C ASO CLÍNICO NÚMERO

Identificação

O presente caso é relativo a um animal, do sexo masculino, castrado, Puro Sangue Espanhol, e 15 anos de idade.

História pregressa

Após uma pancada violenta de outro cavalo no membro anterior direito, o animal apresentou, durante 4 semanas, uma claudicação sem apoio do respetivo membro. Devido à gravidade da situação os proprietários procuraram apoio médico veterinário sendo-lhes sugerida a eutanásia do animal. Não conformados com a decisão, procuraram uma segunda opinião que decidiu referenciar o animal para o Hospital de referência La Equina para realização de ozonoterapia. Desconhece-se a realização de qualquer tratamento efetuado pelo médico veterinário referente.

Exame físico

À consulta, o animal, apresenta-se com claudicação de 4 em 5, no membro anterior direito. Observou-se desde logo, na articulação do carpo do mesmo membro, uma tumefação severa com aumento da temperatura dos tecidos moles envolventes (figura15). A palpação e manipulação da articulação apresentou-se dolorosa e a flexão do carpo não ultrapassava os 10º, sugerindo um elevado grau de fibrose presente na articulação. O cavalo encontrava-se alerta e não existiam alterações nos seus parâmetros vitais. No restante exame físico não se observaram alterações dignas de registo, exceto várias pequenas feridas resultantes do envolvimento físico com o outro animal.

Figura 15. Tumefação grave na zona do carpo do membro anterior direito (imagem gentilmente cedida pelo Hospiral de Referência La Equina).

Exames complementares e diagnóstico

Com base no exame físico propuseram-se vários diagnósticos diferenciais, nomeadamente, artrite séptica da articulação do carpo, artrite não infeciosa da articulação do carpo, fratura de um osso carpiano e contusão. De todas as possibilidades, a artrite infeciosa/não infeciosa, assumia-se como a hipótese mais forte. Por conseguinte, foi realizado um exame radiográfico (figura 16) ao carpo do membro afetado que revelou presença de doença articular degenerativa da articulação radiocárpica, neoformação óssea no rádio e ossos carpianos, múltiplos enteseofitos e ainda, osteomielite na zona dorsodistal medial do rádio comunicante com a articulação. Assim sendo, descartou-se a hipótese de fratura de um osso carpiano, mas existiu a suspeita de ocorrência de sequestro ósseo com fistula cutânea que drenava na zona medial do membro, que apenas foi detetada no referido exame.

Posteriormente, procede-se à realização, em estação, de uma artrocentese do carpo para recolha de líquido sinovial. Para o efeito, foi escolhida uma abordagem dorsolateral com o carpo em flexão e o líquido foi recolhido para um tubo de EDTA para análise citológica, para um tubo sem aditivo para cultura bacteriana e diretamente para o refratómetro para contagem total de proteínas. De seguida, realizou-se a sua análise macroscópica e microscópica, onde Figura 16. Imagem de uma projeção radiográfica dorsopalmar da zona do carpo do membro anterior direito. Presença de diminuição do espaço articular da articulação radiocárpica, neoformação óssea no rádio distal e osso carpiano radial. Perda de densidade óssea na parte distal do rádio comunicante com a articulação radiocárpica (imagem gentilmente cedida pelo Hospiral de Referência La Equina).

os resultados obtidos foram compatíveis com artrite séptica. O líquido sinovial encontrava-se com coloração amarela, turvo, com consistência líquida e com elevado número de detritos, fibrina e coágulos sanguíneos. A contagem de células brancas totais contabilizava 55,000 células/µl, 90.1% dos quais eram neutrófilos, e 4,7 g/dl de proteínas totais. Não foi possível detetar nenhum microrganismo por cultura bacteriana.

As análises sanguíneas apenas indicavam um valor ligeiramente elevado de fibrinogénio (435 mg/dl).

