As reações do movimento de mulheres às políticas dos anos

As duas políticas de saúde da mulher dos anos 2000 foram recebidas pelo movimento de mulheres de forma diferenciada. Nesta seção analisaremos as reações das redes de saúde às duas políticas apresentadas. Nossa atenção estará particularmente voltada ao Rede Cegonha, na medida em que as reações a esse programa foram antagônicas.

A PNAISM é, em larga medida, entendida como uma atualização do PAISM: “a efetiva implementação do PAISM, hoje PNAISM (Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher) permanece como um desafio para as políticas públicas e para o movimento de mulheres” (RFS, 2008: 2). Para as ativistas da RFS e da ReHuNa, o PAISM inaugura a presença das feministas no Ministério da Saúde. O PNAISM, ao atualizá-lo manteria então a presença histórica destas feministas na política de saúde das mulheres. Daphne Rattner, da ReHuNa, destaca que a PNAISM

“preenche antigas lacunas ao introduzir as ações de atenção ao climatério, as queixas ginecológicas, a reprodução humana assistida, atenção ao abortamento inseguro e a segmentos da população feminina historicamente alijados das políticas públicas, nas suas especificidades e necessidades” (RATTNER, 2014: 104).

Para as organizações de mulheres negras, na voz de Fátima Oliveira, a PNAISM representa um momento em que "as forças políticas da atenção integral à saúde da mulher tiveram voz e vez" (2012), reiterando o caráter participativo da elaboração da PNAISM e a articulação dos grupos e movimentos de mulheres.

Em contraponto ao relativo consenso quanto à PNAISM, há bastante contovérsia em torno da Rede Cegonha. Para as ativistas da RFS, como a Rede Cegonha parece substituir a PNAISM, a troca das políticas de saúde das mulheres representou um retrocesso de 30 anos (NEGRÃO, 2011), uma perda dos temas abordados da integralidade da saúde das mulheres, já que o foco da política é a saúde no momento de gravidez, parto e puerpério. Entre as críticas sobre o reducionismo da política, representantes da RFS ressaltam que mesmo no que tange aos direitos reprodutivos, a Rede Cegonha não trata do aborto, ressaltando o conceito de mulher-mala (OLIVEIRA, 2011) e de desuminização da mulher grávida:

“A política anunciada é só para as mulheres que querem filho ou aquelas que, mesmo que sem nenhuma condição, vão ter filho contra a própria vontade. Logo, não é uma política que considerou que há mulheres que engravidam e não desejam levar adiante aquela gestação ou que engravidaram em circunstâncias adversas à sua vontade” (NEGRÃO, 2011).

Além da especificidade do tratamento da saúde da mulher, a Rede Cegonha é apontada como uma política em que a sociedade civil foi alijada da elaboração, perdendo-se o debate teórico-político que fomentou a criação da PNAISM (OLIVEIRA, 2011). Clair de Castilhos, da RFS, em 2011 demandava que a presidenta ouvisse as mulheres em contraponto aos marqueteiros, a quem ela atribui a concepção da política no momento de reação ao debate sobre o direito ao aborto durante a campanha eleitoral de 2010. Nesse sentido, Télia Negrão, da RFS, ressalta que:

“Em 22 de março – o lançamento foi no dia 28! –, a Rede Cegonha nos foi apresentada numa oficina de trabalho no Ministério da Saúde. Além das agências governamentais e agências de saúde das Nações Unidas, estiveram presentes uma integrante do Conselho Nacional de Saúde, uma do Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, representado pela Abrasco [Associação Brasileira de Saúde Coletiva], a Rede Feminista de Saúde e pessoas da Pastoral da Criança da CNBB [Conferência Nacional dos Bispos do Brasil]” (NEGRÃO, 2011).

Jurema Werneck, secretária executiva da AMNB, ressalta que a adoção do Rede Cegonha e da MP 557/2011 são "erros de percepção das razões pelas quais as mulheres grávidas morrem no Brasil", reiterando a importância de que o governo fale com as mulheres e com os movimentos sociais para entender o que precisa ser tratado no momento em que se fazem políticas de atenção à saúde. Sobre os erros de concepção do Rede Cegonha e a necessidade de participação da sociedade civil, Werneck ressalta:

"Então, a gente poderia ter agregado muito. Se os assessores da presidenta Dilma ainda não entenderam o que os próprios números do sistema de informação do SUS revelam, a gente poderia ter explicado melhor. Assim como a gente poderia ter explicado a questão da negligência, do despreparo dos profissionais, da incapacidade do SUS atender da forma como a lei manda, cumprindo assim os direitos das pessoas. Afinal, a gente vive isso todo dia e a nossa luta nesses anos todos tem sido para explicar isso melhor" (WERNECK, 2012).

