C ASO C LÍNICO NÚMERO

Identificação

O primeiro caso clínico apresentado neste trabalho refere-se a um animal de 3 anos de idade, Puro Sangue Espanhol do sexo feminino.

História pregressa

O tutor referiu que o animal saltou uma cerca tendo feito uma ferida no membro anterior esquerdo, 4 dias antes da chegada ao hospital. Desde então tem sido administrada fenilbutazona oral (EqZona®Carlier), 2.2 mg/Kg, duas vezes por dia.

Exame físico

Ao exame físico foi possível observar uma ferida transversal de 2x1 cm no aspeto proximal e dorsal do carpo do membro anterior esquerdo, com presença de exsudado seroso. Na mesma zona o animal apresentava tumefação difusa, aumento da temperatura e dor à palpação dos tecidos moles que se prolongava pelo aspeto cranial e dorsal do rádio e carpo (figura 9). O animal apresentava claudicação de 2 em 5 e a flexão do carpo estava diminuída. Por fim, em termos de estado mental estava alerta e os parâmetros vitais estavam normais. O restante exame físico não apresentou alterações dignas de registo.

Exames complementares e Diagnóstico

Com base no exame físico foram propostos vários diagnósticos diferenciais, nomeadamente, tenossinovite inflamatória ou séptica das bainhas do tendão extensor carpo radial e/ou do tendão extensor digital comum, artrite inflamatória ou séptica das articulações antebraquiocarpiana e/ou média do carpo, contusão com ferida, celulite, corpo estranho, fratura/fissura na porção distal do rádio, carpo ou metacarpo proximal, e ainda, laceração, rutura ou avulsão do tendão extensor carpo radial. Apesar do baixo grau de claudicação a passo, o diagnóstico considerado mais provável foi a infeção de uma ou mais estruturas sinoviais. A presunção atrás referida teve como base a presença e localização da ferida, o inchaço quente e doloroso dos tecidos moles e a drenagem do exsudado seroso. Devido à localização da ferida, as estruturas sinoviais mais provavelmente afetadas foram a bainha do tendão extensor carpo radial e a articulação antebraquiocarpiana.

Foi efetuada palpação estéril e sondagem da ferida que sugeriu comunicação com a bainha do tendão extensor carpo radial. A técnica utilizada consistiu em tricotomia do aspeto dorsal do carpo, e posterior preparação asséptica da ferida e da zona envolvente. Para além disso, foi também efetuada a distensão da articulação média do carpo com solução salina fisiológico, para atestar a sua comunicação ou não, com a ferida. O extravasamento da solução salina pela ferida sugeriu uma possível comunicação.

A ecografia da zona afetada confirmou o edema subcutâneo dos tecidos moles e a comunicação da ferida anteriormente referida. Adicionalmente, o tendão extensor carpo radial Figura 9. Fotografia lateral do aspeto dorsoproximal do carpo esquerdo onde se observa a ferida transversal e a tumefação difusa dos tecidos moles adjacentes (imagem gentilmente cedida pelo Hospital de Referência La Equina).

encontrava-se ligeiramente aumentado e apresentava duas lesões focais, anecogénicas nos aspetos lateral e médio (figura 10). Aproximadamente 60% da área transversal do tendão estava afetada. Para além disso, as lesões estendiam-se do rádio distal ao nível da articulação média do carpo. De salientar, ainda, a presença de material hiperecogénico na bainha do tendão supracitado, assim como, ligeiro derrame sinovial (provavelmente devido à comunicação e drenagem através da ferida).