Com base nos resultados obtidos no exame físico e restantes exames complementares, o cavalo foi diagnosticado com artrite séptica na articulação radiocárpica acompanhada de osteomielite no rádio distal do membro anterior direito. O prognóstico foi reservado dependendo da resposta ao tratamento e evolução da doença.

Tratamento

A realização de uma tenoscopia terapêutica foi automaticamente excluída devida ao elevado grau de fibrina e deterioração apresentado pela articulação afetada. Por conseguinte, optou-se pela realização de lavagens articulares com soro ozonizado (350 ml com concentração de 30 µg/ml) (figura 17), durante 6 dias consecutivos, assim como, administração local de 1 grama de amicacina. Para além disso, durante o referido período de tempo, foi realizada antibioterapia sistémica com trimetoprim-sulfametoxazol oral (sulfametoxazol800g/trimetropim200g®oristà) na dose de 30 mg/kg, duas vezes por dia. O tratamento anti-inflamatório foi feito com suxibuzona oral (Danilon® 1.5g Esteve) 7.5 mg/kg, duas vezes por dia. Após os primeiros 6 dias, o animal apresentou melhorias claras com diminuição da claudicação a passo. A suxibuzona oral (Danilon® 1.5g Esteve) foi mantida até ao dia de alta hospitalar, com diminuição da frequência para uma vez por dia. A antibioterapia sistémica manteve-se igual até ao final da hospitalização. As lavagens articulares, recorrendo a soro ozonizado e amicacina, passaram a ser realizadas em dias não consecutivos, num total de mais 4 tratamentos. De salientar que se efetuou um penso Robert-Jones, no membro afetado, posterior a cada tratamento intra-articular. O cavalo permaneceu em box em repouso, e foram realizados como tratamento adjuvante passeios à mão de 30 minutos de duração, nos últimos 7 dias de internamento.

Evolução clínica

Passados apenas 17 dias o animal teve alta hospitalar com claudicação de grau 1 em 5 a passo e 2 em 5 a trote. A flexão do carpo, apesar de uma melhoria significativa, apenas alcançava 30º. Um ano após a hospitalização foi efetuada uma revisão do animal que se apresentava com igual grau de claudicação a trote e sem claudicação aparente a passo. No exame radiográfico ao carpo do membro anterior direito, o sequestro ósseo e a fístula associada ao mesmo apresentavam sinais de completa resolução, assim como, a neoformação óssea no rádio distal e osso carpiano radial e a perda de densidade óssea na parte distal do rádio comunicante com a articulação radiocárpica. Por outro lado, existiu uma evolução desfavorável da doença articular degenerativa na articulação radiocárpica, com diminuição do espaço articular (figura 18). Infelizmente não conseguiu manter o nível de flexão do carpo, encontrando-se a mesma, reduzida para 15º. Foi recomendada fisioterapia para melhoria da flexão da articulação apesar de o animal não vir a ser capaz de regressar á sua capacidade atlética prévia.

Figura 17. Realização de lavagem articular com soro ozonizado (imagem gentilmente cedida pelo Hospiral de Referência La Equina).

5.

DISCUSSÃO

De entre os casos clínicos apresentados encontram-se 2 machos, ambos castrados, e duas fêmeas. No que concerne a raças, existem neste trabalho, 3 Puro Sangue Espanhol e 1 Hanoveriano. Na bibliografia existente, não existe qualquer correlação entre estas variáveis e a ocorrência de sinovites sépticas, assim como, na sua taxa de sobrevivência, retorno à atividade atlética ou tempo de hospitalização. Schneider et al., 1992, refere um tempo de hospitalização menor para poldros. Para o efeito, inclui todos os equinos com menos de 6 meses, e por isso, não se relaciona com o presente trabalho, pois a variação de idades é de 1 a 15 anos de idade (Schneider et al., 1992).

