Conforme a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM, S/D), a cirurgia de obesidade, ou cirurgia bariátrica consiste em “um Conjunto de técnicas cirúrgicas, com respaldo científico, com ou sem uso de órteses2, destinadas à promoção de redução ponderal e ao tratamento de doenças que estão associadas e/ou que são agravadas pela obesidade”.
Santos (2005) relata que a cirurgia bariátrica é constituída por um conjunto de técnicas radicais no combate à obesidade mórbida. Objetiva-se que as pessoas submetidas a este procedimento reduzam 40% do seu peso inicial, no período de um ano, mas para que isto ocorra faz-se necessário que mudem o seu comportamento alimentar e que vivenciem mudanças físicas e transformações em seus hábitos de modo geral.
Benedetti (2003) demonstra que o primeiro tratamento cirúrgico de obesidade ocorreu em 1952 na Suécia e que inicialmente tinha por objetivo impedir a absorção de gordura no trato intestinal. Esta técnica cirúrgica foi abandonada quando se percebeu que os efeitos colaterais em longo prazo não eram superados pelos seus benefícios. Ao longo dos anos, inúmeras técnicas foram utilizadas no que diz respeito à redução de peso e ainda segundo ao autor em menção, o procedimento cirúrgico mais utilizado em nosso meio consiste na redução do tamanho do estômago, através do grampeamento do mesmo, e da instalação de um anel de material sintético, visando o emagrecimento, pois pretende dificultar a ingestão excessiva de alimentos.
Santos (2005) relata que Arthur B. Garrido Jr, foi o pioneiro na introdução da cirurgia Fob-Capella no Brasil e que em 1999, o Ministério da Saúde, reconheceu a necessidade do tratamento cirúrgico para as pessoas que sofrem de obesidade mórbida, incluindo deste
2Refere-se aos aparelhos ou dispositivos ortopédicos de uso provisório ou não, destinados a alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou melhorar a função das partes móveis do corpo.
modo, a cirurgia Bariátrica, como um dos procedimentos cobertos pelo Sistema Único de Saúde, (SUS), regulamentado pela portaria nº 628/GM de 26 de abril de 2001. A referida portaria levou em consideração as transformações que vem ocorrendo nos últimos anos, nos padrões nutricionais da população brasileira. Uma vez que a obesidade constitui uma preocupação relevante para a saúde pública e que atribui ao seu portador fatores de risco à saúde e limitações de qualidade de vida. Esta portaria corroborou a necessidade de ampliar a oferta de serviços na área de gastroplastia e de estabelecer mecanismos que facilitem o acesso dos portadores de obesidade mórbida, quando devidamente indicados, à realização do procedimento cirúrgico.
A indicação do tratamento cirúrgico da obesidade, conforme Garrido Jr. (2001, p.107) está relacionada aos seguintes fatores:
1. presença de morbidade3 que resulta da obesidade ou é por ela agravada,
como a apnéia do sono, a dificuldade de locomoção, o diabetes, a hipertensão arterial e as hiperlipemias4; 2. persistência (vários anos) de excesso de peso de pelo menos (45 kg), ou índice de massa corpórea (IMC) acima de 40kg/m2 (estes limites podem reduzir-se para 40kg ou IMC maior que 35kg/m2 em presença de complicações severas da obesidade); 3. fracasso de métodos conservadores de emagrecimento bem conduzidos; 4. ausência de causas endócrinas de obesidade, como hipopituitarismo5 ou síndrome de Cushing6; 5.
avaliação favorável das possibilidades psíquicas de o suportar as transformações radicais de comportamento impostas pela operação.
No que diz respeito à idade dos candidatos ao procedimento cirúrgico, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM, S/D) indica a cirurgia nos seguintes casos:
- Em menores de 16 anos, não existem estudos até o presente momento suficientes que legitimem esta indicação, exceto nos casos de síndromes genéticas, onde devem ser operados a partir do consentimento da família disposta ao acompanhamento de longo prazo do paciente.
- Entre 16 a 18 anos: a cirurgia poderá ser realizada nos casos em que houver indicação e consenso entre a família do paciente e a equipe multidisciplinar.
- Entre 18 e 65 anos: não existem restrições quanto à idade.
3 Morbidade ou morbilidade é a taxa de portadores de determinada doença em relação à população
total estudada, em determinado local e em determinado momento.
4 A hiperlipidemia consiste em concentrações elevadas de gorduras (colesterol e/ou triglicerídeos) no sangue. 5 Hipopituitarismo é uma síndrome caracterizada pela produção deficiente de algum dos hormônios produzidos
pela glândula pituitária (ou hipófise).