Quanto à participação da CNBB, Negrão ressalta o seu estranhamento em relação à presença da instituição. Em entrevista, Fátima Oliveira (2011) afirma que “O Ministério da Saúde ao retomar o conceito de saúde materno-infantil adoça a boca do Vaticano!”. Simone Diniz (2014), da ReHuNa, também acredita que o nome da política “pretende sinalizar a lealdade com a igreja e o rompimento com movimento feminista”. Nesse sentido, vale lembrar a presença da CNBB durante a elaboração do PAISM e a necessidade de interlocução entre MS, movimento feminista e a cúpula da Igreja Católica. A presença recorrente da CNBB nos cenários de elaboração de políticas de saúde para as mulhres, remete ao debate de doble discurso, discutido por Bonnie Shepard (2000) no que diz respeito ao comportamento das mulheres latino-americanos em relação ao aborto. Assim, a presença da Igreja Católica (que tem aos poucos avançado para a presença também das igrejas neopentecostais) torna a criação de normas mais liberais em torno do aborto em países latino-americanos ao mesmo tempo em que as taxas de aborto são enormes. Shepard explica que as pessoas criticam abertamente o aborto no âmbito público, reiterando os valores religiosos, mas em sua vida privada recorrem ao aborto para evitar gestações indesejadas, como uma vida paralela dentro da vida regulada pela moral religiosa.

Além dessa concordância quanto ao papel da igreja católica na formulação da Rede Cegonha, as ativistas da RFS e da ReHuNa concordam quanto à necessidade da atenção às mulheres no momento da gravidez e a necessidade da redução da morbimortalidade materna, discutidas pela Rede Cegonha. No entanto, para as ativistas da RFS mesmo este debate representa uma perda na medida em que os temas levantados pela Rede Cegonha estão contemplados no Pacto de 2004 e que a Rede apresenta um caráter limitador ao pensar no papel da mulher apenas como mãe.

Para além desses pontos de convergência, a reação das ativistas da ReHuNa ao Rede Cegonha é diferente da das ativistas da RFS. As falas de Simone Diniz e Daphne Rattner demonstram esta diferença:

“A Rede Cegonha (...) traz um questionamento interessante ao modelo médico-centrado, por meio da proposta de criação de casas de parto, da incorporação da enfermeira obstetriz e da obstetriz. Enfim, são propostas potencialmente positivas” (DINIZ, 2014, grifos nossos). “A Rede Cegonha representa o avanço no sentido de proteção integral ao processo de gestação- parto-nascimento-puerpério e início da vida tanto em termos da gestão do cuidado, como da gestão do sistema, fazendo parte de uma política nacional ampliada de atenção integral à saúde das mulheres e das crianças. Como uma das principais inovações, saliente- se a diversificação de pontos de atenção, como Centros de Parto Normal; Casa de gestante de alto risco; alojamento para mães de bebês que ficaram internados; e outros” (RATTNER, 2014: 106-7, grifos nossos).

No sítio institucional da ReHuNa, a Rede Cegonha é entendida como uma estratégia de mudança do modelo de atenção ao parto e nascimento. A ReHuNa organizou um seminário em 2012, com a finalidade de fortalecer as ações da Rede Cegonha por meio do debate e incentivo da atuação dos CPNs.

A MP 557/2011 é tratada pela RFS e pela AMNB também como um "equívoco", mas com um nível superior de preocupação na medida em que ela é entendida como uma forma de controlar as mulheres e penalizar aquelas que realizarem abortos, por um lado. Por outro, a MP desenhada durante o primeiro ano do governo, assim como a Rede Cegonha, não trata da principal causa de mortalidade das mulheres que é a falta de acesso a cuidado de qualidade, que só poderia ser fornecido por profissionais mais investidos na garantia da saúde integral e do respeito às usuárias do SUS.

