C ASO C LÍNICO NÚMERO 3 Identificação

O presente caso clínico refere-se a um cavalo, macho, castrado, de raça Hanoveriana, de 15 anos de idade.

História pregressa

A história clínica do animal refere a realização de uma intervenção cirúrgica por endoscopia devido a uma rutura longitudinal do tendão flexor digital profundo do membro anterior esquerdo. O animal começou a apresentar, no mesmo membro, inflamação das incisões cirúrgicas, efusão da articulação do boleto e região palmar da extremidade, dor e claudicação de 2 em 5 em piso duro. Durante este período não respondeu ao tratamento antibiótico e anti-inflamatório, e por isso, foi realizada uma ecografia na zona do boleto e bainha flexora do membro anterior esquerdo que revelou líquido anecoico na bainha digital flexora. Foi ainda submetido a uma endoscopia terapêutica com recolha de líquido inflamatório, das incisões cirúrgicas inflamadas, para cultivo e antibiograma. Os resultados indicaram uma infeção causada por uma enterobactéria. Com base no resultado do antibiograma, realizou tratamento antibiótico local por perfusões regionais alternadas com ceftiofur e amicacina, antibioterapia sistémica com gentamicina e penicilina, tratamento anti- inflamatório com fenilbutazona e lavagens da bainha com soro fisiológico. Durante o tratamento apresentou sempre penso compressivo no membro afetado. Após 6 dias o cavalo apresentou uma evolução clínica negativa com evidência ecográfica de espessamento da

bainha digital e presença de líquido anecoico na mesma. Foi efetuada uma cultura e antibiograma desse mesmo líquido que confirmou a presença de uma enterobactéria. Realizaram-se mais lavagens da bainha e foi alterada a antibioterapia sistémica para enrofloxacina. Não existindo uma resposta favorável ao tratamento o animal foi referenciado para o Hospital para realização de tratamento com ozono, 40 dias após a realização da primeira cirurgia

Exame físico

O animal foi apresentado no hospital com claudicação de grau 4 em 5 e alterações compatíveis com tenossinovite na bainha digital flexora do membro anterior esquerdo. A referida estrutura apresenta uma tumefação moderada, difusa, com aumento de temperatura no local, e ainda, palpação dolorosa. A palpação da região sugeria a existência de fibrose no interior do compartimento sinovial, compatível com a duração da lesão. O cavalo apresentava- se alerta e com os parâmetros vitais dentro da normalidade. O restante exame físico não revelou alterações dignas de registo.

Exames complementares e diagnóstico

Devido a toda a história clínica supracitada, e ao exame físico concordante com a mesma, iniciaram-se de imediato exames complementares para avaliar a extensão das lesões e a evolução da infeção sinovial. Em primeiro lugar, realizou-se um exame ecográfico à bainha digital flexora, onde se observou uma lesão hipoecoica no tendão flexor digital profundo na zona lateral ao nível do começo da manica flexoria, líquido intratecal e espessamento da bainha digital (figura 13).

Figura 13. Imagem ecográfica transversal, do aspeto palmar da bainha digital flexora, realizada com uma sonda linear de 7,5 MHz sem “standoff pad”, visualizando-se o tendão flexor digital superficial, o tendão flexor digital profundo e a bainha digital flexora. 1- Espessamento da bainha digital flexora; 2- Lesão focal hipoecoica no tendão digital flexor profundo; 3- Presença de líquido hipoecoico no interior da bainha digital flexora (imagem gentilmente cedida pelo Hospiral de Referência La Equina).

Posteriormente realizou-se uma sinoviocentese, em estação, da bainha digital flexora, com recolha de líquido sinovial para análise. A recolha foi feita para um tubo de EDTA para análise citológica, para um tubo sem aditivo para cultura bacteriana e diretamente para o refratómetro para contagem total de proteínas. Os resultantes foram sugestivos de sépsis sinovial. Macroscopicamente, o líquido apresentava-se amarelo, turvo, de consistência líquida e com a presença de detritos e fibrina. Microscopicamente, a contagem de células nucleadas totais estava aumentada (65,000 células/µl) e com predominância de neutrófilos (92,3%). As proteínas totais atingiam valores de 5.2 g/dl. Pelo facto de já existir uma cultura bacteriana positiva para uma enterobactéria, não se procedeu à realização deste procedimento diagnóstico.

Por fim, as análises sanguíneas efetuadas apenas revelaram uma hiperfibrinogenemia com valor de 610 mg/dl. Foi diagnosticada uma tendinite digital profunda e tenossinovite séptica na bainha flexora digital do membro anterior esquerdo. O prognóstico foi reservado.

Tratamento

Foi instaurado de imediato o tratamento com antibiótico sistémico, anti-inflamatório oral, e ozono intratecal. No tratamento com ozono, em gás, inicialmente utilizam-se concentrações de 60 µg/ml. As concentrações utilizadas foram diminuindo progressivamente consoante a evolução clínica do animal. Realizaram-se administrações de ozono durante 3 dias consecutivos e, posteriormente, em dias não consecutivos cujo intervalo entre administração foi muito variável e dependente do estado clínico do cavalo. Devido aos tratamentos com ozono foi realizado um penso de Robert-Jones no membro afetado durante todo o período de tratamento, com mudança do mesmo em cada sessão de ozonoterapia. A antibioterapia sistémica foi realizada com marbofloxacina IV (Marbocyl®) 2 mg/kg, uma administração diária durante 16 dias consecutivos, alterando posteriormente para a via IM, uma vez ao dia, até resolução completa da infeção. Para controlo da dor e diminuição da inflamação usou-se suxibuzona oral (Danilon® 1,5g Esteve) 7,5 mg/kg, inicialmente duas vezes por dia com posterior diminuição para uma toma diária. Durante a hospitalização o animal permaneceu em repouso em box e como tratamento de suporte foram realizados passeios à mão com 30 minutos de duração.

Evolução clínica

O acompanhamento ecográfico do caso clínico revelou claras melhorias com diminuição da lesão hipoecoica no tendão flexor digital profundo e do líquido no interior da bainha e espessamento da mesma. Foram realizadas ecografias aos 10, 20, 30, 50 e 67 dias pós entrada no hospital, sendo que as últimas duas ecografias são as que apresentam uma evolução mais marcada (Figura 14).

Ao fim de 10 semanas devido a uma remissão quase total dos sinais clínicos, uma melhoria ecográfica clara e uma redução da claudicação para nível 0,5 em 5 a passo, o animal recebeu alta hospitalar, com perspetivas favoráveis de retorno à capacidade atlética prévia.

Figura 14. Imagens ecográficas transversais, do aspeto palmar da bainha digital flexora, realizadas com uma sonda linear de 7,5 MHz, sem “standoff pad”, visualizando-se o tendão flexor digital profundo, o tendão flexor digital superficial e a bainha digital flexora. Clara evolução da lesão hipoecoica do tendão flexor digital profundo e do líquido e espessamento da bainha tendinosa. Esquerda- 50 dias após entrada no hospital; Direita- 67 dias após entrada no hospital (imagem gentilmente cedida pelo Hospiral de Referência La Equina).