UNISUL – UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA SILVANA S. NASCIMENTO DA SILVEIRA
A COMPREENSÃO DOS ALUNOS DA GRADUAÇÃO DO CURSO DE PSICOLOGIA ACERCA DA CIRURGIA BARIÁTRICA.
Palhoça 2011
SILVANA S. NASCIMENTO DA SILVEIRA
A COMPREENSÃO DOS ALUNOS DA GRADUAÇÃO DO CURSO DE PSICOLOGIA ACERCA DA CIRURGIA BARIÁTRICA.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Graduação em Psicologia da Universidade do Sul Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de psicólogo.
Orientadora: Prof.ª Alessandra D’avila Scherer, Msc.
Palhoça 2011
SILVANA S. NASCIMENTO DA SILVEIRA
A COMPREENSÃO DOS ALUNOS DA GRADUAÇÃO DO CURSO DE PSICOLOGIA ACERCA DA CIRURGIA BARIÁTRICA.
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Psicologia em sua forma final pelo Curso de Graduação em Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 16 de novembro de 2011.
______________________________________________________ Professor e orientador Alessandra D’avila Scherer, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Professora Ana Maria Lima da Luz.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Professora Simone Vieira de Souza, Msc.
Aos meus pais pelo apoio incondicional e ao meu esposo Samuel João da Silveira, por seu amor, exemplo de vida, companheiro e dedicação.
AGRADECIMENTOS
Ao olhar para trás percebo o quanto toda a minha trajetória acadêmica tem colaborado e aprimorado a minha existência.
É chegada a hora de agradecer a todos os que sempre estiveram do meu lado me apoiando e acreditando em mim.
Agradeço em especial a Deus pelo maravilhoso dom da vida, a meus pais Valdemir Francisco do Nascimento e Sueli dos Santos Nascimento por me amarem, educarem e contribuírem com a formação do meu caráter e personalidade.
Dedico um agradecimento especial ao grande amor da minha vida, Samuel João da Silveira, desde que eu o reencontrei passei a ser mais feliz. Meu amor, amigo e companheiro, obrigada pela companhia nas noites em claro e por nunca ter me deixado desistir, pois como você fala: “desistir nunca, retroceder jamais”.
Ao meu querido irmão e amigo Fábio Valdemir do Nascimento, por seu carinho, dedicação e por sua vontade de progredir que tanto me contagia.
As minhas queridas cunhadas e amigas Lúcia da Silveira (Carol), Nataliny e Bruna do Nascimento por seu carinho e apoio.
Durante esta caminhada fiz grandes amigos: Rudmar, um exemplo de dedicação e superação; Michelle May, com seu jeito encantador; Adriana Silveira, com sua delicadeza, carinho e otimismo; Patrícia Mendonça, pelo carinho, por compartilhar dúvidas, angústias e por ser o meu anjo da guarda.
A Lira Kruger por acreditar no meu potencial e me oportunizar novas possibilidades profissionais. As Anas, Ana Lúcia de Souza e Ana Paula Brandeburgo pela convivência e pelas palavras de apoio.
A minha querida professora e orientadora Alessandra Scherer, cuja admiração cultivo desde longa data. Obrigada pela sua serenidade, por acreditar no meu potencial, me incentivar a sempre dar o meu melhor e por tornar o meu processo de ensino aprendizagem rico, empático e pautado no respeito.
Aos demais professores da UNISUL que contribuíram com a minha formação, especialmente as professoras Simone Vieira de Souza e Ana Luz, pela dedicação e pelo exemplo, por serem profissionais que notoriamente amam o que fazem.
Por fim, agradeço a empresa Eugênio Raulino Koerich, representada por seu presidente Antônio Obet Koerich e seus diretores Ronaldo Furtado Koerich e Sérgio Furtado
Koerich pelo incentivo estudantil, pelo investimento em minha formação, e por me possibilitarem ao longo dos anos atrelar a minha aprendizagem a prática profissional. Obrigada por investir na educação dos seus colaboradores.
“A satisfação está no esforço e não apenas na realização final”. Gandhi.
RESUMO
A obesidade é considerada uma temática da contemporaneidade. Consiste em uma doença crônica, epidêmica e caracteriza-se pelo acúmulo ou excesso de peso que acarreta ao individuo diversas complicações nas esferas orgânica e psíquica. Entre os tratamentos para a obesidade destacam-se: os nutricionais, a orientação física, o acompanhamento psicológico e medicamentoso e em ultima instância, quando estes, são insuficientes existe a possibilidade de realização da intervenção cirúrgica, conhecida como cirurgia Bariátrica, ou usualmente intitulada de cirurgia da obesidade. Esta que tem por finalidade provocar a menor ingestão e absorção de alimentos. A presente pesquisa tem por objetivo analisar a compreensão dos alunos da graduação do curso de Psicologia acerca da cirurgia Bariátrica. Para atingir este objetivo, foram entrevistados vinte e nove alunos matriculados no curso de Psicologia de uma universidade privada do Estado de Santa Catarina. Sendo eles, dez alunos regularmente matriculados na nona fase; dez na décima e nove na quinta fase do curso. O estudo caracteriza-se como uma pesquisa exploratória cuja natureza é qualitativa e quantitativa e utilizou a aplicação de um questionário, como o instrumento para a coleta de dados. Buscou-se coletar os dados para que posteriormente fosBuscou-se realizada a categorização, e análiBuscou-se de conteúdos à luz do referencial teórico presente. Ao fim deste processo constatou-se que a maioria dos alunos entrevistados estabeleceu contato com a temática da obesidade e da cirurgia Bariátrica, por intermédio de uma das disciplinas que compõem a grade curricular do curso no qual estão matriculados e através dos estágios específicos e de Programas de Extensão, promovidos pela Instituição de Ensino, da qual fazem parte. Identificou-se também, que os mesmos, vislumbram a área da cirurgia Bariátrica, como uma futura possibilidade de atuação profissional e que os conteúdos voltados à obesidade e a cirurgia Bariátrica foram trabalhados de modo incipiente no decorrer do curso e que, portanto, necessitam ser amplamente discutidos.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Fatores etiológicos da obesidade. ... 18
Quadro 2: Procedimentos cirúrgicos. ... 27
Quadro 3: Caracterização dos sujeitos pesquisados. ... 40
Quadro 4: Objetivos e categorias. ... 44
Quadro 5: Conhecimento dos alunos do curso de Psicologia sobre a obesidade e cirurgia Bariátrica. ... 47
Quadro 6: Curso(s) de graduação realizado(s) pelos entrevistados. ... 49
Quadro 7: O trabalho do psicólogo relacionado ao processo da cirurgia Bariátrica. ... 67
Quadro 8: Significado atribuído pelos alunos de psicologia acerca da cirurgia bariátrica. ... 74
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Conteúdos curriculares associados à obesidade. ... 50
Gráfico 2 – Conteúdos curriculares associados à obesidade. ... 51
Gráfico 3 – Obesidade relacionada ao IMC. ... 55
Gráfico 4 – Fatores que contribuem para manutenção da obesidade. ... 57
Gráfico 5 – Consequências oriundas da obesidade. ... 59
Gráfico 6 – Conhecimento sobre cirurgia bariátrica. ... 61
Gráfico 7 – Finalidade da cirurgia bariátrica. ... 62
Gráfico 8 – Critérios para a indicação da cirurgia bariátrica. ... 64
Gráfico 9 – Conhecimento sobre o número de cirurgia bariátricas realizadas no Brasil. ... 66
Gráfico 10 – A Cirurgia Bariátrica como uma Área de Interesse Profissional. ... 83
LISTA DE SIGLAS
ANVISA – Agência de Vigilância Sanitária CB – Cirurgia Bariátrica
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa da Unisul COESAS – Comissão das Especialidades Associadas FDA – Agência de Vigilância Sanitária
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IHC – Imperial Hospital de Caridade