- Acima de 65 anos: poderá ser realizada a partir da avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidezes, expectativa de vida, benefícios do emagrecimento. Não há contraindicação formal em relação a essa faixa etária isoladamente.
A partir destes dados, faz-se necessário destacar a importância da realização de uma boa avaliação pré-operatória do individuo que candidata-se a cirurgia bariátrica, assim como, o acompanhamento do mesmo, durante o processo pós-operatório, pois isto irá contribuir para que ocorra uma possível melhora na qualidade de vida do paciente e uma redução dos riscos e complicações ligadas à cirurgia.
Repetto e Rizzolli (2006) informam que o tratamento convencional no que diz respeito à obesidade deve constituir-se como a primeira escolha especialmente nos casos de início recente da doença e da inexistência de tratamentos adequados prévios. Os referidos autores salientam que infelizmente os índices de insucesso quanto ao tratamento convencional é significativamente elevado e que ocorrem falhas em mais de 90% dos casos. Deste modo, ainda conforme Repetto e Rizzoli (2006, p. 343) “... o tratamento cirúrgico é a alternativa com melhores resultados, porém com riscos de complicações a curto, médio e longo prazo, caso não seja realizado um rigoroso acompanhamento clínico, nutricional e psicológico com uma equipe multidisciplinar experiente”.
A importância do acompanhamento ao paciente submetido ao procedimento cirúrgico é mais uma vez destacada, pois os pacientes necessitam estar preparados para lidar com as transformações decorrentes da cirurgia, pois segundo Santos (2005), os mesmos, tendem a se deparar com um processo de perda acelerada de peso, especialmente nos dez meses pós- cirurgia. A dieta a que são submetidos é liquida e pastosa nos trinta primeiros dias e após este período a pessoa passa a ter acesso a uma dieta normal, tendo em vista a ingestão de uma quantidade de alimentos satisfatória nas refeições, uma vez, que a pessoa passa a comer menos e mais vezes. O paciente submetido à cirurgia Bariátrica irá gradativamente vivenciar uma nova realidade, pois irá se deparar com mudanças no que diz respeito tanto aos seus hábitos alimentares, quanto as mudanças físicas e psicológicas.
No que tange aos procedimentos cirúrgicos no tratamento da obesidade, Cotta Pereira e Benchimol (2006) relatam que desde 1950 inúmeros técnicas cirúrgicas foram aplicadas, porém apenas nos últimos anos, as opções cirúrgicas atingiram um resultado satisfatório. Ao longo dos anos, novos métodos cirúrgicos foram estudados e implementadas tais como: procedimentos restritivos, restritivos-desabsortivos e o estimulador muscular das fibras gástricas (marca-passo gástrico).
Na sequencia segue o quadro 2 ilustrando estes tipos de procedimentos e suas respectivas técnicas:
Quadro 2: Procedimentos cirúrgicos.
Fonte: Adaptado de COTTA-PEREIRA; BENCHIMOL (2006 p.354).
Cotta-Pereira e Benchimol (2006, p.353 e 354) destacam que os procedimentos restritivos, restritivos-desabsortivos e estimulador muscular podem ser compreendidos como:
Os procedimentos restritivos são aqueles em que há uma restrição do conteúdo gástrico, provocando saciedade precoce com pequena quantidade de alimento ingerido, por meio da diminuição do volume gástrico. Os procedimentos restritivos-desabsortivos são aqueles que além de provocar restrição evitam a absorção de nutrientes por meio de uma derivação no intestino delgado, diminuindo a área absortiva do intestino. O procedimento estimulador muscular é um gerador de pulsos elétricos acompanhado de eletrodos bipolares (similar ao marco passo cardíaco). Estes eletrodos são implantados cirurgicamente na parede (camada muscular) do estômago, submetendo-o a impulsos elétricos sincronizados, que inibem o apetite.
Neste sentido, os autores em menção, informam que os procedimentos Restritivos englobam as técnicas de Balão intragástrico, Banda gástrica ajustável e Gastroplastia vertical
com bandagem. Os procedimentos Restritivo-desabsortivos incluem as técnicas de Derivação (bypass) gástrica ou gastroplastia em Y-de-Roux, Derivação biliopancreática com gastrectomia distal e Derivação biliopancreática com gastrectomia vertical e preservação do piloro. Por fim, o procedimento Estimulador muscular utiliza a técnica de Marca-passo gástrico implantável. Cada um dos referidos procedimentos, serão avaliados e selecionados pela equipe de saúde, para que seja aplicado o método mais adequado ao estado clínico do paciente.