Posteriormente, foi realizado um exame radiográfico, detalhado na figura 11, que não revelou qualquer envolvimento ósseo ou cartilagíneo digno de registo. Para a análise do líquido sinovial, este, foi colhido para um tubo de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) para análise citológica, para um tubo sem aditivo para cultura bacteriana e diretamente para o refratómetro para contagem total de proteínas. Para efeitos de recolha efetuou-se uma sinoviocentese, em estação, da bainha do tendão extensor carpo radial. A agulha (20 gauge e 25 cm) foi colocada no aspeto axial e dorsal do carpo, 3 cm distalmente à ferida. Do mesmo modo, realizou-se uma artrocentese das articulações antebraquiocarpiana e média do carpo, por uma abordagem dorsolateral, entre os tendões extensores carpo radial e digital comum, com o carpo em flexão. Os resultados da análise do fluido sinovial apenas foram compatíveis com sinovite séptica na amostra recolhida da bainha tendinosa. Para a referida estrutura o líquido apresentou-se, macroscopicamente, amarelo, turvo e aquoso, e microscopicamente, apresentou uma contagem total de células nucleadas de 62,000 células/µl, com 90.6% de neutrófilos não degenerativos e proteínas totais a 5 g/dL. Ambas amostras de líquido sinovial apresentaram-se negativas à cultura bacteriana. Visto que não existiam indícios de infeção articular, contrariamente ao que sugeria a possível comunicação com a ferida, conclui-se que Figura 10. Imagem ecográfica transversal da face dorsal do aspeto distal do rádio esquerdo. A imagem foi obtida com uma sonda linear de 7,5 MHz sem almofada de separação. Podem ser vistas duas regiões anecogénicas (setas) nos aspetos médio e lateral do tendão. A comunicação (>) entre a bainha do tendão extensor carpo radial e a ferida (W) também pode ser apreciada, assim como a presença de material ecogénico dentro da bainha tendinosa (*). Legenda: R – radio (imagem gentilmente cedida pelo Hospital de Referência La Equina).

é provável que a ferida tenha ocorrido com o carpo em flexão, e nesse caso, se tenha deslocado mais distalmente, permitindo assim uma comunicação da articulação com a ferida através da bainha tendinosa.

Por fim, a análise sanguínea não apresentava alterações dignas de registo, para além de um aumento moderado dos níveis de fibrinogénio 600mg/dL.

Tratamento

A opção terapêutica para este caso clínico recaiu sobre uma lavagem endoscópica da bainha, pelo facto de proporcionar uma melhor visualização e acesso às superfícies sinóviais, assim como, um melhor desbridamento do material necrótico, infetado e/ou desvitalizado. A cirurgia foi realizada com o animal em decúbito dorsal e o protocolo anestésico utilizado consistiu em: pré medicação IV com benzilpenicilina de sódio (Penilevel® LaboratoriosERN) 22 000 UI/kg, gentamicina (Gentasol® Labiana) 6.6 mg/kg e fenilbutazona Figura 11. Estudo radiográfico do carpo esquerdo. Legenda: A - Vista lateromedial; B - Vista dorsopalmar; C - Vista oblíqua dorsalateral-palmaromedial a 45º; D - vista oblíqua dorsomedial- palmarolateral a 45º; E - vista lateromedial com o carpo em flexão; * - Ferida (imagem gentilmente cedida pelo Hospital de Referência La Equina).

(EqZonaInyectable®Calier) 4.4 mg/kg; sedação romifidina IV 0.04 mg/kg e butorfanol 0.02 mg/kg; indução anestésica com cetamina (Ketamidor®Richterpharma) 2.2 mg/Kg e diazepam (Diazepam®FarmaciaOristà) 0.1mg/Kg; e manutenção com isoflurano (Isoflurin®Fatro) em oxigénio e infusão contínua de cetamina 1.5 mg/Kg/h e lidocaína (Lidocaína®FarmaciaOristà) 0.05 mg/kg/min. A exploração das articulações foi realizada com recurso a dois portais, um dorsolateral e um dorsomedial. Para além de sinovite ligeira na articulação média do carpo, e da confirmação da inexistência de comunicação desta com a ferida, não se observaram mais alterações dignas de registo. Por outro lado, o acesso cirúrgico à bainha tendinosa foi feito através da ferida. Neste caso, foi possível observar congestão da membrana sinovial e uma rutura longitudinal de 4 cm no aspeto dorsal do tendão extensor carpo radial. Os coágulos sanguíneos e fibrina foram removidos e o tendão e a membrana sinovial foram desbridados. Todos os compartimentos sinoviais foram sujeitos a uma lavagem a alta pressão com fluidos isotónicos estéreis para remover detritos. Para minimizar o risco de contaminação e promover a cicatrização de primeira intenção a ferida foi desbridada e suturada com pontos simples isolados de fio monofilamentar reabsorvível. Foi administrada amicacina (500 mg) intra- articular/intratecal e as incisões cirúrgicas foram suturadas com pontos simples isolados de fio monofilamentar reabsorvível. Foi colocado um penso de Robert-Jones para proteção da área intervencionada.