A política de saúde tem como um de seus princípios a participação da sociedade civil. Esta participação está garantida institucionalmente, por exemplo, nas Conferências Nacionais de Saúde, mas também no Conselho Nacional de Saúde, tripartite, composto por membros do governo, da sociedade civil e de representantes profissionais. A atuação das feministas para tentar reparar aquilo que entenderam como derrotas representadas pelo decreto que institui a Rede Cegonha e pela MP 557/2011 deu-se diretamente nas reuniões do CNS, em que a AMNB e a RFS possuíam assento e eram representadas por Jurema Werneck e por Santinha, respectivamente, no ano de 2012. Com base na atuação junto ao CNS e por meio também de conversas com a área técnica de saúde da mulher, algumas mudanças são alcançadas no sentido de reduzir os impactos negativos das políticas desenhadas durante o primeiro ano do governo Dilma. A declaração de Jurema Werneck indica a importância da atuação dos movimentos sociais e do CNS na correção das políticas adotadas: "No Conselho Nacional de Saúde e nos movimentos sociais, a gente está tentando, primeiro, por um freio de arrumação nesse negócio" (WERNECK, 2012, grifo nosso).

A pressão por parte do movimento feminista e do movimento de mulheres fez com que inicialmente a figura do nascituro fosse retirada do texto da MP, que passa a demandar o cadastro somente para gestantes e puérperas (DINIZ, 2012: 129). A pressão contínua fez que o governo não pressionasse para a sua votação pelo Congresso Federal e para que as medidas por ela descritas não fossem implementadas nas unidades de saúde. A MP perdeu validade por caducidade, o que foi comemorado como uma vitória do movimento de mulheres com ressalvas, já que o governo optou por esperá-la caducar, mas não a retirou do ordenamento jurídico pelos 120 dias em que podia ter efeitos.

A nomeação da Ministra Eleonora Menicucci para a Secretaria de Políticas para as Mulheres no início de 2012 é também percebida como uma sinalização do governo para tentar aplacar as críticas quanto à condução da política de saúde para as mulheres. A SPM e a Seppir são entendidas como "espaços de resistência" dentro do governo:

"Cabe ao 'batalhão da mata', as 'prendas do Rosário' – às ministras da Mulher, Eleonora Menicucci, e da Igualdade Racial, Luiza Bairros – sangrar nos cacos: exigindo uma concertação, não para monitorar políticas de saúde, mas para defini-las em pé de igualdade com o MS" (OLIVEIRA, 2012).

Apesar das duras críticas que recebeu, o Rede Cegonha não passou por mudanças amplas. As que ocorreram estavam limitadas à forma de sua condução pela área técnica de saúde da mulher e das normativas e orientações enviadas às unidades locais de saúde. Tais mudanças visavam a reduzir a ofensiva contrária ao Programa e torná-lo mais adequado às necessidades das mulheres e mais aceitável à percepção das redes de ativismo em torno da atenção à saúde das mulheres gestantes. O fato de o nome do programa não ter sido alterado, entretanto, permanece como um desafio e uma sinalização dos limites das interações entre os movimentos feministas e o Estado, representado pelo MS. É importante lembrar, entretanto, que parte do movimento de mulheres, como a ReHuNa, é favorável e apoia o formato que a Rede Cegonha assumiu, acrescentando tensão dentro dos movimentos de mulheres e, em certa medida, legitimando a adoção do curso tomado pelo MS.

Tendo em conta o avanço das políticas de saúde para as mulheres, dos direitos sexuais e reprodutivos, a Rede Cegonha parece retroagir ao não contemplar a ampla fotografia da saúde das mulheres. Inicialmente, na medida em que ressalta a gravidez, desconsiderando as mulheres que se colocam em extremos: as que desejam mas não podem engravidar e as que engravidam mas não desejam ser mães e queriam por direito realizar abortamentos seguros no SUS. Finalmente, o Programa tende a pausterizar as diferenças de atendimento decorrentes de cor/raça, orientação sexual, geração e condições econômicas entendendo a mortalidade feminina como um bloco que atinge igualmente todas as mulheres. Com essa pasteurização, o Rede Cegonha torna-se pouco capaz de produzir resultados mais rápidos em torno da redução da mortalidade materna pois, como vimos no início deste Capítulo 2, a principal razão de morte materna é o grupo racial a que pertence a mulher gestante.

As questões internacionais usadas como justificativa para o desenho inicial do Rede Cegonha são pouco problematizadas pelas redes de ativismo em torno da saúde das mulheres, sobretudo os grupos feministas e de feministas negras que se opõem ao Programa Rede Cegonha. Com essa

abertura, o governo federal usou a persistência da mortalidade materna e a busca de atingir os ODMs como justificativa para um Programa que volta seu foco unicamente para “o barrigão” e representa o retorno ao paradigma de saúde materno infantil. O uso do discurso internacional serve como pretexto para que os debates reais em torno da elaboração do Programa – a pressão das igrejas cristãs e o pacto eleitoral estabelecido em favor da vida - não sejam explicitadas seja no decreto, seja nas publicações que regulamentam a implementação da política.

