Avaliação da gravidade do défice neurológico

A lesão define-se como perda ou alteração de uma função fisiológica, psicológica ou estrutura anatómica. As escalas utilizadas para descrever a gravidade do AVC na fase aguda são também úteis para determinar alterações na evolução nesta fase da doença na qual medir a incapacidade ou qualidade de vida é difícil ou mesmo inapropriado. Foram inicialmente desenhadas para a avaliação de doentes em ensaios clínicos de fase aguda e, como têm por base o exame neurológico, a avaliação é feita na presença do doente.

Tabela 2.19 – Definição de eventos vasculares registados no âmbito do ACINrpc Enfarte cerebral definitivo Definição (Tabela 2.3).

Enfarte cerebral definitivo recorrente Definição de enfarte cerebral definitivo e (a) novo episódio ocorrendo 28 dias após o AVC prévio, (b) enfartes que ocorram nos primeiros 28 dias após o enfarte cerebral prévio são considerados como novos eventos caso ocorram em diferente território vascular.

Hemorragia intracerebral primária

definitiva Definição (Tabela 2.3). Hemorragia intracerebral primária

definitiva recorrente

Definição de hemorragia intracerebral primária definitiva e (a) novo episódio ocorrendo 28 dias após a hemorragia cerebral prévia, (b) hemorragias que ocorram nos primeiros 28 dias após a hemorragia prévia são considerados como novos eventos caso ocorram em diferente local anatómico.

Hemorragia intracerebral primária após enfarte cerebral

Definição de hemorragia intracerebral primária definitiva e (a) episódio ocorrendo 28 dias após o enfarte cerebral prévio, (b) hemorragias que ocorram nos primeiros 28 dias após o enfarte cerebralprévio são considerados novos eventos caso ocorram em local anatómico diferente.

Enfarte cerebral após hemorragia

intracerebral primária Definição de enfarte cerebral definitivo e (a) episódio ocorrendo 28 dias após a hemorragia intracerebral primária prévia, (b) enfartes que ocorram nos primeiros 28 dias após a hemorragia prévia são considerados novos eventos caso ocorram em diferente local anatómico.

Transformação hemorrágica do enfarte cerebral

(a) assimptomática: diagnóstico imagiológico, (b) simptomática: diagnóstico imagiológico e agravamento dos sinais focais e/ou alteração/agravamento do estado de consciência sem outra causa demonstrada.

Hemorragia subaracnoideia definitiva

Definição (Tabela 2.3). Hemorragia subaracnoideia

definitiva recorrente

(a) definição de hemorragia subaracnoideia definitiva; (b) novo episódio ocorrendo após 28 dias da hemorragia subaracnoideia prévia, (c) eventos que ocorram nos primeiros 28 dias após a hemorragia subaracnoideia prévia são considerados como novos eventos quando demonstrados por neuroimagem, punção lombar ou autópsia.

Enfarte (isquemia) cerebral após hemorragia subaracnoideia

(a) sinais focais de novo ou alteração/agravamento do estado de consciência, ou ambos; (b) TAC/RM cerebral após a admissão mostra uma lesão não hemorrágica de novo compatível com os sinais clínicos, ou pelo menos não apresenta outras lesões para além de isquemia ou enfarte que possam explicar os sinais clínicos (adaptado de Hijdra et al263_).

AVC de tipo desconhecido Definição (Tabela 2.3). AVC de tipo desconhecido

recorrente (a) definição de AVC de tipo desconhecido; (b) novo episódio ocorrendo 28 dias após o AVC prévio, (c) eventos que ocorram nos primeiros 28 dias após o AVC prévio são considerados como novos eventos caso ocorram em diferente local anatómico definido clinicamente.

Outra doença vascular cerebral aguda

Demonstrada por angiografia, angio-RM, RM encefálica ou autopsia. Outra doença vascular cerebral

aguda recorrente

(a) demonstrada por angiografia, angio-RM, RM encefálica ou autópsia, (b) novo episódio que ocorra 28 dias após o evento prévio, (c) eventos que ocorram nos primeiros 28 dias após o evento prévio são considerados como novos eventos caso ocorram em diferente local anatómico ou território vascular.

Acidente isquémico transitório Definição de Acidente Isquémico Transitório.7

Sintomas e sinais neurológicos focais transitórios não acidentes isquémicos transitórios

Definição clínica (em 2.3).

Enfarte agudo do miocárdio Confirmado por elevação sérica de enzimas e, ou, outros maracadores de necrose tecidular e/ou, alterações no ECG, e/ou, registo médico do diagnóstico e, ou, diagnóstico por autópsia.

Outras doenças arteriais (1) outra doença cardíaca isquémica, (2) doença vascular arterial periférica, (3) oclusão da artéria da retina como “perda de visão aguda, total ou parcial, com sintomas persistindo mais de 24 horas; o fundo ocular mostra uma oclusão da artéria central da retina ou de um dos seus ramos; o diagnóstico deve ser confirmado por oftalmologista”.

Outros sintomas neurológicos focais transitórios

Definições clínicas (Tabela 2.12).