IMC – Índice de Massa Corpórea OMS – Organização Mundial da Saúde
PUCMG – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais PUCRS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PUCSP - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
SBCBM – Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SC – Santa Catarina
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina UFBA – Universidade Federal da Bahia
UFG – Universidade Federal de Goiás UFPR – Universidade Federal do Paraná
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina UNB – Universidade de Brasília
USP – Universidade de São Paulo
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 8 1.1 PROBLEMÁTICA ... 9 1.2 OBJETIVOS ... 13 1.2.1 Objetivo Geral: ... 13 1.2.2 Objetivos Específicos: ... 13 1.3 JUSTIFICATIVA ... 13 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 16 2.1 OBESIDADE ... 16 2.2 TRATAMENTO ... 20
2.3 ASPECTOS CLÍNICOS-CIRÚRGICOS DA CIRURGIA BARIÁTRICA ... 24
2.4 EQUIPE DE SÁUDE E CIRURGIA BARIÁTRICA ... 30
2.5 CONTRIBUIÇÕES DA PSICOLOGIA NOS ESTÁGIOS PRÉ E TRANS-OPERATÓRIO ... 32
2.6 CONTRIBUIÇÕES DA PSICOLOGIA NO ESTÁGIO PÓS-OPERATÓRIO ... 34
2.7 FORMAÇÃO ACADÊMICA ... 36 3 MÉTODO ... 39 3.1 TIPO DE PESQUISA ... 39 3.2 PARTICIPANTES ... 40 3.3 MATERIAIS ... 41 3.4 SITUAÇÃO E AMBIENTE ... 41
3.5 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 41
3.6 PROCEDIMENTOS ... 42
3.6.1 De seleção dos participantes ... 42
3.6.2 De contato com os participantes ... 43
3.6.3 De coleta e registro dos dados ... 43
3.6.4 Organização, tratamento e análise de dados ... 43
3.6.5 Quadro de objetivos e categorias ... 44
4 DESCRIÇÃO E ANÁLISE DE DADOS ... 46
4.1 CONHECIMENTO DOS ALUNOS DO CURSO DE PSICOLOGIA SOBRE A OBESIDADE E CIRURGIA BARIÁTRICA. ... 46
4.1.1 Formação acadêmica do estudante de Psicologia ... 48
4.1.1.1 Curso(s) de graduação realizado(s) ... 48
4.1.1.2 Conteúdos curriculares associados à obesidade ... 50
4.1.1.3 Conteúdos curriculares relacionados à cirurgia Bariátrica. ... 51
4.1.2 A obesidade em foco ... 53
4.1.2.1 A obesidade relacionada ao IMC ... 54
4.1.2.2 Fatores que contribuem para a manutenção da obesidade ... 56
4.1.2.3 Consequências oriundas da obesidade ... 58
4.1.3 Cirurgia Bariátrica e seus desdobramentos ... 60
4.1.3.1 Conhecimento sobre a cirurgia Bariátrica. ... 60
4.1.3.2 Finalidades da Cirurgia ... 62
4.1.3.3 Critérios para a indicação da Cirurgia Bariátrica ... 63
4.1.3.4 Incidências de cirurgias Bariátricas na atualidade ... 66
4.2 COMPREENSÃO DOS ALUNOS DO CURSO DE PSICOLOGIA ACERCA DO PAPEL DESENVOLVIDO PELO PSICÓLOGO INSERIDO NAS EQUIPES MULTIDISCIPLINARES QUE ATUAM COM A CIRURGIA BARIÁTRICA ... 67
4.2.1 O trabalho do Psicólogo relacionado ao processo da Cirurgia Bariátrica ... 68
4.2.1.1 Atuação do psicólogo nos estágios pré e pós-operatórios ... 68
4.2.1.2 Conscientização e preparo do paciente sobre as consequências da cirurgia 71 4.2.1.3 Verificar se o paciente é clinicamente indicado para a cirurgia ... 73
4.3 SIGNIFICADO ATRIBUIDO PELOS ALUNOS DE PSICOLOGIA ACERCA DA CIRURGIA BARIÁTRICA ... 74
4.3.1.1 Acompanhamento e avaliação por uma equipe de saúde multidisciplinar . 75 4.3.1.2 Alternativa para pessoas obesas que mesmo com reeducação alimentar não conseguiram emagrecer ... 77
4.3.1.3 Banalização da cirurgia Bariátrica ... 79
4.3.1.4 Cirurgia como uma alternativa mágica para a resolução da obesidade ... 80
4.3.1.5 Benefícios da cirurgia. ... 81
4.4 O CAMPO DA CIRURGIA BARIÁTRICA COMO UMA POSSÍVEL ÁREA DE ATUAÇÃO PROFISSIONAL ... 82
4.4.1 Atuação Profissional ... 82
4.4.1.1 A cirurgia Bariátrica como uma possível área de atuação profissional ... 83
REFERÊNCIAS ... 89
APÊNDICE - Instrumento de Coleta de Dados ... 95
ANEXO A – Folha de Rosto CONEP ... 99
ANEXO B – Folha de Identificação do Projeto ... 100
ANEXO C – Declaração de Ciência e Concordância das Instituições Envolvidas ... 102
1 INTRODUÇÃO
O Curso de Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) oferece ao acadêmico estágio em núcleos orientados: Psicologia e Saúde e Psicologia e Trabalho Humano. A presente pesquisa faz parte do núcleo orientado Psicologia e Saúde e esta sendo desenvolvida na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II, do curso de Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. A mesma está vinculada à disciplina do Núcleo Orientado em Psicologia e Saúde, por meio do estágio curricular em Psicologia Hospitalar desenvolvido no Imperial Hospital de Caridade (IHC), em Florianópolis/SC.
Nas últimas décadas o índice de pessoas obesas cresceu significativamente e com ele, o número de cirurgias da obesidade, também denominadas de cirurgia Bariátrica. Tendo em vista esse fato, o presente estudo pretende analisar a compreensão dos alunos da graduação do curso de psicologia acerca da cirurgia Bariátrica.
Este projeto está dividido em capítulos, descritos a seguir: O primeiro capítulo compreende a problemática, justificativa e os objetivos da pesquisa. Nesta primeira etapa é contextualizada a importância da realização desta pesquisa, bem como, sua relevância social e científica. Ainda neste capítulo, são informados os objetivos gerais e específicos do trabalho, descrevendo os aspectos que se pretende estudar e por meio destes, responder o problema de pesquisa proposto.
O segundo capítulo compreende a fundamentação teórica desta pesquisa e no mesmo, são discutidos os seguintes subitens: obesidade, tratamento, aspectos clínicos-cirúrgicos da cirurgia Bariátrica, equipe de saúde e cirurgia Bariátrica, contribuições da Psicologia nos estágios pré e trans-operatório, contribuições da Psicologia no estágio pós-operatório e formação acadêmica.
Por fim, no terceiro capítulo, apresenta-se o método para que seja possível o cumprimento da pesquisa, envolvendo principalmente o instrumento de coleta de dados e os procedimentos a serem seguidos nesta pesquisa.
1.1 PROBLEMÁTICA
As doenças crônicas apresentam um índice de prevalência bastante significativo. Entre elas, está o caso da obesidade, que é considerada uma epidemia mundial, tendo em vista o número de casos de pessoas obesas, que vem crescendo e tomando proporções cada vez maiores em todos os países. Santos (2005, p.25) enfatiza que a obesidade “é uma síndrome multifatorial que consiste em alterações psicológicas e sociais e aparece classificada como uma doença pela Organização Mundial de Saúde (OMS) desde 1997.
A sociedade contemporânea reprova a obesidade perpetuando os valores estéticos, os padrões de beleza e valoriza as formas esculturais. Deste modo, é atribuído à obesidade um aspecto negativo, tendo em vista que um novo padrão de corpo é considerado - o corpo magro. O excesso de peso passa a ser tratado como motivo de piadas e acerca dessa atribuição um novo padrão de estética e beleza são considerados. (STENZEL 2002).
Benedetti (2003), também elucida que os padrões atuais de beleza valorizam corpos magros e os que não se enquadram nestes parâmetros são estigmatizados. Esta desvalorização não se restringe apenas ao campo estético, uma vez que a obesidade passou a ser associada a uma série de complicações orgânicas.
Santos (2005) evidencia que as pessoas obesas sofrem discriminação em relação a sua vida afetiva e profissional gerando incapacitação física, absenteísmo, aumento de licenças médicas, perda e/ou recusa de emprego, queda de renda, depressão e estão mais sujeitas a ataques cardíacos, derrames cerebrais, diabetes, apneia do sono, reumatismo e alguns tipos de câncer.