Interessante fazer um paralelo entre as reações do movimento de mulheres nos dois momentos que analisamos até agora. Em relação ao PAISM, adota-se uma postura de atenção à implementação, um cuidado com a forma com que as políticas de saúde chegarão às usuárias, buscando garantir a implementação do texto tal como desenhado na política. Em relação ao Rede Cegonha, a frase de Werneck sobre a colocação de um “freio de arrumação” no programa é extremamente significativa tanto da capacidade quanto dos limites de atuação dos grupos organizados de mulheres. Assim, o decreto de um programa cujo nome representa o apagamento das mulheres da função reprodutiva e reedita o paradigma de saúde materno-infantil precisa ser modificado em seus parâmetros antes mesmo de passar a ser implementado. Nas entrevistas que conduzimos, ativistas e gestoras relatam que o programa Rede Cegonha que está sendo implementado ou que está vigente no momento da entrevista não é mais o mesmo Rede Cegonha que foi concebido e publicado pelo decreto 1.459/201. Em boa medida, pode-se afirmar que mudou tanto a política como a necessidade de que a política fosse aceita pelas redes de ativismo de mulheres.

CAPÍTULO 3 – VÍRUS ZIKA E DIREITOS REPRODUTIVOS: A EMERGÊNCIA TRANSNACIONAL, AS AÇÕES E AS POLÍTICAS LOCAIS

"É muito assustador, estou preocupada que minha filha tenha microcefalia (...) Meu bairro é pobre e cheio de mosquitos, de lixo e não tem água corrente. Cinco dos meus vizinhos têm Zika". - Elisângela Barros, 2016109 _{(tradução livre).}

As preocupações de Elisângela Barros não são forjadas do nada. Em 29 de abril de 2015, epidemiologistas brasileiros da Universidade Federal da Bahia anunciaram a presença e circulação do vírus Zika no Brasil110. Até então o arbovírus não era conhecido no país e tampouco a doença que ele causa. Por essa razão, durante 2014 e 2015, os médicos acreditavam que as pessoas contaminadas com o vírus Zika estavam, na verdade, apresentando um quadro alérgico, com manchas avermelhadas e prurido pelo corpo. A doença, transmitida também pelo Aedes Aegypti, rapidamente se disseminou pelo sertão nordestino e causou, em 2015 um aumento do número de bebês nascidos com microcefalia no país. A relação entre a contaminação de mulheres grávidas pelo vírus Zika e o nascimento de bebês com microcefalia só foi comprovada cientificamente entre setembro e novembro de 2015111.

O Informe Epidemiológico nº 52 do Ministério da Saúde112, divulgado no início de janeiro de 2017, com dados de dezembro de 2016, aponta 10.867 casos notificados de microcefalia no Brasil desde o início da epidemia em abril de 2015. Entre eles, 2.366 já estão confirmados e 3.183 casos ainda estão por confirmar113_{. Conforme mostram os mapas na Figura 1, o padrão de distribuição dos}

casos notificados de microcefalia mudou bastante entre o primeiro e o último Informe Epidemiológico: a epidemia passou de casos concentrados na região Nordeste do país para notificações de microcefalia disseminadas em todas as regiões.

109 _{Disponível em: http://www.reuters.com/article/health-zika-brazil-pregnant-women-idUSKCN0VA1D1 . Acesso em} 14/5/2016.

110 _{Os médicos que primeiro divulgaram para a imprensa a circulação do vírus Zika são Gúbio Soares Campos e Sílvia} Inês Sardi. Débora Diniz, em “Zika: do sertão nordestino à ameaça global” (2016), descreve a corrida pela descoberta da presença do vírus e o processo de disputa e cooperação entre médicos em diferentes partes do Nordeste e do Sul. 111 _{Apesar de que o acompanhamento das mulheres e dos bebês tenham sido feita por médicas no Nordeste brasileiro,} Débora Diniz demonstra em “Zika: do sertão nordestino à ameaça global” (2016), as dificuldades que Adriana Melo e Melania Amorim têm em serem reconhecidas como as médicas que prepararam as evidencias científicas para que a relação entre a infecção por Zika e a gravidez fosse determinada.

