Achados radiográficos
EXERCÍCIO 3.6 DISPOSITIVOS DE MONITORAMENTO
3.26 A complicação decorrente da colocação do cateter de Swan-Ganz no Caso 3.26 (Fig. 3.60) é:
A. posicionamento inadequado da ponta B. pneumotórax
C. perfuração
D. enrolamento do cateter E. trombose de cateter
3.27 A ponta do cateter venoso central no Caso 3.27 (Fig. 3.61) encontra-se em: A. veia cava inferior
B. ventrículo direito C. veia ázigos D. veia hemiázigos E. veia hepática média
3.28. O cateter mal posicionado no Caso 3.28 (Fig. 3.62) é um (a):
A. tubo de traqueostomia B. bomba de balão intra-aórtico C. cateter de Swan-Ganz D. tubo nasogástrico E. sonda de Blakemore
䉱 Fig. 3.59 Incidência em perfil de um paciente submetido à substituição das válvulas aórtica (A) e mi- tral (M). A linha C – N conecta a carina e o ângulo car- diofrênico anterior. As válvulas aórticas normalmente jazem acima dessa linha, e a mitral, abaixo.
3.29 A complicação decorrente do marca-passo demonstrada no Caso 3.29 (Fig. 3.63) é: A. deslocamento do eletrodo atrial direito B. perfuração ventricular direita C. pneumotórax
D. deslocamento do eletrodo ventricular direito
E. marca-passo diafragmático
3.30 O cateter no Caso 3.30 (Fig. 3.64, seta) encontra-se no (a):
A. parênquima pulmonar B. veia cava superior esquerda
C. veia pulmonar do lobo superior direito D. aorta torácica descendente
E. artéria pulmonar esquerda
Achados radiográficos
3.26 A radiografia torácica portátil em decúbi- to dorsal obtida após a colocação do cate- ter de SG nesse caso (Fig. 3.60) revela que o cateter está enrolado dentro do ventrí- culo direito antes de terminar no tronco pulmonar proximal (D é a resposta corre- ta para a Questão 3.26). Esse enrolamento do cateter no ventrículo direito pode cau- sar trombose ou arritmia, havendo neces- sidade de reposicionar o cateter.
3.27 A radiografia torácica em decúbito dorsal nesse caso (Fig. 3.61) revela duas voltas no curso do cateter após a difícil coloca- ção do CVP. O cateter faz uma volta pos- teriormente na veia ázigos e, depois, des- cende à direita no sistema hemiázigos (D é a resposta correta para a Questão 3.27).
3.28 Nesse caso (Fig. 3.62), a radiografia torá- cica obtida revela um tubo nasogástrico se estendendo para baixo até o brônquio principal direito no pulmão direito (Fig. 3.62, seta) (D é a resposta correta para a Questão 3.28).
3.29 Nesse caso (Fig. 3.63), a ponta do eletrodo do marca-passo ventricular direito não se estende até a borda esperada do miocár- dio. Normalmente, uma ligeira angulação é encontrada conforme o eletrodo cruza a válvula tricúspide. Em alguns casos, o ele- trodo ventricular direito pode ficar posi- cionado em ponto mais alto ao longo do septo interventricular, podendo tomar um curso mais horizontal. O curso vertical,
como nesse caso, indica que a ponta não está alojada no miocárdio. Esse posiciona- mento resulta em ausência da função nor- mal do marca-passo. O eletrodo atrial di- reito se encontra na posição adequada (D é a resposta correta para a Questão 3.29).
3.30 Esse é o caso (Fig. 3.64) de um paciente com retorno venoso anômalo do lobo 䉱 Fig. 3.60 Caso 3.26, radiografia torácica portátil em decúbito dorsal de rotina obtida após a colocação do cateter de Swan-Ganz.
䉱 Fig. 3.61 Caso 3.27, radiografia torácica em de- cúbito dorsal obtida após difícil colocação de um CPV.
superior. O cateter colocado na veia ju- gular interna esquerda percorre a veia braquiocefálica esquerda e, em vez de cruzar a linha média até a veia cava su- perior, estende-se na veia pulmonar supe- rior esquerda (C é a resposta correta para a Questão 3.30). Por transportar sangue retornando do leito capilar pulmonar, é oxigenado como o sangue arterial sistê- mico, porém proveniente de um sistema de baixa pressão.
Discussão
De acordo com o mencionado na subseção acerca dos dispositivos de monitoramento neste capítulo, uma variedade de cateteres pode ser inse- rida no coração e nos grandes vasos com objetivo de monitoração dos parâmetros hemodinâmicos, em particular na UTI. A Tabela 3.3 fornece uma lista com os equipamentos de monitoração mais comuns, e a Tabela 3.4 mostra as complicações mais frequentes decorrentes da colocação desses dispositivos. É importante rastrear e considerar cada cateter de maneira individual. Por exemplo, o tubo nasogástrico pode ser confundido a princípio com uma derivação de ECG, e a consequência da instilação de líquido por esse tubo pode ser desas- trosa. Ainda assim, o resultado dessa colocação foi um pneumotórax. Revisamos a colocação normal dos cateteres e algumas das complicações rela- cionadas mais frequentes. O estudante deve estar familiarizado com essa faceta da radiografia no
cenário da UTI, e as referências citadas ao final do capítulo fornecem o aprofundamento da questão.
