S INAIS CLÍNICOS / E XAME FÍSICO

Sendo as sinovites sépticas uma doença de evolução extremamente rápida, os respetivos sinais devem ser encarados como uma emergência e o diagnóstico definitivo ser estabelecido o mais rápido possível, com o intuito de instaurar uma terapia adequada e agressiva o mais rapidamente possível, visto que melhorará o prognóstico. Inicialmente deve realizar-se uma boa história clínica do animal para tentar apurar a fonte e a duração da lesão. Seguidamente deve ser realizado um exame físico completo, sistemático e minucioso onde a efusão do compartimento sinovial, dor e calor à palpação e dor à manipulação e flexão articular são sinais clássicos que devem levantar desde logo suspeita (Joyce, 2007; Ludwig & van Harreveld, 2018). A claudicação pode variar de inexistente até muito acentuada, sem apoio do membro em apenas 24 horas. O grau de claudicação depende de vários fatores como a duração da lesão, administração de analgésicos e, principalmente, se o compartimento sinovial consegue ou não drenar o conteúdo resultante da inflamação. Em particular, se o compartimento sinovial se encontra aberto e a drenar o conteúdo, a claudicação será mínima ou inexistente, caso contrário ocorre aumento da pressão intrassinovial, hipersensibilidade da membrana sinovial e inflamação do tecido mole circundante que causará dor extrema ao animal com claudicação sem apoio do membro, nos piores casos (Ludwig & van Harreveld, 2018). A drenagem ocorre, normalmente, na abertura do compartimento para o exterior (ex. ferida) ou caso esta não exista, num espaço anatómico não confinado, como por exemplo entre as constrições causadas pelos ligamentos anular digital proximal e distal ou na bolsa proximal aos mesmos, nas bainhas digitais (Bertone, 1995). A claudicação tende a não se manifestar imediatamente (primeiras 6-8 horas) pois ainda não ocorreu o estabelecimento da infeção. Durante o exame físico deve-se observar se existe sangue ou exsudado na região do compartimento sinovial e a presença de celulite, hematoma ou edema na região. A palpação deve ser bilateral para se conseguir comparar se existe ou não efusão sinovial, que pode ser devida a edema dos tecidos peri-sinoviais afetados ou a acumulação de fluido nos espaços sinoviais. Por outro lado, se a sinovite for crónica a

palpação revela aumento de espessura, fibrose e diminuição da elasticidade (Bertone, 1995; Joyce, 2007; Ludwig & van Harreveld, 2018; Lugo, 2015; Tremaine, 2000). Em relação aos parâmetros vitais existe grande variância com a possível ocorrência de taquicardia e taquipneia devido ao grande nível de dor que pode estar associado. Do mesmo modo as análises sanguíneas não apresentam, na grande maioria dos casos, alterações dignas de registo, podendo apenas existir aumento do número de células brancas totais, neutrofilia moderada e hiperfibrinogenemia moderada. A leucocitose é mais comum em equinos jovens e deve proceder-se à quantificação plasmática de gamaglobulinas e cultura sanguínea sempre que estes apresentem sinais de septicemia (Joyce, 2007; Tremaine, 2000). Em feridas deve realizar-se palpação do interior da ferida que se inicia com tricotomia da região, evitando contaminação, e remoção dos exsudados e tecido morto. Em seguida realiza-se a assepsia da zona com solução antisséptica e lavagem agressiva com soro salino fisiológico sobre pressão para diminuir o número de bactérias e o risco de contaminação. Depois de colocar uma luva estéril efetua-se a avaliação digital, ou com sonda estéril maleável caso a dimensão da lesão assim o exija, da profundidade da ferida, exposição e condição dos tecidos sinoviais, presença de corpos estranhos e envolvimento ósseo. Para finalizar, e aumentar a fiabilidade da decisão, pode proceder-se, evitando zonas inflamadas, à inoculação de soro salino fisiológico no compartimento sinovial e averiguar se o mesmo extravasa pela lesão ou provoca distensão sinovial (Joyce, 2007; Ludwig & van Harreveld, 2018; Lugo, 2015).