Posteriormente, durante o período pós-operatório, a égua permaneceu em repouso em box durante 14 dias e iniciou terapia com trimetoprim-sulfametoxazol oral (Sulfametoxazol800g/Trimetoprim200g®Oristà) 30 mg/kg, duas vezes por dia, durante 14 dias, e fenilbutazona oral 2.2 mg/kg, duas vezes por dia durante 3 dias, com posterior diminuição para uma toma diária nos 7 dias seguintes.

Evolução clínica

Para aferir sobre o sucesso da terapia escolhido e a evolução clínica do animal, realizou-se nova análise ao líquido sinovial da bainha do tendão extensor carpo radial, dois dias após a cirurgia. Os resultados foram indicativos de melhorias significativas com a contagem de células nucleadas totais a diminuir para 180 células/µl e as proteínas totais para 2.5 g/dl. Efetuou-se nova administração intratecal de amicacina (500 mg). Os pensos eram trocados a cada 2-3 dias e as suturas foram removidas 14 dias após a cirurgias, momento em que teve alta hospitalar com um bom prognóstico de retorno à atividade atlética anterior.

As instruções em casa incluíam: trimetoprim-sulfametoxazol oral (Sulfametoxazol800g / Trimetoprim200g®Oristà) por mais 1 semana, de modo a que a administração de antibióticos perfizesse 2 semanas após a resolução dos sinais clínicos;

descanso em box/paddock pequeno, durante mais 4 semanas, com passeio à mão; exercícios de flexão e extensão passiva do carpo durante as últimas duas semanas.

Um mês após o final da hospitalização, o médico veterinário referente indicou que o animal não apresentava qualquer claudicação e que a flexão do carpo não se apresentava dolorosa ou limitada. Infelizmente não foi realizada ecografia de controlo. Por fim, recomendou-se o retorno progressivo ao trabalho onde se observou que a égua retornou ao nível anterior de exercício, sem claudicação e com toda a amplitude de movimento do carpo.

4.2.C

C

2

Identificação

O presente caso clínico refere-se a um animal do sexo feminino, Puro Sangue Espanhol e de apenas 1 ano de idade.

História pregressa

O animal foi referenciado por outro Médico Veterinário com um diagnóstico presuntivo de tenossinovite da bainha digital flexora do membro anterior direito, com 5 dias de duração. Infelizmente, são desconhecidos mais pormenores da sua história clínica.

Exame físico

Ao exame físico, o animal apresentava-se com claudicação de 2 em 5 do membro anterior direito. No referido membro, a bainha digital flexora, no aspeto distal, proximalmente ao boleto, apresentava uma distensão difusa e moderada com aumento da temperatura no local e sensibilidade à palpação. A égua encontrava-se alerta e os parâmetros vitais dentro dos parâmetros normais. O restante exame não revelou qualquer alteração digna de registo.

Exames complementares e Diagnóstico

Visto que o animal veio referido para o hospital com um diagnóstico presuntivo, posteriormente corroborado pelo exame físico realizado no hospital, procedeu-se de imediato à confirmação deste mesmo diagnóstico por vários exames complementares. Em primeiro lugar, realizou-se um exame radiográfico, detalhado na figura 12, da zona afetada onde é importante salientar a existência de espessamento dos tecidos moles na zona palmar da quartela compatível com inflamação da bainha digital flexora. A inexistência de envolvimento ósseo e articular melhorou o prognóstico (figura 12).

Adicionalmente, foi realizada uma sinoviocentese, em estação, da bainha digital flexora e recolhido líquido sinovial para um tubo de EDTA para análise citológica, para um tubo sem aditivo para cultura bacteriana e diretamente para o refratómetro para contagem total de proteínas e realizada a sua análise. Os resultados foram extremamente sugestivos de tenossinovite séptica. Macroscopicamente o líquido sinovial apresentava coloração amarelada, turbidez aumentada e viscosidade diminuída. Do mesmo modo, a nível microscópico, a contagem de células nucleadas totais contabilizou 58,910 células/µl, com 93.8% de neutrófilos não degenerativos, e as proteínas totais a atingirem os 4.2 g/dL. Foi também realizada uma cultura bacteriológica do referido fluído, cujo resultado foi negativo. Por fim, uma análise sanguínea revelou a existência de uma leucocitose moderada (17,840 células/µl) com neutrofilia moderada (13,120 células/µl), e ainda, o fibrinogénio encontrava-se no valor máximo dentro do intervalo normal de valores (400 mg/dL). Com base nos dados Figura 12. Estudo radiográfico do boleto direito, incluindo as articulações interfalangeanas, falanges, osso 3º metacarpo e ossos sesamoides proximais. Não se observam alterações dignas de registo ao nível articular e ósseo. Ligeiro espessamento dos tecidos moles na zona palmar da quartela e boleto. A- projeção dorsopalmar; B- Projeção oblíqua dorsolateral-palmaromedial; C- Projeção oblíqua dorsomedial-palmarolateral; D- Projeção lateromedial (imagem gentilmente cedida pelo Hospiral de Referência La Equina).