Para se obter o diagnóstico de obesidade é utilizado o cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC), cuja fórmula corresponde:
Ao peso dividido pela altura ao quadrado. O IMC é uma medida que relaciona peso e altura, tendo excelente correlação com a quantidade de gordura corporal e sendo largamente usado em estudos epidemiológicos e clínicos. É um método simples, reprodutível e com significativo valor diagnóstico e prognóstico. Considera-se que um IMC entre 25,0 e 29,9 significa sobrepeso, entre 30,0 – 39,9 é obesidade e IMC acima de 40 demonstra obesidade mórbida. (SOUZA et al, 2005).
Segundo o Ministério da Saúde (2010), a pesquisa Vigitel 2009 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) realizada com 54.367 adultos residentes nos vinte e seis estados brasileiros e no Distrito Federal, enfatizou que durante o período de 2006 a 2009, a proporção de pessoas com excesso de peso aumentou de 42,7% para 46,6%. O percentual de obesos cresceu de 11,4% para 13,9% no mesmo período.
A pesquisa ainda apontou que 51% dos homens e 42,3% das mulheres apresentam excesso de peso. O problema está relacionado a fatores genéticos, mas há uma influência significativa do sedentarismo e de padrões alimentares inadequados. Entre os homens, a situação é mais comum a partir dos 35 anos, mas chega a 59,6% de 55 a 64 anos de idade. Na população feminina, o índice mais que dobrou na faixa etária dos 45 aos 54 anos (52,9%) em relação às idades de 18 a 24 anos (24,9%). A prevalência da obesidade entre homens quase triplica do grupo etário de 18 a 24 anos (7,7%) para 55 a 64 anos (19,9%). Quando se considera somente as mulheres, o índice aumenta mais de três vezes na comparação das duas faixas etárias: de 6,2% para 21,3%.
Diante dos dados apresentados, a obesidade é vista como um fenômeno preocupante de saúde pública, pois o número de pessoas obesas vem crescendo significativamente. Fatores genéticos desempenham papel importante na determinação da suscetibilidade do indivíduo para o ganho de peso, porém os fatores ambientais e de estilo de vida, tais como hábitos alimentares inadequados e sedentarismo, contribuem para aumentar os índices desta doença.
Fandiño, et al.(2004), informam que a obesidade é uma condição médica crônica e que seu tratamento envolve abordagens nutricionais, acompanhamento psicológico, uso de medicamentos antiobesidade e a prática de exercícios físicos. Muitos pacientes não apresentam resultados satisfatórios em relação a estas práticas, necessitando, portanto de um tratamento mais eficaz.
A cirurgia da obesidade, também denominada cirurgia bariátrica (CB), ou Gastroplastia ou ainda, cirurgia de redução do estômago, segundo Santos (2005, p.29), “... visa provocar a menor ingestão e / ou absorção de alimentos, levando à consequente diminuição do peso. A cirurgia é apenas uma técnica para diminuição do peso e não a cura das causas primeiras da obesidade mórbida.”
A indicação de intervenção cirúrgica vem crescendo nos dias atuais e é sugerida nos seguintes casos:
Para pacientes com IMC maior que 40 Kg/m2 ou com IMC maior que 35 Kg/m2 associado à comorbidades (hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnéia do sono, entre outras). A seleção de pacientes requer um tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e história de falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados. (Fandiño, et al., 2004, p.48).
Neste sentido, tais requisitos devem ser observados e somente a partir da existência dos mesmos, e do preparo emocional e psicológico do paciente assim como, de preceitos da Bioética como: Beneficência, Não-maleficência, Equidade e Autonomia é que o
procedimento cirúrgico deverá ser realizado. Filho (2006) elucida que o procedimento cirúrgico deverá trazer benefícios para o paciente respeitando deste modo, o princípio da beneficência, não causando dano ao paciente e respeitando o princípio da Não-maleficência. Uma vez, que o paciente apresente as condições e os requisitos necessários, o procedimento cirúrgico deveria lhe ser oportunizado independente de qualquer tipo de preconceito, seja de credo, cor, gênero, tendência política ou situação socioeconômica. Desta maneira, o princípio da equidade seria cumprido. Porém, é necessário destacar que a equipe de saúde, também deverá respeitar o princípio da autonomia do paciente em aceitar ou não o tratamento proposto, após clara, objetiva e honesta explicação dos objetivos, riscos e possíveis complicações do tratamento, sem nenhuma tentativa de induzir a aceitação do procedimento proposto. Pois ainda, segundo o presidente do Conselho Regional de Medicina do estado de São Paulo, Filho (2006), a referida instituição, tem recebido denúncias de pacientes, se sentindo enganados, em função do aparecimento de efeitos indesejáveis pós-operatórios para os quais não foram prevenidos. Ainda segundo o mesmo, em muitos desses casos, o paciente agrava a denúncia entendendo que a indicação foi incentivada por interesses meramente financeiros. Estes dados são preocupantes, pois não se pode admitir que nenhum outro fator que não a saúde do paciente possa ser preponderante para a indicação cirúrgica.
Estes dados representam o Índice de Massa Corporal adotado no Brasil, para a realização do referido procedimento cirúrgico. Nos Estados Unidos da America, conforme Bassette (2011), a FDA (Agência de Vigilância Sanitária America) aprovou o uso da Lap-Band (Banda Gástrica Ajustável), que consiste em uma das técnicas cirúrgicas para o tratamento cirúrgico da obesidade, no que diz respeito ao tratamento de pacientes com obesidade de grau leve. A agência em menção reduziu a exigência mínima referente ao índice de massa corpórea (IMC) de 35 para 30, desde que o paciente tenha problemas associados, como hipertensão ou diabetes. Deste modo, Bassette (2011) alerta para o fato de que mais de 26 milhões de americanos poderão se submeter à cirurgia, o que representa quase o dobro dos 15 milhões que, com base nos critérios anteriores de indicação, ou seja, (para pacientes com IMC maior ou igual a 35 Kg/m2, diante da presença de comorbidades). Especialistas acreditam que a redução do IMC combinada com a escassez de medicamentos para perda de peso, deve levar um número maior de pessoas moderadamente obesas a pensarem na realização do procedimento cirúrgico.
Ainda Segundo Bassetti (2011), no Brasil os medicamentos emagrecedores tendem também, a se tornarem escassos, uma vez que a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância
Sanitária) já vem promovendo discussões sobre a proibição destes medicamentos no país, pois alega que os benefícios da perda de peso, não superam os seus riscos.
Cuminale (2011), afirma que os dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) afirmam que em 2010 foram realizadas 60.000 mil cirurgias Bariátricas, o que equivale a um aumento de 275% em relação a 2003, ano em que foram coletados os primeiros registros, e de 33% em relação a 2009. Nas cirurgias realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mesmo com filas de espera de até oito anos, o número de cirurgias cresceu 23,7% entre 2007 e 2009, chegando a 3.681 ocorrências. Os números fazem do Brasil o segundo colocado no ranking de cirurgias bariátricas, sendo o primeiro colocado, os Estados Unidos, com 300.000 procedimentos cirúrgicos realizados em 2010.
O aumento significativo da obesidade conforme demonstrado e o fato do Brasil ocupar a segunda posição em relação à realização da cirurgia Bariátrica é extremamente preocupante, especialmente diante do dado compartilhado por Cuminale (2011), ao entrevistar Ricardo Cohen (Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica), pois o mesmo informa que muitos pacientes tendem a banalizar a Cirurgia bariátrica: "Tenho pacientes com sobrepeso que querem passar pela operação, mas sem necessidade". Porém, conforme citado por Filho (2006), existem profissionais que não respeitam os princípios éticos utilizam-se de modo indevido desta demanda.
Diante desta realidade, os profissionais da saúde que trabalham com a cirurgia Bariátrica, entre eles, o Psicólogo, precisam estar preparados para lidar com pacientes que veem a cirurgia como uma alternativa mágica e banal. Portanto, o papel desenvolvido pelo psicólogo inserido na equipe multidisciplinar envolvida com a cirurgia Bariátrica é preponderante, pois o mesmo atuará nos estágios pré, trans e pós-operatório, buscando avaliar as condições emocionais do paciente e investigando sobre a qualidade de vida antes e depois da cirurgia. Benedetto (2009) também relata que a avaliação pré-operatória realizada pelo psicólogo será essencial, para que se verifique o repertório emocional do paciente, assim como suas condições para lidar com a cirurgia e com as mudanças após o processo cirúrgico.