112 _{Disponível em: http://combateaedes.saude.gov.br/images/pdf/Informe-Epidemiologico-n57-SE-52_2016-} 09jan2017.pdf Acesso em 20/3/3017.

113 _{O Ministério da Saúde tem classificado os casos de microcefalia em notificados, em investigação e descartados. Os} casos notificados são todos aqueles que as unidades de saúde atendem e têm desconfiança de que se trate de caso de microcefalia. Os casos em investigação são os que estão sendo submetidos a exames diversos (de sorologia, de imagem, de medição do perímetro cefálico, entre outros exames para determinar a razão da contaminação e confirmar se os casos são originadas por uma infecção congênita do vírus Zika. Os casos confirmados são aqueles em que os exames apontam para microcefalia associada à contaminação pelo vírus da Zika.

Figura 1 – Compação da distribuição geográfica dos casos notificados de microcefalia no Brasil (2015-2016)

Casos notificados em Novembro de 2015 – Informe Epidemiológico 1/2015

Casos notificados em Dezembro de 2016 – Informe Epidemiológico 57/2017

Fonte: Ministério da Saúde, Informe Epidemiológico 1/2015: 1 e Informe Epidemiológico 57/2017: 2.

No entanto, como mostram a Tabela 1 e a Figura 2, o Nordeste ainda é a região onde os casos confirmados são muito mais comuns e mais disseminados (75,4% dos municípios da região têm casos confirmados de microcefalia). Na Tabela 2A, no Anexo, podemos observar que a Região Nordeste possui quase 65% do total dos casos notificados no país. Dos casos confirmados de microcefalia, 76,2% estão no Nordeste. Bahia e Pernambuco são os estados mais afetados, respectivamente com 18,3% e 17,2% do total de casos confirmados do país. Elisângela Barros vive em Recife, uma das cidades mais afetadas da região.

Tabela 1 – Total acumulado de casos de microcefalia (2015-2016)

Total acumulado de casos notificados de microcefalia e/ou alterações do SNC sugestivos de infecção congênita em fetos, abortamentos, natimortos ou recém-nascidos (2015 e 2016)

Brasil e Grandes Regiões

Semana epidemiológica 3/2016 Semana epidemiológica 52/2016

Total Municípios com casos notificados Municípios com casos confirmados1 Total Municípios com casos notificados Municípios com casos confirmados1 N % N % N % N % N % N % Brasil 4.180 100 830 100 270 100 10.867 100 1.837 100 751 100 Centro-Oeste 227 5,4 39 0,9 0 0 716 6,6 129 7 52 6.9 Nordeste 3.607 86,3 661 15,8 268 99,2 7.023 64,6 1.047 57 566 75,4 Norte 94 2,2 41 1 0 0 550 5,1 169 9,2 40 5,3 Sudeste 240 5,7 80 1,9 1 0,4 2.324 21,4 376 20,5 74 9,9 Sul 12 0,3 9 0,2 1 0,4 254 2,3 116 6,3 19 2,5

Figura 2 – Distribuição dos casos confirmados de microcefalia

Fonte: Informe Epidemiológico n. 57/2017 (2017: 2).

A Tabela 1 também aponta para o rápido crescimento dos casos notificados de microcefalia. Em 2016, houve um aumento de quase 160% no total de casos relatados: de 4.180 casos em janeiro para 10.867 casos em dezembro. Surpreendentemente, como é possível verificar na Tabela 2A, no Anexo, a maior parte dos casos é totalmente descartada, embora os fatores observados pelas autoridades de saúde determinem apenas ausência de microcefalia e não necessariamente todos os outros transtornos relacionados à síndrome congênita do Zika114. Em dezembro de 2016, 48,4% (5.269 casos) foram descartados após as equipes médicas considerarem calcificações cerebrais, alterações ventriculares, exames laboratoriais de imagem e sangue.

Em junho de 2016, uma nova descoberta sobre os casos descartados alarmou quem está acompanhando a epidemia no Brasil. À medida que as crianças crescem, embora não tenham mostrado nenhum sinal de microcefalia enquanto são recém-nascidas, começam a ter convulsões e dificuldades para ver, aprender, ouvir, falar, andar e brincar (FREITAS et al, 2016). O que médicos, cientistas, ativistas e mães têm aprendido é que ainda há muito trabalho a ser feito para conhecer a epidemia e seus efeitos sobre a vida de adultos e crianças. Assim, a ideia de descartar casos como