O desenvolvimento uma sinovite séptica, em cavalos adultos, pode ocorrer através de feridas penetrantes adjacentes ou comunicantes com o compartimento sinovial, e ainda, contaminação derivada de procedimentos cirúrgicos ou injeções intra-articulares. De entres estas possíveis etiologias, as feridas sobre compartimentos sinoviais apresentam-se como as mais comuns (Lugo, 2015, Lugo & Gaughan, 2006). De entre os animais estudados neste trabalho, o desenvolvimento da infeção sinovial deveu-se, em dois dos quatro casos, a uma ferida comunicante com o compartimento sinovial, em um caso ocorreu posteriormente a uma cirurgia endoscópica, e por fim, um dos casos apresenta causa desconhecida. Estas observações estão concordantes com a bibliografia supracitada, com as feridas a Figura 18. Exame radiográfico de revisão, 1 ano após hospitalização do animal. Presença de elevada diminuição do espaço articular revelando doença degenerativa articular severa.Diminuição significativa da neoformação óssea no rádio distal e osso carpiano radial. Recuperação da densidade óssea na parte distal do rádio comunicante com a articulação radiocárpica (imagem gentilmente cedida pelo Hospiral de Referência La Equina).

apresentarem maior prevalência, e as restantes etiologias a estarem dentro das causas mais comuns referidas na bibliografia.

Em equinos adultos, esta afeção ocorre principalmente nas articulações do boleto, do carpo, tarsocrural e femuropatelar. Menos frequentes são as tenossinovites, onde as estruturas mais comumente afetadas são as bainhas digitais, do carpo e do tarso (Tremaine, 2000). Por um lado, o presente trabalho contraria a bibliografia citada, na medida em que se apresentam 3 tenossinovites e apenas 2 artrites (o caso clínico número 1 apresenta ambas as afeções em simultâneo). Porém, apresenta-se em concordância com a informação supracitada acerca das estruturas afetadas com maior frequência. Mais precisamente, dois animais apresentavam tenossinovite séptica da bainha digital flexora e um da bainha do tendão extensor carpo radial (englobada no grupo de bainhas do carpo supracitado), e ainda, dois animais apresentavam artrite infeciosa do carpo.

É possível constatar, através dos exames físicos realizados que, tal como descreve Joyce, 2007, uma estrutura sinovial afetada apresenta tipicamente, efusão do compartimento acompanhada por tumefação e aumento de temperatura dos tecidos moles assim como, sensibilidade e dor à palpação e manipulação da zona afetada. Do mesmo modo, os parâmetros vitais encontram-se, de modo geral, sem alterações, tal como o seu estado mental (Joyce, 2007).

Devido ao aumento da pressão intrassinovial, hipersensibilidade da membrana sinovial e inflamação dos tecidos moles circundantes, causados pela infeção sinovial, os animais apresentam dor extrema e, por conseguinte, claudicação. O grau da claudicação demonstrada pelos animais pode variar de inexistente até supressão de apoio do membro em apenas 24 horas. Esta variação deve-se principalmente à existência ou não de trato de drenagem do compartimento sinovial, mas também a outros fatores, nomeadamente, a duração da lesão e a administração de analgésicos (Ludwig & van Harreveld, 2018). Os casos clínicos aqui apresentados ilustram na perfeição esta variação. Assim, o caso clínico número 1, apresenta claudicação ligeira devido à administração de fenilbutazona oral (EqZona®Carlier), e sobretudo, à existência de comunicação entre a ferida e as estruturas sinóvias afetadas, permitindo a drenagem de exsudado seroso inflamatório, e diminuindo desta forma a pressão intrassinovial e consequentemente, a dor. Do mesmo modo, o segundo caso exibe baixo grau de claudicação que pode dever-se a administração prévia de medicação para o controlo da dor. Por oposição, observou-se claudicação severa nos animais 3 e 4. Nestes casos, para além de não existir qualquer trato de drenagem da estrutura sinovial para o exterior, a infeção apresentava maior tempo de duração que os casos 1 e 2, sugerindo um maior estabelecimento da infeção.