Tendo em vista a importância da atuação do psicólogo nas equipes multidisciplinares estas, que devem atuar de modo interdisciplinar e que os atuais alunos do curso de psicologia poderão deparar-se profissionalmente com o fenômeno da Cirurgia Bariátrica, torna-se relevante responder o seguinte problema de pesquisa:
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral:
Analisar a compreensão dos alunos da graduação do curso de psicologia acerca da cirurgia Bariátrica.
1.2.2 Objetivos Específicos:
I) Investigar qual é o conhecimento dos alunos da graduação do curso de psicologia sobre a obesidade e cirurgia Bariátrica.
II) Verificar a compreensão dos alunos da graduação do curso de psicologia acerca do papel desenvolvido pelo psicólogo inserido nas equipes multidisciplinares que atuam com a cirurgia Bariátrica.
III) Investigar qual é o significado atribuído à Cirurgia bariátrica pelos alunos da graduação do curso de psicologia.
IV) Identificar se os alunos da graduação do curso de psicologia percebem o campo da cirurgia Bariátrica como uma possível área de atuação profissional.
1.3 JUSTIFICATIVA
O número de pessoas obesas vem crescendo significativamente ao longo dos anos e isto se deve em muitos casos, aos padrões de alimentação com alto teor calórico e ao sedentarismo. Santos (2005, p.28) elucida que o grau mais acentuado da obesidade é intitulado como obesidade mórbida e esta, “consiste em uma doença multifatorial causada por fatores orgânicos, ambientais e psicossociais, envolvendo um estilo de vida inapropriado e uma alimentação inadequada.” A obesidade mórbida, constitui-se como uma grave preocupação social, pois atualmente atinge grande parte da população mundial e geralmente ocasiona outras doenças.
Durante a realização do estágio curricular obrigatório no Imperial Hospital de Caridade (IHC), situado na cidade de Florianópolis em SC, no segundo semestre do ano de 2010, foi possível observar que é cada vez maior o número de pessoas com sobrepeso e/ou obesidade que estão internadas nos hospitais gerais para a realização da cirurgia Bariátrica e este fato, contribuiu para que a pesquisadora se interessasse pela temática em menção.
Ao se deparar com o aumento significativo de pacientes internados para a realização da cirurgia Bariátrica, a pesquisadora constatou que o papel desempenhado pela equipe de saúde, especialmente pelo psicólogo é importante para a realização e acompanhamento deste procedimento cirúrgico.
Neste sentido, Ximenes (2009) elucida que o acompanhamento psicológico tem como objetivo tornar o paciente mais consciente de sua escolha, contribuindo para que o mesmo desenvolva recursos internos para suportar a frustração de se deparar com a ausência do alimento como fonte de prazer e defesa psicológica, além de contribuir para a sua “reconstrução” como sujeito. Deste modo, a psicologia vem desempenhar um papel imprescindível na avaliação de candidatos para a realização da cirurgia Bariátrica, uma vez, que muitos dos que buscam este procedimento cirúrgico, não apresentam condições psíquicas necessárias para a realização desta intervenção e desempenhará também, papel preponderante no acompanhamento pós-cirúrgico. O psicólogo também trabalhará no foco da idealização do emagrecimento fácil e na ilusão da rápida adaptação à nova situação vivenciada pelo paciente, que muitas vezes não corresponde as suas expectativas.
Tendo em vista a relevância do trabalho do psicólogo inserido nas equipes multidisciplinares que atuam com a cirurgia bariátrica e que devem nortear as suas atividades de modo interdisciplinar, a presente pesquisa, tem primeiramente por objetivo investigar a compreensão dos alunos do curso de psicologia acerca da cirurgia Bariátrica e a partir deste aspecto, será verificado o conhecimento dos mesmos, sobre a obesidade e a referida cirurgia. Ainda será observada qual a compreensão dos mesmos, acerca do papel desenvolvido pelo psicólogo inserido nas equipes multidisciplinares, assim como, qual é o significado atribuído à cirurgia Bariátrica pelos alunos do curso de psicologia e por fim, se os mesmos atribuem ao campo da cirurgia Bariátrica uma possível área de atuação profissional.
Esta pesquisa caracteriza-se como relevante, pois diante dos dados compartilhados por Culminale (2011) constata-se que em 2010 foram realizadas 60.000 mil cirurgias Bariátricas no Brasil. Tendo em vista que este número tende a aumentar, os atuais estudantes do curso de psicologia poderão se deparar com esta realidade em suas vidas profissionais e o fato de estarem preparados será preponderante para que realizem um trabalho de qualidade.
Deste modo, ao investigar qual a compressão dos estudantes do curso de psicologia acerca da cirurgia Bariátrica, pretende-se promover uma reflexão sobre a importância do trabalho dos profissionais que atuam com a cirurgia Bariátrica, no que diz respeito à promoção da saúde e a qualidade de vida das pessoas submetidos ao referido procedimento cirúrgico. Neste sentido, a relevância cientifica da pesquisa, destaca-se, pois atualmente não existem estudos que abordem a compreensão de estudantes do curso de psicologia sobre a cirurgia Bariátrica e os resultados desta pesquisa poderão ser utilizados como subsídio teórico para profissionais e estudantes da área da saúde que pretendam realizar estudos sobre esta temática.
Os aspectos que dizem respeito à relevância social sustentam-se, pois os atuais estudantes do curso de psicologia serão os futuros profissionais da área da saúde, que possivelmente irão se deparar em suas práticas profissionais direta ou indiretamente, com o fenômeno da cirurgia Bariátrica.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O referencial teórico tem como objetivo explicitar ao leitor as bases bibliográficas do trabalho. É a partir dele que serão analisados os dados obtidos na pesquisa, relacionando-os com os autores citados no referencial. No presente referencial, serão apresentadas as seguintes temáticas: obesidade, tratamento, aspectos clínicos da cirurgia Bariátrica, contribuições da psicologia nos estágios pré e trans-operatório e contribuições da psicologia no estágio pós-operatório. Este é o suporte científico que embasa a análise de dados que será realizada a posteriori.
2.1 OBESIDADE
A obesidade consiste em uma temática bastante complexa e atual, que vem assumindo proporções significativas, em decorrência da sua estimativa mundial, e suas consequências tanto para o sistema de saúde quanto para as pessoas obesas. No entanto, a obesidade é, de acordo com evidências históricas, a enfermidade metabólica mais antiga que se conhece.
Faz-se necessário verificar o conceito de obesidade para compreender esta pesquisa. Neste sentido, Ximenes (2009, p. 01) ressalta que a “a obesidade é uma doença crônica, de evolução lenta e que acarreta diversas complicações nas esferas orgânicas e psíquicas”. Devido às complicações que a obesidade acarreta para os indivíduos, a mesma é considerada um problema de saúde pública e está assumindo um caráter alarmante devido ao aumento de doenças associadas.
Para obter os parâmetros ideais de peso a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu o índice de massa corporal (IMC), que é obtido pelo resultado da divisão do peso pela altura ao quadrado. Deste modo, Fandino, et al. (2004) enfatiza que a OMS classifica a obesidade baseando-se no Índice de Massa Corporal (IMC) e no risco de mortalidade associada. Considera-se obesidade quando o IMC encontra-se acima de 30kg/m². No que tange à gravidade, a OMS define a obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9 kg/m², obesidade grau II quando o IMC está entre 35 e 39,9kg/m² e, por fim, obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40kg/m².
Com base no índice de massa corporal, a Organização Mundial da Saúde (OMS) projetou que em 2005 o mundo teria 1,6 bilhões de pessoas acima de 15 anos de idade com
excesso de peso (IMCI ≥ 25 kg/m2) e 400 milhões de obesos (IMC ≥ 30 kg/m2). A projeção para 2015 é ainda mais pessimista: 2,3 bilhões de pessoas com excesso de peso e 700 milhões de obesos. O que indica um aumento de 75% nos casos de obesidade em 10 anos.
Em 2010, o Ministério da Saúde e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) divulgaram dois grandes levantamentos dos números do excesso de peso e obesidade no Brasil: o VIGITEL Brasil 2009 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) e a Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009 (POF). Esta última pesquisa apresentou um aumento contínuo de excesso de peso e obesidade na população com mais de 20 anos de idade ao longo de 35 anos. O excesso de peso quase triplicou entre homens, de 18,5% em 1974-75 para 50,1% em 2008-09. Nas mulheres, o aumento foi menor: de 28,7% para 48%. Já a obesidade cresceu mais de quatro vezes entre os homens, de 2,8% para 12,4% (1/4 dos casos de excesso) e mais de duas vezes entre as mulheres, de 8% para 16,9% (1/3 dos casos de excesso). Também entre adultos a região sul foi a que apresentou as maiores frequências, tanto de excesso de peso (56,8% de homens, 51,6% de mulheres), quanto de obesidade: 15,9% de homens e 19,6% de mulheres. O excesso de peso foi mais evidente nos homens com maior rendimento salarial (61,8%) e variou pouco para as mulheres (45-49%) em todas as faixas de renda.
