular vai se ramificando, as artérias vão se relacionando inti- mamente com o brônquio adjacente, apresentando quase o mesmo tamanho. Na radiografia torácica, esse padrão se manifesta por meio de opacidades lineares ou sombras, as quais são muito mais proe- minentes na porção central do tórax, tornando- -se de maneira gradativa menos proeminentes no sentido da periferia do pulmão, como na pessoa normal do Caso 3.11. O ramo descendente da ar- téria pulmonar direita é um importante ponto de referência no filme torácico PA (Fig. 3.1). Em geral, no tórax normal, a borda lateral do RDAP é bem demarcada, e a artéria mede menos de 15 mm de diâmetro em sua porção mais larga.
Diversas anormalidades são responsáveis pelo aumento dos vasos pulmonares (Tab. 3.5). A doença pulmonar obstrutiva crônica, com hiper- tensão pulmonar resultante, constitui a causa mais comum de hipertensão arterial pulmonar e é mos- trada no paciente do Caso 3.12 (Fig. 3.41).
Shunts intracardíacos que produzem aumento
do fluxo arterial pulmonar também podem alargar
o sistema vascular pulmonar. As lesões mais co- muns que causam aumento da vascularização sem cianose são DSA, DSV e patência de canal arterial (PCA). O Caso 3.13 (Fig. 3.42) é um exemplo de DSV com aumento da vascularização. As principais lesões cardíacas com cianose e aumento da vascu- larização pulmonar são transposição dos grandes vasos, tronco arterial e retorno venoso pulmonar
B A
䉱 Fig. 3.42 A e B, caso 3.13, homem de 40 anos de idade acianótico com sopro sistólico.
䉱 Fig. 3.43 Caso 3.14, homem de 36 anos de ida- de com asma.
totalmente anômalo (RVPTA). Os textos listados ao final do capítulo podem oferecer uma discussão mais aprofundada acerca dessas entidades.
Outra causa comum de alargamento da arté- ria pulmonar é a doença mitral (tanto estenose ou regurgitação). Nesse caso, a elevação das pressões atriais esquerdas é transmitida às veias pulmona- res. Em tempo, isso aumenta a pressão de oclusão da artéria pulmonar e eventualmente as pressões cardíacas direita, similar ao cor pulmonale decor- rente de insuficiência cardíaca esquerda (Caso 3.7). A síndrome venolobar é uma forma de retorno venoso pulmonar parcialmente anômalo. Observe a veia pulmonar inferior direita descendendo de uma maneira curvilínea para desembocar na veia cava inferior (Figs. 3.43 e 3.45). A hipoplasia de pulmão direito ocasiona o tamanho pequeno do hemitórax direito e resulta em desvio do coração e mediastino para a direita. Outras anomalias congênitas podem estar presentes.
Edema pulmonar, conforme exibido no Caso 3.15 (Fig. 3.44), independentemente da causa, é outro processo que acarreta aumento da vascu- larização pulmonar observada na radiografia torácica (discutido posteriormente no próximo capítulo). A indefinição peri-hilar, causada pelo edema intersticial, pode obliterar as bordas dos vasos pulmonares. Achados associados englobam redistribuição do fluxo sanguíneo para os ápices, ingurgitamento das veias centrais, linhas B de Kerley e derrame pleural (Fig. 3.31).