As análises sanguíneas, realizadas em todos os casos clínicos, indicam uma elevada prevalência de hiperfibrinogenemia, estando esta alteração presente em todos os animais. Adicionalmente, o caso clínico número 2 apresentava também leucocitose e neutrofilia moderada. Todas as alterações atrás referidas encontram-se descritas por Tremaine, 2000.

O exame radiográfico permite visualizar a presença de sinais de envolvimento ósseo, assim como, de envolvimento osteocondral, nomeadamente, osteomielite, osteoartrite ou osteíte (Ludwig & van Harreveld, 2018). No presente trabalho, o animal número 4 apresentou, ao exame radiográfico, presença de doença articular degenerativa da articulação radiocárpica, neoformação óssea no rádio e ossos carpianos, múltiplos enteseofitos e ainda, osteomielite na zona dorsodistal medial do rádio comunicante com a articulação. Para além disto, a radiografia é útil na averiguação os tecidos moles envolventes, devendo o clínico procurar sinais como presença de ar e/ou tumefação dos mesmos, corpos estranhos, e ainda, aderências ou massas na bainha tendinosa (Vanderperren & Saunders, 2009). Nos exames radiográficos dos casos 1 e 2 foi possível detetar tumefação dos tecidos moles envolventes, assim como descartar complicações ósseas, cartilagíneas ou envolvendo a bainha tendinosa, ilustrando muito bem a utilidade da radiografia no diagnóstico de sinovites sépticas. Por outro lado, a radiografia com contraste figura-se como uma ferramenta de grande utilidade na determinação de comunicação de uma ferida com a estrutura sinovial afetada (Morton, 2005), tendo até já sido descritos casos de comunicação de origem traumática entre a bainha do tendão extensor carpo radial e a articulação antebraquiocarpiana (Walker et al. 2015). Por conseguinte, pela existência de dúvida pré-operatória de comunicação entre estas duas estruturas, e posterior não confirmação artroscópica, deveria ter sido utilizado este método no animal 1.

Contrariamente aos restantes animais, o caso clínico número 3 não realizou qualquer exame radiográfico, tendo efetuado apenas exame ecográfico. São vários os sinais ecográficos sugestivos de sinovite séptica, salientando-se a efusão e espessamento sinovial, e o aspeto celular do líquido sinovial. Estas alterações apresentam particular valor na diferenciação entre sinovite séptica e sinovite transiente (Beccati et al., 2015). Então, tanto no caso clínico número 3 como no número 1, foi possível observar ecograficamente, aumento do líquido intratecal e espessamento da membrana sinovial. No animal 1, foi também observada tumefação dos tecidos moles envolventes e material hiperecogénico no interior da bainha. Refira-se que, a efusão sinovial era menor no caso clínico número 1, quando comparado com o animal 3, devido ao extravasamento do líquido inflamatório pela ferida. Em ambos os casos (1 e 3) as ecografias realizadas às bainhas tendinosas permitiram também, avaliar possíveis danos nos tendões existentes na bainha, que segundo Vanderperren & Saunders, 2009, podem ser espessamentos, ruturas, lesões focais e aderências à bainha. Mais precisamente,

o animal número 1 apresentava duas lesões focais anecogénicas no tendão extensor carpo radial, que se encontrava espessado, e o animal 3 apenas uma lesão focal hipoecogénica, de maior dimensão que as observadas no animal 1, no tendão flexor digital profundo.