Comparando à metodologia utilizada no VIGITEL, a POF é mais abrangente e os resultados tendem a ser mais precisos. As maiores diferenças são observadas nos números referentes às mulheres, tanto na frequência de excesso de peso - 42,3% (VIGITEL 2009) contra 48% (POF 2008-2009) - quanto de obesidade - 14% (VIGITEL 2009) contra 16,9% (POF 2008-2009).
Com base nestes dados, verifica-se o crescente aumento de peso da população. Isto também reflete a busca de explicações relativas ao crescimento acelerado dos casos de obesidade, uma vez que a mesma apresenta origem multifatorial, ou seja, trata-se de um grupo de fatores que interligados provocam o surgimento e o desenvolvimento da doença.
Segundo Almeida e Ferreira (2005), populações urbanas tendem a uma maior prevalência de obesidade, devido especialmente a seus hábitos sedentários, entre eles, está à dependência de transporte motorizado e trabalho sedentário, dieta com mais carboidratos, alimentos com maior teor de gordura, processados e fast food. Deste modo, em função do sedentarismo e da busca de praticidade, muitos optam por ingerir alimentos com alto teor calórico, o que contribui para aumentar os índices da obesidade. Diante desta realidade, Santos (2005, p.25 e 26) constata a importância de hábitos de vida saudáveis, pois a Organização Mundial da Saúde recomenda “que as pessoas tenham uma alimentação mais
saudável e um estilo de vida menos sedentário, que reduzam a ingestão de açucares, sal, gordura, enlatados e que invistam em programas educacionais sobre saúde...”
Deste modo, percebe-se um incentivo da Organização Mundial da Saúde, no que diz respeito a hábitos de vida saudável, pois isto irá contribuir para que as pessoas tenham maior qualidade de vida.
Pode-se mencionar que os fatores etiológicos da obesidade podem ser divididos em dois grandes eixos: um deles, associado à fisiologia do indivíduo e outro, ligado ao comportamento, ao estilo de vida ou até mesmo a personalidade. (BENEDETTI, 2003).
Ainda segundo o autor em menção, os fatores etiológicos da obesidade são associados aos seguintes fatores: regulação metabólica do gasto energético, tamanho e número dos adipócitos, alterações endócrinas, suscetibilidade genética, contexto sociocultural, consumo alimentar e aspectos psicológicos. O quadro 1 apresenta os fatores etiológicos da obesidade e os fatores a eles relacionados.
Quadro 1: Fatores etiológicos da obesidade.
Fatores etiológicos da obesidade Fatores relacionados
Regulação metabólica do gasto energético A gordura acumula-se nas células como estocagem de energia e o grau de acúmulo de gordura dependerá do modo como o conjunto de reações metabólicas está regulado.
Tamanho e ao número de adipócitos Em relação ao ponto de vista morfológico, a obesidade
caracteriza-se pelo aumento volumétrico, ou hipertrofia dos adipócitos (obesidade hipertrófica), por seu aumento numérico ou hiperplasia (obesidade hiperplásica), ou por ambos (obesidade hipertrófico-hiperplásica). Estas células se desenvolvem durante a infância e no início da puberdade; no adulto o número de células é invariável e poderá ocorrer um acréscimo na quantidade, ou alterações de tamanho, mas nunca diminuição numérica.
Alterações Endócrinas Considera-se a ideia de que a obesidade possa ser
ocasionada pelo mau funcionamento de algumas glândulas, como as glândulas tireoides, hipófise e suprarrenais. Porém, existe uma tendência exagerada em relacionar-se a obesidade de proporções mórbidas a distúrbios hormonais.
Suscetibilidade Genética A influência da carga genética está relacionada ao
equilíbrio metabólico ou na determinação do número de células adiposas da criança. Os fatores hereditários influenciam no aparecimento, mas existem muitas discussões a respeito do grau dessa influência. Segundo (BALTASAR, 2000 apud BENEDETTI, 2003) o gene da obesidade (Ob) foi descoberto e o mesmo, é específico do adipócito, sendo responsável pela síntese de um hormônio que
circula no sangue, designado leptina. A leptina desenvolve ação sobre os adipócitos e também sobre o hipotálamo, incentivando a uma resposta complexa de controle do peso e de energia consumida.
Contexto Sociocultural O processo de modernização e de transição econômica
evidenciado nas últimas décadas contribuiu para a divulgação de hábitos de alimentação pouco saudáveis e para a existência do sedentarismo.
Consumo Alimentar Os hábitos alimentares ocupam um importante papel,
para o desenvolvimento da obesidade. Conforme muitos estudiosos, mais importante do que a energia presente na dieta é o modo como essa energia é aproveitada. A forma como a energia é gasta é mais relevante do que o exagero na ingestão alimentar. Fonte: Adaptado de Benedetti (2003, p. 26-42).
No que diz respeito aos aspectos psicológicos, Benedetti (2003) enfatiza a necessidade de se investigar a relação existente entre a ingestão alimentar exagerada (hiperfagia) e o sobrepeso. Uma vez que a hiperfagia é considerada pela autora em menção, como um produto do hábito e deste modo, baseia-se em algo aprendido. A mesma, também pode ser entendida como uma forma de defesa psicológica.
Ainda segundo Benedetti (2003), no que diz respeito à hiperfagia como produto do hábito, a psicologia comportamental compreende a atitude alimentar como fruto de um aprendizado, uma vez que o comportamento se repete a medida das conseqüências que produz. Neste sentido, a hipergafia consiste em um problema de autocontrole, uma vez que está implícita a diferença entre as conseqüências imediatas e tardias de um determinado comportamento. Faz-se necessário destacar que os hábitos alimentares de uma pessoa estão diretamente relacionados ao meio familiar e social em que a mesma está inserida.
No que tange a hiperfagia como uma forma de defesa psicológica, Benedetti (2003) destaca que o significado atribuído ao ato de comer vai muito além das necessidades biológicas. Neste sentido, o comer exagerado funcionaria como uma estratégia de enfrentamento1 para lidar com situações de inadequação pessoal e de frustração diante das dificuldades.
Santos (2005), também elucida que pessoas com sobrepeso/obesidade sofrem discriminação em suas vidas afetivas e profissionais. O que faz com que se sintam culpadas
1 Savoia (1999) afirma que estratégia de enfrentamento ou coping seria a habilidade desenvolvida para o
por sua condição e, além disto, estão mais propícias a sofrerem ataques cardíacos, derrames cerebrais, diabetes, apneia do sono, reumatismo e alguns tipos de câncer.
2.2 TRATAMENTO
A obesidade é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), uma doença crônica prevalente em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Porém, muitos pacientes, não a percebem deste modo, e por se tratar de uma doença cujo resultado do tratamento é apenas alcançado de forma gradativa e lenta, muitos pacientes abandonam o tratamento, em busca especialmente de uma solução milagrosa para o seu caso. (BRESSAN; COSTA, 2006). No que tange aos tratamentos para a obesidade existem quatro tipos: nutricionais, orientação física, acompanhamento psicológico e medicamentoso. A intervenção cirúrgica caracteriza-se como o quinto tipo de tratamento, utilizada nos casos em que as primeiras são insuficientes. Embora este tenha sido um recurso que se recorra antes de outras possibilidades cessarem.
Conforme Bressan e Costa (2006, p. 315):
O tratamento da obesidade exige, além de disciplina e motivação do individuo para se adequar ao tratamento e nele se manter, o suporte de uma equipe multidisciplinar composta por educador físico, médico, nutricionista e psicólogo. A função dessa equipe é detectar e modificar as condições que causam a obesidade, avaliando os fatores clínicos, psicossomáticos e comportamentais.