recolhidos confirma-se o diagnóstico presuntivo de tenossinovite da bainha digital flexora do membro anterior direito.

Tratamento

A opção terapêutica do presente caso clínico passou por uma endoscopia na bainha digital flexora para desbridamento do material inflamatório, detritos e bactérias. A cirurgia foi realizada com o animal em decúbito lateral. A pré-medicação foi realizada por administração IV de benzilpenicilina de sódio (Penilevel® LaboratoriosERN) 22 000 UI/kg, gentamicina (Gentasol® Labiana) 6.6 mg/kg e fenilbutazona (EqZonaInyectable®Calier) 4.4 mg/kg. Posteriormente, o animal foi sedado com romifidina IV 0.04 mg/kg e butorfanol 0.02 mg/kg e induzido com cetamina (Ketamidor®Richterpharma) 2.2 mg/Kg e diazepam (Diazepam®FarmaciaOristà) 0.1mg/Kg. A manutenção da anestesia foi conseguida com isoflurano (Isoflurin®Fatro) em oxigénio e infusão contínua de cetamina 1.5 mg/Kg/h e lidocaína (Lidocaína®FarmaciaOristà). Os acessos lateral e medial à bainha foram realizados lateral e medialmente ao tendão flexor digital superficial, respetivamente. Observou-se inflamação da membrana sinovial, e presença de detritos, coágulos sanguíneos e fibrina em baixa quantidade, no interior da bainha. Não se observou lesão de nenhum dos tendões flexores. O desbridamento da membrana sinovial e remoção dos detritos, coágulos e fibrina foi efetuada com sucesso. Por fim, durante a cirurgia, foi realizada uma lavagem da bainha com 350 ml de soro ozonizado a uma concentração de 30 µg/ml, com o intuito de eliminar toda a carga bacteriana existente e modular a resposta inflamatória provocada pela mesma. Desta forma não se administrou qualquer antibiótico intratecal. As incisões dos portais cirúrgicos foram suturadas com fio monofilamentar absorvível em pontos simples isolados.

A cirurgia obteve excelentes resultados e foram apenas realizadas mais duas lavagens da bainha em dias não consecutivos e com concentrações decrescentes de ozono, nos primeiros 7 dias após a intervenção cirúrgica. Com o intuito de proteger a área intervencionada, foi realizado um penso de Robert-Jones no final da cirurgia, assim como, no final de cada administração de ozono. Desde o início do período pós-operatório, a égua efetuou terapia com trimetoprim-sulfametoxazol (Sulfametoxazol800g /Trimetoprim200g®Oristà) oral, 30 mg/kg, duas vezes por dia e suxibuzona oral (Danilon® 1,5g Esteve) 7,5 mg/kg duas vezes por dia, até ao final da hospitalização. Durante o mesmo período manteve-se em repouso em box.

Evolução clínica

A evolução do caso clínico foi excelente com o animal a apresentar melhorias claras 7 dias após a cirurgia. No término do período de hospitalização foi conferida alta hospitalar ao animal com remissão quase completa dos sinais clínicos, e expectativas muito elevadas de não virem a ocorrer sequelas. As indicações para o proprietário foram de mantimento da antibioterapia sistémica, diminuição da frequência de administração de suxibuzona para uma toma diária, continuação do repouso em box e iniciação de passeios à mão com 30 minutos de duração. O presente caso clínico, desde a sua saída do hospital, foi acompanhado apenas pelo médico veterinário referente, e por isso não existe registo da data de cessação completa dos sinais clínicos, nem exames imagiológicos ou de outro tipo de acompanhamento da evolução clínica.

4.3.C

C

3