P REVALÊNCIA BACTERIANA E S USCETIBILIDADE ANTIBIÓTICA

Existe grande diversidade de microrganismos isolados de sinovites sépticas e cujas prevalências variam com a zona geográfica e etiologia da infeção. Nas feridas sobre compartimentos sinoviais, é comum observar duas ou mais bactérias em simultâneo, não existindo ainda consenso sobre o seu papel na infeção sinovial. Alguns autores consideram como infeção sinovial as culturas com apenas uma espécie bacteriana isolada, afirmando que culturas com dois ou mais microrganismos representam contaminações mistas. Outros autores defendem a existência de verdadeiras infeções mistas (Lugo & Gaughan, 2006; Robinson et al., 2016). Existem muitas moléculas antibióticas que apresentam diferente eficácia nos diversos microrganismos presentes, como mostra a tabela 2.

Tabela 2- Principais agentes bacterianos presentes em sinovites sépticas equinas e sua sensibilidade antibiótica in vitro (adaptado de Orsini, 2017b e Robinson et al., 2016).

Agente bacteriano Sensibilidade Antibiótica Notas Gram-Positivo

Clostridium spp.

Metronidazol, Penicilinas, oxitetraciclina, gentamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, enrofloxacina, ceftiofur e vancomicina.

A exposição ao oxigénio com a utilização de peróxido de hidrogénio ou ozono, por exemplo, é aconselhada e aumenta a eficácia do tratamento.

Resistente a Penicilina G e alguns isolados ao metronidazol.

Corynebacterium spp.

Penicilinas, macrólidos, oxitetraciclina, gentamicina, trimetoprim-sulfametoxazol,

enrofloxacina e ceftiofur

Penicilinas e macrólidos são os mais aconselhados. Resistente a Penicilina G.

Enterococcus spp.

Oxitetraciclina, doxiciclina, tetraciclina, gentamicina, trimetoprim-

sulfametoxazol, enrofloxacina e ceftiofur Resistente a Penicilina G Staphylococcus spp. Oxitetraciclina, tetraciclina, macrólidos, aminoglicosídeos, trimetoprim-sulfametoxazol, enrofloxacina, ceftiofur e restantes

cefalosporinas, cloranfenicol e vancomicina.

Resistente a Penicilina G. Dentro do grupo dos aminoglicosídeos a amicacina apresenta maior eficácia que a gentamicina, mas a sua eficácia

contra SARM suscita ainda algumas dúvidas.

Streptococcus spp.

Oxitetraciclina, gentamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, enrofloxacina, ceftiofur e restantes

cefalosporinas, cloranfenicol e penicilinas.

Gentamicina apresenta eficácia contra alguns isolados ao contrário da amicacina que se revela muito pouco eficaz. Restantes tetraciclinas

também podem ser utilizadas. No grupo das cefalosporinas, deve privilegiar-se o uso de fármacos de 3ª e 4ª geração.

Gram-Negativo

Actinobacillus spp.

Ceftiofur e restantes cefalosporinas, enrofloxacina, tetraciclinas, trimetoprim-sulfametoxazol, cloranfenicol, aminoglicosídeos e

macrólidos.

O grupo das penicilinas apresenta eficácia variada com a ampicilina a ser a molécula com melhores resultados.

Escherichia coli e outras enterobactérias Enrofloxacina, ceftiofur, aminoglicosídeos, trimetoprim- sulfametoxazol, tetraciclinas, ampicilina e cloranfenicol.

Dentro do grupo dos antibióticos aminoglicosídeos a amicacina apresenta maior eficácia quando comparada com a gentamicina. Existem casos

documentados de resistência ao grupo das quinolonas na espécie Klebsiella pneumoniae.

Pasteurella spp.

Enrofloxacina, ceftiofur e restantes cefalosporinas, penicilinas, aminoglicosídeos, trimetoprim-

sulfametoxazol, tetraciclinas e cloranfenicol.

Ampicilina é o fármaco do grupo das penicilinas com maior eficácia contra este género bacteriano. Gentamicina apresenta maior eficácia que a

amicacina, dentro do grupo dos antibióticos aminoglicosídeos.

Pseudomonas spp. Enrofloxacina, ceftiofur, imipenem, amicacina e gentamicina.

Pseudomonas aeruginosa parece ser resistente a maior parte dos antibióticos usados mais comumente na prática médica veterinária.

Com base nos dados supracitados é possível constatar que existem diversas moléculas com grande espetro de ação e que podem ser usadas, isoladas ou em combinações, de forma empírica no início do tratamento. Particularmente, a combinação de um antibiótico glicosídeo com uma cefalosporina (ex: amicacina/gentamicina – ceftiofur) apresenta grande valor terapêutico, assim como, a utilização apenas de quinolonas como a enrofloxacina (Orsini, 2017b). Do mesmo modo, a doxitetraciclina, a oxitetraciclina e o trimetoprim-sulfametoxazol, apresentam boa eficácia contra um grande número de agentes bacterianos e devem ser tidas em consideração. O caso particular das tetraciclinas, que apresentam uma eficácia elevada contra os géneros Staphylococcus spp. e Streptococcus spp., mas baixa contra enterobactérias, reforçam a ideia da importância da realização de testes de suscetibilidade para o sucesso do tratamento e diminuição da ocorrência de resistências antibióticas (Robinson et al., 2016). Adicionalmente, os fármacos como a vancomicina, imipenem, fluorquinolonas e cefalosporinas de 3ª e 4ª geração são considerados antibióticos protegidos, de reserva, devendo apenas ser utilizados em última instância e casos de resistência adquirida e sempre com base em cultura e teste de suscetibilidade in vitro positivo (Orsini, 2017b; Robinson et al., 2016). A penicilina G revela fraca eficácia e, apesar de poder substituir as cefalosporinas, não é aconselhado o seu uso especialmente em infeções causadas por Staphylococcus spp. Por último, o metronidazol deve ser utilizado em feridas com contaminação fecal devido ao seu grande valor na eliminação de anaeróbios obrigatórios e à baixa suscetibilidade dos mesmos às penicilinas e cefalosporinas (Orsini, 2017b).