Bressan e Costa (2006, p. 315), enfatizam que “a obesidade de cunho nutricional é uma conseqüência do desequilíbrio crônico entre o consumo de nutrientes e o gasto de energia”. Por esse motivo, o tratamento nutricional da obesidade esta diretamente associado à modificação do estilo de vida do individuo, uma vez, que se faz necessário a implementação da reeducação alimentar e a prática de atividades físicas regularmente. Apesar de existirem diferentes tipos de dietas alimentares, todas têm como objetivo a perda de peso sustentada, saudável e que promova benefícios adicionais à saúde do paciente. Neste sentido, a orientação de uma dieta alimentar com baixa quantidade de gordura é considerada um importante recurso para o tratamento da obesidade. (MOREIRA; BENCHIMOL, 2006).
Assim como a orientação nutricional, a orientação da atividade física é essencial no tratamento da obesidade. Porém, o sedentarismo constitui-se como a falta de atividade física
e esta relacionado ao desenvolvimento de doenças respiratórias crônicas e distúrbios cardíacos (GROENNINGA, 2009).
Dados da pesquisa Vigitel (2009), no que diz respeito à ausência de atividade física, ilustram que a frequência de adultos classificados na condição de inatividade física, ou seja, indivíduos que não praticaram qualquer atividade física e que não realizam esforços físicos intensos no trabalho, não se deslocam para o trabalho ou para a escola a pé ou de bicicleta realizando um percurso mínimo de 10 minutos por trajeto diário variou entre 11,5% em Florianópolis e 20,3% em Maceió. Entre homens, as maiores frequências de inatividade física foram observadas em Maceió (22,8%), em Aracaju (19,7%) e Rio de Janeiro (18,5%) e as menores no Distrito Federal (7,3%), Florianópolis (11,3%) e Belém (12,2%). Entre mulheres, as maiores frequências foram observadas em Recife (21,2%), em Macapá (18,6%) e Aracaju (18,5%) e as menores em Curitiba (10,2%), Campo Grande (10,7%) e Florianópolis (11,7%).
Os dados expostos ilustram a existência do sedentarismo, uma vez que segundo Coutinho (1999) atividades sedentárias como assistir televisão, utilizar por várias horas consecutivas o computador e o videogame, fazem com que a prática de exercícios seja relegada e isto contribui para o desenvolvimento e a manutenção da obesidade.
Moura Filho (2009) ilustra que o desequilíbrio no balanço energético, contribui para que a pessoa engorde e conseqüentemente aumente o seu peso corporal, pois seus músculos passam a se adaptar a nova situação com hipertrofia e aumento de recrutamento de fibras, o que gera fadiga precoce e inibe a pretensão de realizar exercícios físicos mesmo possuindo a compreensão do quanto realizá-lo é importante.
A combinação de estratégias de reeducação alimentar e da prática de atividade física são indicadas para se conseguir uma adequada redução do tecido adiposo, além de contribuir para a diminuição do risco relacionado às enfermidades cardiovasculares e ao diabetes.
Além dos tratamentos já citados, é de suma importância que o individuo realize o acompanhamento psicológico, pois segundo Coutinho (1999) a pessoa obesa tende a apresentar sofrimento psicológico resultante do preconceito social e das características do seu comportamento alimentar.
Para Benedetti (2003), a psicologia tem um papel preponderante no tratamento da obesidade, pois pretende identificar a etiologia da obesidade e assim oferecer procedimentos de intervenção terapêutica priorizando a história de vida do sujeito.
No trabalho com o paciente obeso, é através da visão e compreensão de sua dinâmica psíquica que o psicólogo vai encontrar sentido nas informações colhidas, compreender o que é significativo naquela personalidade, entrar em contato com os motivos profundos de sua vida emocional.O psicólogo é o profissional habilitado a captar esses vieses e fornecer diagnóstico, contribuindo com a equipe multiprofissional na busca por um panorama mais amplo de cada paciente, em sua singularidade.
Vasques et al (2004) alegam que aspectos emocionais são geralmente percebidos como causadores, da obesidade, embora problemas psicológicos de autoconceito possam preceder o desenvolvimento da obesidade. A ansiedade e a depressão são sintomas comuns entre as pessoas obesas. No que tange ao tratamento psicoterápico, a terapia cognitiva vem apresentando resultados satisfatórios, pois pretende promover a organização das contingências para mudanças de peso e comportamentos, em princípio, relacionados ao autocontrole de comportamentos alimentares e contexto situacional mais amplo. (ABREU, 2003 apud VASQUES et al., 2004).
Neste sentido, Vasques et al (2004) informa que o desafio da psicoterapia cognitiva consiste em compreender como os diversos fatores interagem entre si em cada caso, ou situação e ao estar associada e integrada a outras terapias, favorece a melhora no manejo do sintoma para que o paciente possa deste modo, dispor de um repertório qualitativamente mais amplo para responder às suas demandas.
O uso de medicamentos também consiste em um recurso utilizado para o tratamento da obesidade, pois conforme Zanella (2005, p.238) o tratamento farmacológico é indicado para “pacientes com IMC de 27 a 29,9/m2 e comorbidades, e aqueles com IMC de 30 Kg/m2 são candidatos em potencial a serem submetidos à farmacoterapia”. Ainda segundo esta autora, os pacientes que fazem uso deste tratamento, necessitam se esforçar para alterar os seus hábitos alimentares e praticar atividades físicas, pois estudos apontam que o tratamento farmacoterápico isolado não é tão eficaz , quanto ao associado à mudança de hábitos.
De acordo com Godoy-Matos e Carraro (2006, p. 327):
Numa tentativa de simplificação, podemos dizer que a sensação de fome pode ser inibida por neurotransmissão das catecolaminas (particularmente noradrenalina e dopamina) nas regiões hipotalâmicas, notadamente no hipotálamo lateral. A sensação de saciedade pode ser ativada por neurotransmissão via serotonina na região hipotalâmica, estimuladora da saciedade.
Para Godoy-Matos e Carraro (2006), os medicamentos de ação central com propriedade de inibir a ingestão alimentar são divididos em: drogas catecolaminérgicas
(anorexígenos) que são os clássicos inibidores de apetite, reduzindo a fome e as drogas serotoninérgicas que agem reduzindo a ingestão alimentar, pois aumentam a sensação de saciedade. Os medicamentos antiobesidade possuem efeitos colaterais significativos, principalmente no sistema nervoso, entre eles, pode-se destacar: agitação, insônia, agressividade, desencadeamento de quadro psicótico e dependência química. Devido a estes fatores, os mesmos foram retirados do mercado e em sua substituição passaram a ser utilizadas drogas com baixo poder de induzir a dependência.
Conforme Mancini e Halpern (2006), o tratamento farmacológico da obesidade é controverso e isto se deve aos abusos na comercialização, generalização da prescrição de medicamentos, desvalorização do tratamento clássico, entre outros. Atualmente, estes medicamentos são vistos como auxiliares na manutenção do peso corporal. Os autores em menção informam que entre os medicamentos para o tratamento da obesidade, destacam-se: a Subutramina e o Orlistate. A Sibutramina (medicamento de referência Reductil) é um dos medicamentos mais estudados no que tange ao tratamento da obesidade, pois reduz o peso corporal e leva a melhora das doenças dependentes do excesso de peso. Este medicamento apresenta como efeitos colaterais: cefaléia, boca seca, constipação, insônia, rinite e faringite. (MANCINI; HALPERN, 2006).
Moreira e Benchimol (2006) informam que o Orlistate (medicamento de referência Xenical e Lipiblock) elimina aproximadamente 30% da gordura ingerida na alimentação através das fezes, favorecendo a perda de peso. Entre os efeitos colaterais destaca-se: fezes oleosas ou amolecidas, aumento do número de evacuações e, em casos de dieta rica em gordura, eliminação de gases com gotas de óleo e perdas oleosas involuntárias. Quando os tratamentos apresentados anteriormente não apresentam resultados satisfatórios, existe a possibilidade de realização do tratamento cirúrgico, que consiste em uma alternativa eficaz, porém, radical, no que diz respeito ao tratamento da obesidade mórbida.
Franques (2006) demonstra que o papel do Psicólogo inserido na equipe multidisciplinar deve visar à interdisciplinaridade e consiste em avaliar se o indivíduo está apto emocionalmente para realizar a cirurgia, assim como, auxiliá-lo quanto à compreensão dos aspectos decorrentes do pré-cirúrgico, avaliá-lo quanto aos seus conhecimentos sobre a cirurgia, riscos e complicações, benefícios esperados, exames e seguimentos requeridos em longo prazo, consequências emocionais, sociais e físicas e responsabilidades esperadas. Benedetti (2003) também elucida que cabe ao profissional da psicologia realizar a avaliação pré-operatória, assim como, o acompanhamento do quadro pós- operatório, objetivando avaliar as condições emocionais do paciente, de modo a desenvolver um trabalho de
orientação e investigação no que tange a qualidade de vida do paciente antes e após a realização da cirurgia.