A análise do líquido sinovial é vista como a melhor ferramenta no diagnóstico de sinovites infeciosas. Apesar da grande variabilidade individual de valores, fornece informações valiosas sobre a severidade da inflamação, ajudando na distinção entre sinovites sépticas e não sépticas (Ludwig & van Harreveld, 2018; Steel, 2008). Por conseguinte, no presente trabalho todos os casos clínicos realizaram análises de líquido sinovial, mas contrariamente ao referido na bibliografia, não se observou uma elevada variância de valores. Na análise macroscópica do fluido, a totalidade dos casos clínicos apresentados neste trabalho exibiram, como relata Steel, 2008, aspeto túrbido ou floculento, devido ao aumento da celularidade provocado pela inflamação, viscosidade diminuída, resultante da clivagem de AH, e cor variável entre o amarelo pálido e o laranja avermelhado. Microscopicamente, o fluido de estruturas sépticas apresenta valores de contagem de células nucleadas total superiores a 30,000 células/µL e superior a 4 g/dL de proteínas totais (Ludwig & van Harreveld, 2018). De entre os casos estudados neste trabalho, a contagem de células nucleadas totais variou entre as 55,000 e as 65,000 células/µl, e as proteínas totais variaram das 4,2 g/dl até às 5,2 g/dl. Valores extremamente sugestivos de infeção sinovial, segundo a bibliografia estudada. Com o intuito de obter mais informação acerca da composição celular do líquido sinovial, realizaram-se citologias aos líquidos sinoviais recolhidos dos quatro animais. Segundo Steel, 2008, a citologia é uma das partes mais importantes da análise ao fluido sinovial, sendo possível analisar não só a celularidade total, o tipo celular e a morfologia das mesmas, como também o número de eritrócitos e a presença de microrganismos. Como já era sugerido pela coloração do líquido, na análise macroscópica, nenhuma das amostras exibiu eritrócitos na análise citológica. Por outro lado, observou-se, em todos os casos, neutrofilia marcada, com valores entre os 90.1% e os 93.8% de neutrófilos. O líquido sinovial normal apresenta predomínio de células mononucleadas, ao invés dos casos de sépsis onde existe neutrofilia marcada (90%) (Steel, 2008; Tulamo et al., 1989). Outra utilidade diagnóstica da citologia é a realização de colorações Gram para a identificação de microrganismos. Infelizmente, esta técnica possuiu baixa sensibilidade e, por conseguinte, apresenta baixas taxas de sucesso com apenas 25% de resultados positivos (Ludwig & van Harreveld, 2018; Steel, 2008). Devido a estes dados, não foi realizada procura de microrganismo nas citologias realizadas no decorrer dos casos clínicos apresentados neste trabalho.

De momento, o único exame cuja positividade estabelece o diagnóstico de sinovite séptica, é a cultura de microrganismos (Ludwig & van Harreveld, 2018). Portanto, visto que apenas o caso clínico número 3 obteve uma cultura positiva, os restantes animais apenas têm

diagnóstico presuntivo de artrite/tenossinovite infeciosa. Estes dados são concordantes com Taylor et al. 2010, que refere que o método de cultura tradicional apresenta resultados negativos em 22-74.1% dos casos. Uma solução para este problema é a realização previa de cultura em meio sanguíneo. Esta técnica aumenta, comprovadamente, a percentagem de resultados positivos (Tulamo et al., 1989), e deveria ter sido utilizada como método diagnóstico nos animais deste trabalho. Apesar deste revés, não devem ser menosprezados todos os restantes exames, que evidenciam uma probabilidade muito alta de ocorrência de sinovite séptica.