CONCLUSÃO
O coração e os grandes vasos constituem um de- safio diagnóstico difícil e interessante para o médico. A coleta minuciosa da história e o exame físico são os passos iniciais para a geração do diagnóstico dife- 䉱 Fig. 3.62 Caso 3.28, radiografia torácica em de-
cúbito dorsal de rotina no paciente da UTI após a colo- cação de diversos cabos e tubos.
䉱 Fig. 3.63 Caso 3.29, radiografia torácica obtida após a inserção de marca-passo.
䉱 Fig. 3.64 Caso 3.30, radiografia torácica obtida após a colocação de cateter venoso central com retor- no de sangue oxigenado de baixa pressão.
rencial e para a decisão de quais exames de imagem são necessários para limitar as possibilidades. O ideal é que a escolha pelos exames de imagem seja feita em consulta com o radiologista, levando em considera- ção a morbidade potencial, o custo, a disponibilidade da tecnologia, o interesse e a experiência do radiolo- gista. Os estudantes devem estar cientes de que a to-
mada de decisão cuidadosa tem potencial para dimi- nuir o custo do cuidado médico nos Estados Unidos.
䉴Agradecimentos
Especial para meu colega Gregory Braden, MD, por fornecer a Fig. 3.12 para uso neste capítulo.
Leituras sugeridas
1. Bastarrika G, Lee YS, Huda W, Ruzsics B, Costello P, Schoepf UJ. CT of coronary artery disease. Ra- diology. 2009;253:317-338.
2. Bengel FM, Takahiro H, Javadi MS, Lautamaki R. Cardiac positron emission tomography. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1-15.
3. Chen JT: Essentials of Cardiac Imaging. Philadel- phia: Lippincott-Raven; 1997.
4. Finn JP, Nael K, Deshpande V, Ratib O, Laub G. Cardiac MR imaging: state of the art technology. Radiology. 2006;241:338-354.
5. Higgins CB: Essentials of Cardiac Radiology and Imaging. Philadelphia: Lippincott; 1992.
6. Lee VS: Cardiovascular MR Imaging: Physical Prin- ciples to Practical Protocols. Philadelphia: Lippin- cott Williams & Wilkins; 2005.
7. Miller SW, Abbara S, Boxt L: Cardiac Radiology: The Requisites. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2009.
8. Remy-Jardin M, Remy J, Baert AL: Integrated Car- diothoracic Imaging with MDCT. New York: Sprin- ger; 2008.
9. Vitola JV, Delbeke D: Nuclear Cardiology and Cor- relative Imaging: A Teaching File. New York: Sprin- ger; 2004.
10. Warnes CA: Adult Congenital Heart Disease. Ho- boken, NJ: Wiley-Blackwell; 2009.
INTRODUÇÃO
A radiografia torácica é o estudo radiográfico realizado com mais frequência nos Estados Uni- dos. Na maioria dos casos, é o primeiro estudo radiológico solicitado para a avaliação de doenças do tórax. O contraste natural dos pulmões aera- dos fornece uma janela para o corpo, que permite a avaliação do paciente quanto a doenças que en- volvem o coração, os pulmões, as pleuras, a árvo- re traqueobrônquica, o esôfago, os linfonodos do tórax, o esqueleto torácico, a parede torácica e o abdome superior. Tanto nas doenças agudas quan- to nas crônicas, a radiografia do tórax permite a detecção de doença e a monitoração da resposta à terapia. Em muitos processos de doença (p. ex.,
pneumonia e insuficiência cardíaca congestiva), é possível estabelecer o diagnóstico e acompanhar a doença até a resolução sem que outros exames de imagem sejam realizados. Entretanto, há limi- tações à radiografia torácica e a possibilidade de que as doenças não se encontrem suficientemente avançadas a ponto de serem detectadas, além da existência de doenças que não ocasionam anorma- lidades detectáveis. Outros métodos de imagem são necessários para complementar a radiografia torácica convencional, os quais incluem tomo- grafia computadorizada (TC), tomografia por emissão de pósitron/tomografia computadorizada (PET/TC), outros exames que utilizam radionuclí- deos, ressonância magnética (RM) e ultrassono-
Introdução Técnicas
Radiografia convencional
Tomografia computadoriza do tórax Cintilografia de perfusão do tórax
Tomografia por emissão de pósitron/Tomografia computadorizada do tórax
Ressonância magnética do tórax Ultrassonografia do tórax
Seleção da técnica Exercícios
4.1 Hemitórax opaco 4.2 Atelectasia lobar
4.3 Doenças do espaço aéreo 4.4 Opacidades pulmonares difusas 4.5 Doença das vias aéreas 4.6 Nódulo pulmonar solitário 4.7 Neoplasia pulmonar
4.8 Nódulos pulmonares múltiplos 4.9 Doença cavitária
4.10 Distúrbios ocupacionais
4.11 Compartimentos e massas mediastinais 4.12 Anormalidades da pleura
4.13 Derrame pleural
4.14 Doença pulmonar vascular 4.15 Doença pulmonar intersticial
Glossário de termos em radiologia no tórax