Faz-se necessário destacar que é de fundamental importância, a conscientização de que o tratamento da obesidade deve focar a interdisciplinaridade de saberes e que para se obter resultados satisfatórios é necessário uma mudança completa dos hábitos do indivíduo, especialmente no que tange a seus hábitos alimentares. (MOREIRA; BENCHIMOL, 2006).
2.3 ASPECTOS CLÍNICOS-CIRÚRGICOS DA CIRURGIA BARIÁTRICA
Conforme a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM, S/D), a cirurgia de obesidade, ou cirurgia bariátrica consiste em “um Conjunto de técnicas cirúrgicas, com respaldo científico, com ou sem uso de órteses2, destinadas à promoção de redução ponderal e ao tratamento de doenças que estão associadas e/ou que são agravadas pela obesidade”.
Santos (2005) relata que a cirurgia bariátrica é constituída por um conjunto de técnicas radicais no combate à obesidade mórbida. Objetiva-se que as pessoas submetidas a este procedimento reduzam 40% do seu peso inicial, no período de um ano, mas para que isto ocorra faz-se necessário que mudem o seu comportamento alimentar e que vivenciem mudanças físicas e transformações em seus hábitos de modo geral.
Benedetti (2003) demonstra que o primeiro tratamento cirúrgico de obesidade ocorreu em 1952 na Suécia e que inicialmente tinha por objetivo impedir a absorção de gordura no trato intestinal. Esta técnica cirúrgica foi abandonada quando se percebeu que os efeitos colaterais em longo prazo não eram superados pelos seus benefícios. Ao longo dos anos, inúmeras técnicas foram utilizadas no que diz respeito à redução de peso e ainda segundo ao autor em menção, o procedimento cirúrgico mais utilizado em nosso meio consiste na redução do tamanho do estômago, através do grampeamento do mesmo, e da instalação de um anel de material sintético, visando o emagrecimento, pois pretende dificultar a ingestão excessiva de alimentos.
Santos (2005) relata que Arthur B. Garrido Jr, foi o pioneiro na introdução da cirurgia Fob-Capella no Brasil e que em 1999, o Ministério da Saúde, reconheceu a necessidade do tratamento cirúrgico para as pessoas que sofrem de obesidade mórbida, incluindo deste
2Refere-se aos aparelhos ou dispositivos ortopédicos de uso provisório ou não, destinados a alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou melhorar a função das partes móveis do corpo.
modo, a cirurgia Bariátrica, como um dos procedimentos cobertos pelo Sistema Único de Saúde, (SUS), regulamentado pela portaria nº 628/GM de 26 de abril de 2001. A referida portaria levou em consideração as transformações que vem ocorrendo nos últimos anos, nos padrões nutricionais da população brasileira. Uma vez que a obesidade constitui uma preocupação relevante para a saúde pública e que atribui ao seu portador fatores de risco à saúde e limitações de qualidade de vida. Esta portaria corroborou a necessidade de ampliar a oferta de serviços na área de gastroplastia e de estabelecer mecanismos que facilitem o acesso dos portadores de obesidade mórbida, quando devidamente indicados, à realização do procedimento cirúrgico.
A indicação do tratamento cirúrgico da obesidade, conforme Garrido Jr. (2001, p.107) está relacionada aos seguintes fatores:
1. presença de morbidade3 que resulta da obesidade ou é por ela agravada,
como a apnéia do sono, a dificuldade de locomoção, o diabetes, a hipertensão arterial e as hiperlipemias4; 2. persistência (vários anos) de excesso de peso de pelo menos (45 kg), ou índice de massa corpórea (IMC) acima de 40kg/m2 (estes limites podem reduzir-se para 40kg ou IMC maior que 35kg/m2 em presença de complicações severas da obesidade); 3. fracasso de métodos conservadores de emagrecimento bem conduzidos; 4. ausência de causas endócrinas de obesidade, como hipopituitarismo5 ou síndrome de Cushing6; 5.
avaliação favorável das possibilidades psíquicas de o suportar as transformações radicais de comportamento impostas pela operação.
No que diz respeito à idade dos candidatos ao procedimento cirúrgico, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM, S/D) indica a cirurgia nos seguintes casos:
- Em menores de 16 anos, não existem estudos até o presente momento suficientes que legitimem esta indicação, exceto nos casos de síndromes genéticas, onde devem ser operados a partir do consentimento da família disposta ao acompanhamento de longo prazo do paciente.
- Entre 16 a 18 anos: a cirurgia poderá ser realizada nos casos em que houver indicação e consenso entre a família do paciente e a equipe multidisciplinar.
- Entre 18 e 65 anos: não existem restrições quanto à idade.
3 Morbidade ou morbilidade é a taxa de portadores de determinada doença em relação à população
total estudada, em determinado local e em determinado momento.
4 A hiperlipidemia consiste em concentrações elevadas de gorduras (colesterol e/ou triglicerídeos) no sangue. 5 Hipopituitarismo é uma síndrome caracterizada pela produção deficiente de algum dos hormônios produzidos
pela glândula pituitária (ou hipófise).
- Acima de 65 anos: poderá ser realizada a partir da avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidezes, expectativa de vida, benefícios do emagrecimento. Não há contraindicação formal em relação a essa faixa etária isoladamente.
A partir destes dados, faz-se necessário destacar a importância da realização de uma boa avaliação pré-operatória do individuo que candidata-se a cirurgia bariátrica, assim como, o acompanhamento do mesmo, durante o processo pós-operatório, pois isto irá contribuir para que ocorra uma possível melhora na qualidade de vida do paciente e uma redução dos riscos e complicações ligadas à cirurgia.
Repetto e Rizzolli (2006) informam que o tratamento convencional no que diz respeito à obesidade deve constituir-se como a primeira escolha especialmente nos casos de início recente da doença e da inexistência de tratamentos adequados prévios. Os referidos autores salientam que infelizmente os índices de insucesso quanto ao tratamento convencional é significativamente elevado e que ocorrem falhas em mais de 90% dos casos. Deste modo, ainda conforme Repetto e Rizzoli (2006, p. 343) “... o tratamento cirúrgico é a alternativa com melhores resultados, porém com riscos de complicações a curto, médio e longo prazo, caso não seja realizado um rigoroso acompanhamento clínico, nutricional e psicológico com uma equipe multidisciplinar experiente”.
A importância do acompanhamento ao paciente submetido ao procedimento cirúrgico é mais uma vez destacada, pois os pacientes necessitam estar preparados para lidar com as transformações decorrentes da cirurgia, pois segundo Santos (2005), os mesmos, tendem a se deparar com um processo de perda acelerada de peso, especialmente nos dez meses pós-cirurgia. A dieta a que são submetidos é liquida e pastosa nos trinta primeiros dias e após este período a pessoa passa a ter acesso a uma dieta normal, tendo em vista a ingestão de uma quantidade de alimentos satisfatória nas refeições, uma vez, que a pessoa passa a comer menos e mais vezes. O paciente submetido à cirurgia Bariátrica irá gradativamente vivenciar uma nova realidade, pois irá se deparar com mudanças no que diz respeito tanto aos seus hábitos alimentares, quanto as mudanças físicas e psicológicas.
No que tange aos procedimentos cirúrgicos no tratamento da obesidade, Cotta Pereira e Benchimol (2006) relatam que desde 1950 inúmeros técnicas cirúrgicas foram aplicadas, porém apenas nos últimos anos, as opções cirúrgicas atingiram um resultado satisfatório. Ao longo dos anos, novos métodos cirúrgicos foram estudados e implementadas tais como: procedimentos restritivos, restritivos-desabsortivos e o estimulador muscular das fibras gástricas (marca-passo gástrico).
Na sequencia segue o quadro 2 ilustrando estes tipos de procedimentos e suas respectivas técnicas:
Quadro 2: Procedimentos cirúrgicos.
Fonte: Adaptado de COTTA-PEREIRA; BENCHIMOL (2006 p.354).