Deterioração cognitiva Diminuição de 3 ou mais pontos no MMS252 _{relativamente à avaliação prévia.}

Várias escalas foram desenvolvidas para este fim, a “Unified Neurological Stroke Scale (UNSS)”,248 _{a “Scandinavian Stroke Scale (SSS)”,}264 _{a “Canadian Stroke Scale (CSS)”,}265,266 _{e a}

“National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)”.267 _{Usou-se a “Unified Neurological Stroke}

Scale (UNSS)”248 _{(Tabela 2.20) com uma pontuação variando entre zero (gravidade máxima) e 30}

(gravidade miníma) para a avaliação da lesão neurológica do AVC na fase aguda. É uma escala adaptada para medir a lesão cerebral hemisférica, tendo uma boa reprodutibilidade (obtenção de resultados idênticos quando se repete a avaliação) e validade preditiva (capacidade de medir o prognóstico) nesta avaliação,268 não sendo adequada para medir a lesão no território vertebro- basilar. A escala engloba no entanto um item, a marcha, que mede incapacidade e não apenas a lesão, o que pode dificultar a interpretação dos valores obtidos como medida de gravidade da lesão cerebral.

A escolha da “Unified Neurological Stroke Scale” para utilização no estudo ACINrpc deve-se ao facto de esta ser simples e de rápida aplicação, características estas importantes num estudo epidemiológico na comunidade. Só posteriormente ao início do estudo ACINrpc foi publicado um trabalho demonstrando a reprodutibilidade da “National Institutes of Health Stroke Scale” num estudo de incidência de AVC na comunidade.269

A escala de Hunt e Hess,249 é utilizada para avaliação dos doentes com hemorragias subaracnoideias, estabelecendo cinco graus de gravidade: (1) sem sintomas ou cefaleia mínima e discreta rigidez da nuca, (2) cefaleia moderada a grave, sem défices neurológicos ou apenas paralisia de par craniano, (3) sonolento, confuso ou moderado défice focal, (4) estupor, hemiparésia moderada a grave, descerebração precoce e alterações vegetativas e (5) coma, descerebração, moribundo. Devido à terminologia equívoca e com sobreposições, existem inconsistências quando os mesmos doentes são observados por diferentes observadores270 e também inconsistências na avaliação das características clínicas nas quais a escala se baseia,271 resultando numa reprodutibilidade baixa. Por outro lado, a escala tem uma fraca validade preditiva, no sentido em que a cefaleia e rigidez da nuca são pobres preditores de prognóstico por si só, sabendo-se actualmente que no momento da admissão o nível de consciência do doente com hemorragia subaracnoideia é o factor mais importante para determinar o prognóstico.272

O uso generalizado desta escala reporta-se à era pré TAC e estudo por espectrofotometria do liquido céfalo-raquidiano, altura em que muitas séries incluíam doentes com hemorragias não aneurismáticas e mesmo doentes com situações benignas, como por exemplo cefaleia súbita seguida de punção lombar traumática. Os problemas na sua aplicação referem-se ao facto de esta atribuir igual importância à alteração do estado de consciência, ao défice focal ou a ambos, quando na realidade a gravidade global está dependente do grau de gravidade de cada um deles, e também por definir estes sinais em termos muito vagos.

Poderiam ter sido utilizadas outras escalas, como a “Glasgow Coma Scale”271,273 ou “The World Federation of Neurological Surgeons Scale”274 que são melhores predictoras do prognóstico, embora nesta última se desconheçam ainda estudos de validade e reprodutibilidade. Com o conhecimento de todas as questões que se colocam à escala de Hunt e Hess esta foi adoptada no

estudo ACINrpc devido ao seu uso generalizado. De qualquer modo na observação inicial registou-se informação sobre o exame neurológico na admissão do doente, sendo assim possível avaliar possíveis factores de prognóstico.

Tabela 2.20 – Itens avaliados na “Unified Neurological Stroke Scale”

Consciência 4 = normal / perfeitamente consciente 3 = sonolento

2 = reage a ordens verbais

3 = estuporose (reage apenas à dor) 0 = coma

Discursso/comunicação verbal 3 = normal / sem afasia

2 = vocabulário limitado ou discurso incoerente / difícil 1 = mais que sim-não, mas frases não longas / difícil 0 = apenas sim-não ou menos / muito difícil ou impossível Movimentos oculares/desvio dos olhos e cabeça 2 = sem parésia do olhar / não

1 = parésia do olhar / incapaz de olhar 0 = desvio conjugado do olhar / desvio fixo Paralisia facial* 1 = não / duvidosa / discreta parésia

0 = presente / paralisia ou parésia marcada Braço: força motora/elevação* 4 = eleva com força normal / normal

3 = eleva com força diminuída / possível 2 = eleva com flexão do cotovelo / incompleta

1 = consegue mover, não contra a gravidade / impossível 0 = paralisia

Mão: força motora/movimentos* 3 = força normal / normal

2 = força diminuída / “movimentos completos” 1 = a ponta dos dedos não atingem a palma / utilizável 0 = paralisia / não funcionante

Perna: força motora/elevação* 4 = força normal

3 = eleva com força reduzida / contra resistência 2 = eleva com flexão do joelho / contra a gravidade

1 = consegue mover mas não contra a gravidade / impossível 0 = paralisia

Dorsiflexão do pé* 3 = normal

2 = contra resistência 1 = contra a gravidade 0 = pé pendente

Tonus do membro superior 1 = normal (mesmo com reflexos vivos) 0 = clara espasticidade ou flacidez Tonus do membro inferior 1 = normal (mesmo com reflexos vivos)

0 = clara espasticidade ou flacidez Orientação 3 = correcto para a pessoa, tempo, local

2 = 2 das 3 1 = 1 das 3

0 = completamente desorientado

Marcha 4 = caminha pelo menos 5 metros sem ajuda 3 = caminha sem ajuda

2 = caminha com a ajuda de outra pessoa 1 = senta-se sem apoio

0 = acamado / em cadeira de rodas

2.6.4 Avaliação da incapacidade: Escala de Rankin modificada e Índice de Barthel