T RATAMENTO ADJUVANTE E DE SUPORTE

A sinovite séptica é uma condição com um grau de dor elevado. Em consequência o controlo da dor é tão importante como a resolução da infeção. Para além de manter o conforto do animal, a analgesia, promove o apoio do membro e a locomoção e movimento articular. Deste modo, ocorre o aumento da nutrição da cartilagem articular, a redução do risco de laminite no membro contralateral, e a diminuição da formação de adesões fibrosas peri- articulares, assim como, entre os tendões e as respetivas bainhas tendinosas. A terapia antibiótica e cirúrgica aumenta o conforto do animal mas, isolada, é insuficiente no controlo da dor. Por conseguinte vários fármacos analgésicos foram estudados ao longo dos anos como os anti-inflamatórios não esteroides (AINES), anestésicos locais, opióides,

corticosteroides, glicosaminoglicanos polissulfatados (PSGAG), o ácido hialurónico (AH) e a medicação anti-inflamatória tópica (Baxter, 2008; Ludwig & van Harreveld, 2018; Morton, 2005).

Em primeiro lugar, de todas as possibilidades terapêuticas, os AINES figuram-se como os fármacos mais usados para o controlo da dor e inflamação em infeções sinoviais em cavalos. As moléculas deste grupo que se utilizam com maior frequência são a flunixina meglumina e a fenilbutazona, sendo esta última a que melhores resultados promove. Todas as moléculas anteriormente citadas têm como mecanismo de ação a inibição não seletiva da cicloxigenase (COX), estando, por esta razão, associados a efeitos adversos como toxicidade renal e problemas gastrointestinais. No entanto, os seus benefícios analgésicos e anti- inflamatórios parecem superar o risco das referidas complicações (Baxter, 2008; Ludwig & van Harreveld, 2018; Morton, 2005). Para contrariar os efeitos nefastos produzidos pelos AINES COX não seletivos, foram desenvolvidas moléculas AINES cicloxigenase-2 (COX-2) seletivos como o etodolac e o firocoxib. Numa comparação entre o etodolac e a fenilbutazona ambos revelaram a mesma capacidade analgésica e anti-inflamatória com similar diminuição de prostaglandina E2 e de células brancas totais no fluído sinovial de cavalos com sinovite

séptica. Do mesmo modo, o etodolac, quando em contacto com a parede do cólon, não revela efeitos tóxicos contrariamente à flunixina meglumina que diminui a sua barreira protetora. Estas duas características fazem dos AINES seletivos para a COX-2 moléculas promissoras, apesar de serem necessários mais estudos sobre o efeito destas noutros órgãos e tecidos (Morton et al., 2005).

Seguidamente, a analgesia epidural pode ser usada para combater dor severa nos membros posteriores. Podem ser usados fármacos opioides (ex: morfina), agonistas α-2 adrenérgicos (ex: detomidina, anestésicos locais (ex: lidocaína), e ainda, combinações entre eles, como por exemplo, fármacos opioides e agonistas α-2 adrenérgicos. Para além da administração epidural, encontra-se descrita a utilização de butorfanol ou lidocaína em infusão IV contínua, fentanil transdérmico, ou ainda, diclofenac tópico (Morton, 2005). A terapia por via epidural tem sido largamente utilizada, em especial no controlo de dor pós-operatória diminuindo a claudicação em animais após a realização de artroscopia. No entanto, apesar de as combinações de opioides com outros fármacos aumentarem o tempo e profundidade da analgesia, esta continua a variar em função do individuo e a revelar-se ineficaz contra a dor intensa. Adicionalmente, a utilização de anestésicos locais por via epidural está associada a hipotensão, bloqueio simpático e, particularmente em equinos, paralisia do nervo motor (Goodrich et al., 2002).

A utilização de medicação intra-articular para o controlo da dor tem sido controversa. Por um lado, a utilização de corticosteroides e de PSGAG está contraindicada, até 2-3

semanas após o término dos sinais clínicos, devido ao aumento do risco de desenvolvimento de infeções secundárias. Por outro lado, o AH parece ser destruído pelo ambiente inflamatório intrassinovial antes de promover efeitos benéficos (Baxter, 2008). Contudo, a administração intra-articular de AH após lavagem articular demonstrou benefícios, quando comparada com a lavagem isolada, como diminuição da claudicação, da concentração de proteínas e células brancas totais no fluido sinovial, do infiltrado celular na membrana sinovial e da formação de tecido de granulação (Morton, 2005). Do mesmo modo, o AH apresentou resultados similares quando administrado sem lavagem articular prévia, apesar de, surpreendentemente, não provocar melhorias no teste de precipitação da mucina. O seu efeito na proliferação de sinoviócitos e lubrificação sinovial contribui para a manutenção da integridade da membrana sinovial, que detém especial importância por ser o primeiro local de infeção em sinovites sépticas. Em suma, o AH apresenta resultados positivos na redução da inflamação, resultante do processo infecioso instalado, evidenciados pela diminuição da claudicação, tumefação dos tecidos moles articulares, efusão articular, concentração de proteínas e células brancas totais no líquido sinovial, e ainda, melhorias histológicas ao nível da membrana sinovial (Brusie et al., 1992). A utilização de medicação adjuvante intra-articular não está aconselhada até 2 semanas após o cessamento da infeção, podendo desde o início utilizar-se o AH IV, o PSGAG IM, e ainda, o AH intratecal, especialmente utilizado em bainhas tendinosas e bursas de modo a evitar a formação de adesões fibrosas (Baxter, 2008).

Por fim, o animal deve usufruir de um tempo de descanso em box com o intuito de prevenir a deiscência e aumentar a eficácia da regeneração da ferida e diminuir o dano em cartilagens menos resilientes. A duração deste período depende da localização da ferida, estrutura sinovial envolvida, método de cicatrização da ferida (1ª ou 2ª intenção) e ainda da severidade da infeção. A utilização de gesso, talas ou apenas bandagem é necessária para a diminuição da tumefação tecidular, dor, edema e mobilização da ferida. Em seguida, deve realizar-se um período de fisioterapia com mobilização passiva e passeio à mão com vista a melhorar a flexibilidade da articulação e a saúde da cartilagem, assim como, diminuir a fibrose peri-articular e as adesões fibrosas em bainhas e bursas. A mobilização só deve ser iniciada após a retirada dos pontos de sutura, caso exista, e/ou a resolução completa da infeção. Cada animal deve ser avaliado com precaução pois a regeneração completa da ferida deve ser privilegiada em relação à possibilidade de ocorrência de adesões (Baxter, 2008).