Cotta-Pereira e Benchimol (2006, p.353 e 354) destacam que os procedimentos restritivos, restritivos-desabsortivos e estimulador muscular podem ser compreendidos como:
Os procedimentos restritivos são aqueles em que há uma restrição do conteúdo gástrico, provocando saciedade precoce com pequena quantidade de alimento ingerido, por meio da diminuição do volume gástrico. Os procedimentos restritivos-desabsortivos são aqueles que além de provocar restrição evitam a absorção de nutrientes por meio de uma derivação no intestino delgado, diminuindo a área absortiva do intestino. O procedimento estimulador muscular é um gerador de pulsos elétricos acompanhado de eletrodos bipolares (similar ao marco passo cardíaco). Estes eletrodos são implantados cirurgicamente na parede (camada muscular) do estômago, submetendo-o a impulsos elétricos sincronizados, que inibem o apetite.
Neste sentido, os autores em menção, informam que os procedimentos Restritivos englobam as técnicas de Balão intragástrico, Banda gástrica ajustável e Gastroplastia vertical
com bandagem. Os procedimentos Restritivo-desabsortivos incluem as técnicas de Derivação (bypass) gástrica ou gastroplastia em Y-de-Roux, Derivação biliopancreática com gastrectomia distal e Derivação biliopancreática com gastrectomia vertical e preservação do piloro. Por fim, o procedimento Estimulador muscular utiliza a técnica de Marca-passo gástrico implantável. Cada um dos referidos procedimentos, serão avaliados e selecionados pela equipe de saúde, para que seja aplicado o método mais adequado ao estado clínico do paciente.
Cotta-Pereira e Benchimol (2006) elucidam em que consiste cada uma destas técnicas, conforme exposto abaixo:
● A técnica de Balão Intragástrico consiste na colocação de um balão de silicone, dentro do estômago, com cerca de 500 ml de líquido, com 10 % de azul de metileno. Deste modo, ocorre a diminuição do reservatório gástrico e do volume disponível para os alimentos, provocando sensação de plenitude constante. Este procedimento é provisório e o balão deve ser retirado no prazo máximo de seis meses. Esta técnica é indicada especialmente no preparo pré-operatório de pacientes paciente com IMC igual ou acima de 50 kg/m².
● A técnica de Banda Gástrica ajustável consiste num “anel” ou “cinta” de silicone que suporta externamente um balonete, também de silicone, anelado e inflável e totalmente implantável (colocado na região pré-esternal ou sobre o gradial costal. A parte superior dessa banda deverá ser posicionada cerca de 2cm da cárdia, envolvendo o estômago em toda a circunferência, assim, criando um neo-estômago (reservatório gástrico) acima da banda com uma cavidade de 20 a 30 ml. Esse procedimento é realizado via oral com um balão no qual se, insufla de 20 a 30 ml de ar atmosférico para orientar a modelação e o posicionamento da banda. Esta técnica possibilita regular o tamanho do estômago proporcionando uma perda de peso em casos de necessidades extremas.
● A técnica de Gastroplastia vertical com bandagem (cirurgia de Mason) trata-se do fechamento de uma parte do estômago por meio de uma sutura, formando deste modo, um pequeno estômago de 20 ml de volume na região cárdia, restringindo a saída do compartimento formado pelo uso de um anel de polipropileno. Essa técnica proporciona uma perda média de 30% de peso nos primeiros anos. Porém, atualmente, praticamente não é utilizada, devido as suas desvantagens, entre elas, esta a perda de peso insatisfatória, além de promover a incidência de vômito.
● A técnica de Bypass Gástrica em Y-de-Roux (cirurgia de Fobbi-Capella) consiste na realização de uma bolsa gástrica (neo-estômago, pounch, ou coto gástrico) e é o procedimento cirúrgico, mais realizado no mundo. O pounch surge através do grampeamento do estômago com grampeadores, deixando duas linhas de suturas para cada lado e separando o estômago remanescente do neo-estômago. Realiza-se uma restrição à entrada de alimentos, o que propicia a dilatação do pounch com uma pequena quantidade de alimento, gerando uma saciedade no paciente. A outra parte dessa mesma técnica consiste na desabsorção de nutrientes por meio da exclusão de 75 a 100 cm do intestino delgado proximal. Esse procedimento pode ser realizado via aberta (laparotômica) ou laparoscopia (minimamente invasiva). Esta cirurgia tem por meta atingir uma perda significativa de 65 a 80% do excesso de peso em um ano e meio a dois.
● A técnica de Derivação Biliopancreática com gastrectomia distal (DBPGD) cirurgia de Scopinaro consiste em uma gastrectomia distal, sendo realizada com uma válvula ileocecal (alça comum= 50 cm), e uma alça alimentar que deve ser de 200 cm. A referida técnica tem por objetivo a perda e manutenção de peso através da limitação de absorção intestinal. Deste modo, o mecanismo digestão-absorção baseia-se no volume reduzido do estômago que contribui para o rápido esvaziamento gástrico reduzindo de forma considerável o apetite.
● A Técnica de Derivação Biliopancreátrica com gastrectomia vertical e preservação do piloro - duodenal switch ou de (cirurgia de Hess-Marceau) consiste em uma gastrectomia vertical, criando um estômago com volume de aproximadamente 100 ml. Esta técnica é indicada para pacientes com IMC entre 40 e 50 kg/m2 e possibilita uma excelente perda de peso e é facilmente reversível.
● A técnica de Marca passo gástrico implantável (implantable gastric stimulador – IGS) consiste no uso de eletrodos bipolares (similar ao marca passo cardíaco), que são implantados cirurgicamente na parede (camada muscular) do estômago, submetendo-a a impulsos elétricos sincronizados que inibem o apetite. A média de perda de peso, resultante desse procedimento é de 24 % do excesso de peso, mantida por 30 meses. Esta técnica é simples e evita secção, divisão, exclusão, grampeamento e anastomoses do estômago e do intestino.
Conforme mencionado, a seleção da técnica cirúrgica a ser utilizada irá depender da avaliação da equipe de saúde, acerca do procedimento mais indicado para o paciente que necessita realizar este procedimento cirúrgico.
2.4 EQUIPE DE SÁUDE E CIRURGIA BARIÁTRICA
Os profissionais que constituem as equipes de saúde e que lidam com os casos de obesidade enfrentam um grande desafio, pois conforme Ximenes (2009) a obesidade consiste em uma doença crônica que acarreta uma série de complicações orgânicas e psíquicas para o indivíduo. A autora em menção, também informa que existem vários tratamentos que pretendem promover a retomada da saúde e a redução do peso e que entre os tratamentos para a obesidade mórbida, existe a cirurgia Bariátrica, que é vista como um procedimento inicialmente mutilador. O referido procedimento, apenas propiciará resultados positivos se fundamentalmente o paciente estiver preparado biologicamente e psicologicamente para realizar este procedimento cirúrgico. Deste modo, o trabalho realizado pela equipe multidisciplinar se torna imprescindível no que tange a realização da cirurgia Bariátrica e o acompanhamento do paciente nos estágios, pré, trans e pós-operatório. Contudo, na perspectiva contemporânea na qual este estudo se insere utilizaremos as contribuições de Saupe, et al. (2005, p.522) acerca da interdisciplinaridade, pois segundo esta autora, a mesma consiste:
No reconhecimento da complexidade crescente do objeto das ciências da saúde e a conseqüente exigência interna de um olhar plural; na possibilidade de trabalho conjunto, que respeita as bases disciplinares específicas, mas busca soluções compartilhadas para os problemas das pessoas e das instituições.
Neste sentido, os profissionais da saúde em todas as instâncias e neste caso específico, os envolvidos com a cirurgia Bariátrica necessitam realizar o seu trabalho de forma interdisciplinar, pois isto contribuirá para que se estabeleça o diálogo entre os mesmos e para que de fato, se concretize a integralidade das ações de saúde.
Conforme Gleiser (2009) a equipe de saúde que atuará com a cirurgia Bariátrica necessita estar capacitada para fornecer a devida assistência ao paciente e deverá ser composta por endocrinologista, nutricionista, psicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, cardiologista, anestesiologista, pneumologista, enfermeiro, educador físico, fonoaudiólogo, clínico, cirurgião plástico, entre outros. Estes profissionais irão contribuir para que o paciente tenha uma melhor qualidade de vida, uma vez que fornecerão uma visão sobre a
