PACIENTE ASSINTOMÁTICA EXERCÍCIO 5.3 A PRIMEIRA
EXERCÍCIO 5.4 DISTORÇÃO DA ARQUITETURA E DENSIDADE
ASSIMÉTRICA
5.12 A respeito da distorção da arquitetura na mama direita no Caso 5.12 (Fig. 5.22), qual alternativa é falsa?
A. Sem história de biópsia, a fibrose é im- provável
B. Mamografias prévias poderiam ser muito úteis
C. Provavelmente não é maligno, pois a paciente não se queixa de massa
B A
䉱 Fig. 5.20 A, compressão focal do nódulo observado na Figura 5.19. As margens são indistintas, e a forma
é um pouco irregular. A biópsia é recomendada. B, imagem mamográfica obtida durante a biópsia com agulha estereotáxica do nódulo no Caso 5.11. A ponta da agulha está para penetrar no nódulo (setas).
䉱 Fig. 5.21 Aparência característica de fibroadeno- ma involutivo altamente calcificado.
D. O carcinoma lobular invasivo comu- mente apresenta essa aparência E. Provavelmente isso não é uma resposta
assimétrica à terapia hormonal
5.13 É menos provável que a aparência mamográ- fica no Caso 5.13 (Fig. 5.23) seja causada por: A. mamas normais B. alteração pós-cirúrgica C. trauma D. doença cística E. tumor
Achados radiológicos
5.12 Incidências craniocaudais bilaterais re- velam distorção na arquitetura da mama
A
Área de distorção da arquitetura, vista como linhas de retração do parênquima convergindo para um ponto central.
B
D E
䉱 Fig. 5.22 Caso 5.12, mulher de 51 anos de idade avaliada por mamografia de rastreamento.
D E 䉱
Fig. 5.23 Caso 5.13, mulher de 61 anos de idade avaliada com mamografia de rastreamento.
direita sem presença de massa dominan- te discreta (C é a resposta correta para a Questão 5.12).
5.13 Incidências mediolateral-oblíquas bilate- rais da paciente nesse caso revelam áreas de densidade assimétrica na mama inferior direita e superior esquerda. As densidades são entremeadas por gordura. As margens são geralmente côncavas, e não há distor- ção da arquitetura (D é a resposta correta da Questão 5.13).
Discussão
Embora o tecido mamário normal seja bastante simétrico, nunca é exatamente o mesmo nos dois la- dos. O desafio na mamografia é reconhecer a varia- ção normal e conseguir distinguir a assimetria não patológica de doença. Nem sempre isso é possível, em particular no grupo assintomático. Alto grau de suspeita é necessário para avaliar a mamografia de rastreamento, assim como o exame clínico da mama de base. Uma vez detectada a assimetria na mamo- grafia, o exame da mama focalizado e cuidadoso se faz necessário. Se nenhuma área suspeita for detec- tada e se as características radiográficas sugerirem tecido fibroglandular, apenas o acompanhamento é adequado. Do ponto de vista radiográfico, pro- curamos um padrão homogêneo não distorcido da gordura entremeada nas densidades lobulares. Toda massa dominante ou distorção da arquitetura deve ser preocupante.
No Caso 5.12, uma área exibe padrão diferente da arquitetura. As linhas de tensão parecem tracio- nar até um foco central. Essa é uma clássica apa- rência do carcinoma lobular invasivo. Lembre-se de que 90% dos cânceres de mama são de origem ductal, e os outros 10% lobulares, como nesse caso. Esse tipo de carcinoma mostra padrão de infiltra- ção sutil muito mais frequente do que o carcinoma ductal (a afirmativa D é verdadeira).
Um dos problemas relacionados a essa doença é a difícil descrição da extensão tumoral pela ma- mografia. Há uma grande área de arquitetura assi- métrica nessa paciente, porém não está claro onde o tumor termina. Essa paciente tinha carcinoma que media 4 cm.
O exame clínico correlacionado muitas vezes revela anormalidades não detectadas sem a orien- tação de achados mamográficos (alternativa C é fal- sa). A biópsia de qualquer área suspeita é fortemen-
te recomendada. Os estudos mostraram que uma alta porcentagem de carcinomas não detectados na mamografia aparece como distorção da arquitetura ou densidade assimétrica. Essa paciente não apre- sentava área grande de espessamento no aspecto superior da mama, confirmando a natureza suspei- ta dos achados da mamografia.
Mamografias anteriores são definitivamente úteis na avaliação da distorção da arquitetura e den- sidade assimétrica. Se o achado não mudar com o tempo, nenhuma outra ação será necessária. Se o achado for novo ou estiver em crescimento, é mais fácil de reconhecer (alternativa B é verdadeira). A terapia hormonal pode, de fato, causar um efeito assimétrico (afirmativa E é verdadeira), mas não como distorção da arquitetura.
A biópsia cirúrgica pode resultar em tal distor- ção da arquitetura, porém é necessária a correlação precisa com a localização e o momento da cirurgia (afirmativa A é falsa).
Diferentemente da paciente anterior, a mulher do Caso 5.13 apresenta múltiplas áreas de densida- de assimétrica na mama. Existe uma grande porção na parte superior da mama esquerda, e uma menor na parte inferior da mama direita. Ambas as áreas revelam gordura entremeada nas densidades fibro- glandulares. Não há distorção da arquitetura. As margens das opacidades maiores são geralmente côncavas – um sinal de benignidade. Não há mas- sas dominantes ou circunscritas, e a doença cística, portanto, não seria parte do diagnóstico diferencial uma vez que cistos são massas arredondadas. Já ten- do aprendido com o caso anterior que carcinoma não detectado muitas vezes se apresenta como den- sidade assimétrica, o tumor precisa permanecer no diagnóstico diferencial, e a resposta E está incorreta.
Tanto trauma quanto alterações pós-operató- rias podem ocasionar densidade assimétrica mal definida. Com o trauma, pode ocorrer sangramen- to, contusão e deformidade, quando grave. Com a cirurgia, a assimetria resulta tanto da remoção de tecido normal, deixando menos densidade no lado operado, quanto do trauma cirúrgico (hematoma e distorção), o que causa aumento das densidades localizadas. Portanto, as opções B e C estão incor- retas. A causa mais provável da aparência da ma- mografia dessa mulher é tecido da mama normal, e a resposta A está incorreta. A multiplicidade e bilateralidade das áreas de assimetria, a ausência de sinais ou sintomas de câncer de mama e as caracte-
rísticas fibroglandulares das densidades respaldam o diagnóstico.