1.6.2.R

Uma avaliação radiográfica completa, apesar de não confirmar o diagnóstico de espaço sinovial infetado, apresenta grande utilidade na avaliação dos tecidos envolventes, da existência de trajetos de drenagem ou do envolvimento de uma ferida com a estrutura sinovial, principalmente as radiografias com contraste. O exame radiográfico permite visualizar a presença de sinais de envolvimento ósseo e dano osteocondral como fraturas ósseas, osteomielite, osteoartrite ou osteíte (Bertone, 1995; Ludwig & van Harreveld, 2018). Em particular, nas sinovites sépticas, é mais importante averiguar os tecidos moles envolventes na procura de sinais como presença de ar e/ou tumefação dos mesmos, corpos estranhos, aderências ou massas na bainha tendinosa, ou ainda, avaliação do tamanho dos tendões e da ocorrência de desmites e ou constrições, especialmente dos ligamentos anulares. Os danos nos tecidos moles são visualizados preferencialmente com uma projeção latero-medial (Vanderperren & Saunders, 2009). A fim de aumentar e melhorar a informação adquirida é aconselhada a introdução de um meio de contraste no compartimento sinovial, pois permite aferir sobre a integridade da membrana e cápsula sinovial (figura 5) (Bryant et al., 2019).

Segundo Bryant et al. a radiografia por contraste positivo figura-se como um meio de diagnóstico com baixa sensibilidade (59,1%), e por isso sujeita a um elevado número de falsos negativos inviabilizando o seu uso isolado, mas com maior especificidade que a torna indicada para confirmar a positividade do diagnóstico e evitar cirurgias desnecessárias realizadas no tratamento de sinovites não sépticas (Bryant et al., 2019).

1.6.3.E

A ecografia é uma técnica imagiológica de grande valor na averiguação do estado de articulações, bainhas tendinosas e bursas articulares (Ludwig & van Harreveld, 2018). De um modo geral, são avaliados o envolvimento dos tecidos moles circundantes, o grau de inflamação/efusão sinovial, a existência de corpos estranhos, a comunicação de feridas com compartimentos sinoviais e a qualidade do líquido sinovial. Os sinais ecográficos principais indicativos de sinovite séptica são a efusão sinovial marcada com presença de partículas hiperecoicas em suspensão (figura 6C), espessamento da membrana sinovial (figura 6A e B) com aspeto edematoso marcado a moderado, presença de fibrina intrassinovial, fluido sinovial Figura 5. Avaliação da comunicação entre ferida e compartimento sinovial recorrendo a radiografia de contraste positivo. A- Infusão de meio de contraste em ferida caudal à tíbia e proximal ao tarso de equino; B- Infusão de meio de contraste diretamente na estrutura sinovial (adaptado de Ludwig & van Harreveld, 2018).

espessado com aspeto celular hipoecogenico/ecogenico (figura 6A), áreas hiperecoicas focais e espessamento da cápsula articular. As partículas hiperecoicas referidas podem, por exemplo, ser relativas a ar vindo do exterior pela comunicação com uma ferida ou produzido por bactérias, e ainda, detritos cartilagíneos. Relativamente à fibrina depositada esta está diretamente relacionada com o grau de contaminação e inflamação do sinovio. De todos os sinais supracitados, a efusão e espessamento sinovial, e o aspeto celular do líquido sinovial apresentam, em particular, grande valor diagnóstico na diferenciação entre sinovite séptica e sinovite transiente. Do mesmo modo, a existência de uma ferida comunicante ou de um trato de drenagem do compartimento sinovial afetado poderá influenciar o grau de efusão, pois o líquido sinovial pode estar a extravasar do respetivo espaço intrassinovial (Beccati et al., 2015). No caso particular das bainhas tendinosas a ecografia permite também avaliar possíveis danos nos tendões existentes (figura 6C) como espessamentos, ruturas, lesões focais e aderências à bainha. O espessamento do tecido subcutâneo e a presença de massas sinoviais e detritos sinoviais ecogénicos são também achados comuns em ecografia de bainhas tendinosas (Vanderperren & Saunders, 2009).

Figura 6. A- Imagem ecográfica transversal sem utilização de "standoff pad" do aspeto palmar do metatarso distal de cavalo com sinovite séptica da bainha do tendão flexor digital. Presença de espessamento moderado da membrana sinovial (asterisco) e efusão marcada com fluido sinovial anecogenico; B- Imagem ecográfica transversal com utilização de "standoff pad" do aspeto palmar do metatarso distal de cavalo com sinovite séptica da bainha do tendão flexor digital. Espessamento sinovial marcado (asterisco) e lesão hipoecogenica plantar no tendão flexor digital profundo; C- Imagem ecográfica longitudinal do aspeto dorso-medial da articulação tarsocrural com artrite séptica. Presença de acentuado grau de efusão sinovial com líquido sinovial ecogenico e partículas hiperecogenicas (setas); 1- Peroneus tertius; 2- Musculo extensor digital longo; 3- Tendão flexor digital superficial; 4- Tendão flexor digital profundo (adaptado de Beccati et al., 2015).