Como é possível constatar pelas terapias utilizadas nos presentes casos clínicos, o tratamento de sinovites sépticas compreende quatro fases fundamentais, como afirma (Ludwig & Harreveld, 2018), sendo elas: a eliminação da carga bacteriana e infeção; diminuição da inflamação, mediadores inflamatórios e radiais livres; controlo da dor; e por fim retorno das condições sinoviais fisiológicas que permite e promove a remodelação tecidular. De um modo geral as infeções sinoviais são provocadas mais frequentemente por espécies Gram-positivas, em especial Staphylococcus spp. e Streptococcus spp., e menos comumente pelas Gram-negativas, particularmente Escherichia coli e outras enterobactérias (Gilbertie et al., 2018; Robinson et al., 2016). Por conseguinte, no início do tratamento, devem ser utilizadas moléculas com um largo espetro de ação. Podem ser utilizadas de forma isolada, a doxitetraciclina, a oxitetraciclina e o trimetoprim-sulfametoxazol (Robinson et al., 2016), ou em combinações (um antibiótico glicosídeo com uma cefalosporina) (Orsini, 2017b). Para tratamento dos casos clínicos 1, 2 e 4, o hospital optou pelo trimetoprim-sulfametoxazol oral, em detrimento das outras opções anteriormente apresentadas. Esta escolha pode dever-se à experiência e utilização rotineira do mesmo por parte do hospital. Contrariamente, a opção para tratamento antibiótico sistémico do animal 3 recaiu sobre a marbofloxacina IV e IM. Este fármaco pertence ao grupo das quinolonas, devendo apenas ser utilizados em última instância, em casos de resistência adquirida e sempre com base em cultura e teste de suscetibilidade in vitro (Orsini, 2017b; Robinson et al., 2016). O caso 3 apresentava cultura positiva para enterobactérias com resistência a vários tratamentos antibióticos anteriores. Para além disto, a marbofloxacina apresenta elevada eficácia contra bactérias Gram- negativas, justificando desta forma a sua utilização neste caso em particular. Para concluir, a administração sistémica de antibióticos pode ser feita de forma IV, IM e oral. A via intravenosa, apresenta maior rapidez de atuação e penetração no compartimento sinovial, devendo por isso ser administrada na fase aguda da doença. Por outro lado, as vias intramuscular e oral apresentam a sua principal utilidade na fase final da resolução infeciosa devido à necessidade de presença prolongada das moléculas em circulação (Ludwig & van Harreveld, 2018; Lugo & Gaughan, 2006). O caso clínico número 3 encontra-se em concordância com a bibliografia,

utilizando inicialmente medicação IV e na fase de rescaldo da infeção, a via IM. Por outro lado, aos animais 1, 2 e 4 administrou-se medicação oral desde o início do tratamento, desconcordando por isso com a bibliografia supracitada. Apesar de o caso 4 apresentar já 28 dias desde o pressuposto início da infeção, com base nos resultados do exame físico e da análise do líquido sinovial, a infeção deveria ser tratada como estando na fase aguda.

As vias de administração sistémica devem ser acompanhadas de administrações locais (Lugo & Gaughan, 2006), como se encontra descrito nos casos 1 e 4 do presente trabalho. Os fármacos usados devem ser concentração-dependentes pelo facto de as técnicas locais conseguirem atingir concentrações no fluido sinovial até 10 a 100 vezes superiores quando comparadas com técnicas sistémicas. Os fármacos mais utilizados são a amicacina e gentamicina. A amicacina figura-se como mais segura pois a gentamicina parece produzir uma inflamação moderada e transiente na membrana sinovial (Lugo & Gaughan, 2006; Schneider et al., 1992b). De referir, que ambas as utilizações de antibioterapia intrassinovial descritas neste trabalho foram feitas com amicacina.

Como alternativa à antibioterapia local, foi utilizada Ozonoterapia intrassinovial nos casos 2, 3 e 4. Refira-se que no caso 4 utilizou-se Ozonoterapia como complemento da antibioterapia local. Fruto de um forte poder bactericida que tem sido cada vez mais estudado e documentado, a Ozonoterapia assume-se como uma alternativa viável no combate às infeções microbianas, num período temporal onde é de vital importância encontrar soluções eficazes e seguras, tendo em consideração o crescente aumento de resistências bacterianas e de reações adversas à utilização de fármacos antibióticos (Sharma & Hudson, 2008). A efetividade do ozono contra diversas bactérias Gram-positivas e Gram-negativas como Staphylococcus aureus, Candida albicans e Pasteurella aeruginosa, tem sido demonstrada por vários estudos como os de Al-saadi et al., 2016, Bialoszewskiet al., 2011, Borges et al., 2017 e Steinhart et al., 1999. No presente trabalho, relata-se a utilização intrassinovial de soro