Cotta-Pereira e Benchimol (2006) elucidam em que consiste cada uma destas técnicas, conforme exposto abaixo:
● A técnica de Balão Intragástrico consiste na colocação de um balão de silicone, dentro do estômago, com cerca de 500 ml de líquido, com 10 % de azul de metileno. Deste modo, ocorre a diminuição do reservatório gástrico e do volume disponível para os alimentos, provocando sensação de plenitude constante. Este procedimento é provisório e o balão deve ser retirado no prazo máximo de seis meses. Esta técnica é indicada especialmente no preparo pré-operatório de pacientes paciente com IMC igual ou acima de 50 kg/m².
● A técnica de Banda Gástrica ajustável consiste num “anel” ou “cinta” de silicone que suporta externamente um balonete, também de silicone, anelado e inflável e totalmente implantável (colocado na região pré-esternal ou sobre o gradial costal. A parte superior dessa banda deverá ser posicionada cerca de 2cm da cárdia, envolvendo o estômago em toda a circunferência, assim, criando um neo-estômago (reservatório gástrico) acima da banda com uma cavidade de 20 a 30 ml. Esse procedimento é realizado via oral com um balão no qual se, insufla de 20 a 30 ml de ar atmosférico para orientar a modelação e o posicionamento da banda. Esta técnica possibilita regular o tamanho do estômago proporcionando uma perda de peso em casos de necessidades extremas.
● A técnica de Gastroplastia vertical com bandagem (cirurgia de Mason) trata-se do fechamento de uma parte do estômago por meio de uma sutura, formando deste modo, um pequeno estômago de 20 ml de volume na região cárdia, restringindo a saída do compartimento formado pelo uso de um anel de polipropileno. Essa técnica proporciona uma perda média de 30% de peso nos primeiros anos. Porém, atualmente, praticamente não é utilizada, devido as suas desvantagens, entre elas, esta a perda de peso insatisfatória, além de promover a incidência de vômito.
● A técnica de Bypass Gástrica em Y-de-Roux (cirurgia de Fobbi-Capella) consiste na realização de uma bolsa gástrica (neo-estômago, pounch, ou coto gástrico) e é o procedimento cirúrgico, mais realizado no mundo. O pounch surge através do grampeamento do estômago com grampeadores, deixando duas linhas de suturas para cada lado e separando o estômago remanescente do neo-estômago. Realiza-se uma restrição à entrada de alimentos, o que propicia a dilatação do pounch com uma pequena quantidade de alimento, gerando uma saciedade no paciente. A outra parte dessa mesma técnica consiste na desabsorção de nutrientes por meio da exclusão de 75 a 100 cm do intestino delgado proximal. Esse procedimento pode ser realizado via aberta (laparotômica) ou laparoscopia (minimamente invasiva). Esta cirurgia tem por meta atingir uma perda significativa de 65 a 80% do excesso de peso em um ano e meio a dois.
● A técnica de Derivação Biliopancreática com gastrectomia distal (DBPGD) cirurgia de Scopinaro consiste em uma gastrectomia distal, sendo realizada com uma válvula ileocecal (alça comum= 50 cm), e uma alça alimentar que deve ser de 200 cm. A referida técnica tem por objetivo a perda e manutenção de peso através da limitação de absorção intestinal. Deste modo, o mecanismo digestão-absorção baseia-se no volume reduzido do estômago que contribui para o rápido esvaziamento gástrico reduzindo de forma considerável o apetite.
● A Técnica de Derivação Biliopancreátrica com gastrectomia vertical e preservação do piloro - duodenal switch ou de (cirurgia de Hess-Marceau) consiste em uma gastrectomia vertical, criando um estômago com volume de aproximadamente 100 ml. Esta técnica é indicada para pacientes com IMC entre 40 e 50 kg/m2 e possibilita uma excelente perda de peso e é facilmente reversível.
● A técnica de Marca passo gástrico implantável (implantable gastric stimulador – IGS) consiste no uso de eletrodos bipolares (similar ao marca passo cardíaco), que são implantados cirurgicamente na parede (camada muscular) do estômago, submetendo-a a impulsos elétricos sincronizados que inibem o apetite. A média de perda de peso, resultante desse procedimento é de 24 % do excesso de peso, mantida por 30 meses. Esta técnica é simples e evita secção, divisão, exclusão, grampeamento e anastomoses do estômago e do intestino.
Conforme mencionado, a seleção da técnica cirúrgica a ser utilizada irá depender da avaliação da equipe de saúde, acerca do procedimento mais indicado para o paciente que necessita realizar este procedimento cirúrgico.