1.7.1.2.V

As substâncias antibióticas podem ser administradas de forma sistémica (intravenosa, intramuscular e oral), local (injeção intrassinovial, infusão sinovial contínua e sistemas impregnados) e regional (perfusão intravenosa e perfusão intraóssea). As diferentes vias de administração podem ser utilizadas isoladas ou simultaneamente utilizando as vantagens de cada uma delas em prol do sucesso da terapia. Por conseguinte, a via intravenosa, como apresenta maior rapidez de atuação e penetração no compartimento sinovial apresenta grande utilidade na fase aguda da doença, ao contrário das vias intramuscular e oral que apresentam a sua principal utilidade na fase final da resolução infeciosa devido à necessidade de presença prolongada das moléculas em circulação (Ludwig & van Harreveld, 2018; Lugo & Gaughan, 2006). Além disso, a terapia intravenosa figura-se como uma componente vital do tratamento de sinovites sépticas em poldros devido à bacteriemia associada. Apesar da boa penetração e distribuição nos tecidos extracelulares, esta característica diminui

substancialmente quando estes se encontram desvitalizados e isquémicos, situação recorrente em infeções sinoviais. Deste modo, as técnicas locais de administração de fármacos vêm colmatar esta variação e devem ser aplicadas simultaneamente às sistémicas (Lugo & Gaughan, 2006). As técnicas locais mostram melhores resultados terapêuticos e profiláticos, diminuem o tempo de hospitalização, apresentam menores custos económicos, menor probabilidade de ocorrência de resistências e ainda, menor risco de provocação de patologias renais e/ou intestinais devido à baixa dosagem utilizada (Hart et al., 2013). As injeções locais de antibiótico conseguem atingir concentrações no fluido sinovial até 10 a 100 vezes superiores quando comparadas com técnicas sistémicas (Schneider et al., 1992b). A sua aplicação é feita por sinoviocentese e os fármacos usados devem ser concentração- dependentes como os aminoglicosídeos. Com o objetivo de evitar a realização do procedimento de sinoviocentese repetidamente, pode utilizar-se um sistema de infusão contínua conectado a um cateter colocado intra-articular. Esta técnica permite também uma manutenção mais constante da MIC (Ludwig & van Harreveld, 2018). De entre os fármacos mais utilizados, a gentamicina parece produzir uma inflamação moderada e transiente na membrana sinovial, ao contrário da sua análoga amicacina (Lugo & Gaughan, 2006). Em casos refratários aos aminoglicosídeos pode ser utilizado o cefazolin (Schneider et al., 1992b). Em seguida, as técnicas de perfusão regional intravenosa ou intraóssea, tal como as locais, permitem uma grande concentração antibiótica nos tecidos desejados podendo até exceder a MIC nas primeiras 24 horas. A sua principal utilização é no tratamento de feridas distais nos membros. Devem realizar-se 3 tratamentos consecutivos com 24 ou 48 horas de intervalo e os fármacos devem ser diluídos antes da sua administração. A técnica intraóssea requer equipamento especializado, é de maior dificuldade para o clínico e as concentrações antibióticas no fluido sinovial são idênticas às conseguidas pela técnica intravenosa. Constate- se que a técnica intraóssea apresenta clara superioridade quando existe trauma nos tecidos moles, celulite e danos vasculares. Por último, os sistemas de libertação impregnados com antibióticos têm sido desenvolvidos e utilizados nos últimos anos. A sua implantação permite atingir concentrações farmacológicas até 200 vezes superiores às observadas com a administração intravenosa com 5% da sua concentração total a ser libertada nas primeiras 24h. Inicialmente apenas se utilizavam materiais não absorvíveis como o polimetilmetacrilato (PMMA) colocados periarticularmente durante 2 a 4 semanas pois sua colocação intra- articular induz uma degradação da cartilagem articular e sinovite. Apesar da obtenção de bons resultados, a sua natureza não degradável resultando não só em estimulação inflamatória, mas também a aderência bacteriana e criação de biofilmes que resultam em aumento do risco de desenvolvimento de resistências. Com o intuito de eliminar estas contrapartidas, têm sido utilizados materiais bioabsorvíveis como derivados do colagénio (esponjas) e gel de dextreno

que apresentam uma libertação mais rápida e constante do fármaco e melhor biocompatibilidade e biodegradabilidade. No caso das esponjas de colagénio impregnadas com gentamicina os resultados são promissores com excelentes resultados antibióticos e de regeneração dos tecidos após colocação intra-articular das mesmas (Ludwig & van Harreveld, 2018). Finalmente, o gel de dextreno, para além das vantagens supracitadas apresenta grande aplicabilidade clínica pois pode ser injetado na incisão e tecido infetado ou colocado em implantes. Podem ser utilizadas combinações de amicacina com clindamicina ou vancomicina com ambas a apresentarem concentrações clinicamente relevantes. A não indução inflamatória e a diminuição do risco de resistências devido à sua completa degradabilidade em 4- 5 semanas completam a lista de vantagens deste sistema alternativo (Hart et al., 2013).