Definição da população de referência

A definição da base comunitária no cálculo de indicadores epidemiológicos é fundamental. Os estudos de base hospitalar enfermam de vários viéses, nomeadamente a indefinição da população abrangida e a identificação parcial dos “casos”, marcada por uma diversidade de critérios de referenciação. Se o que se pretende é ter o espectro global da doença na população, e não apenas um registo parcial de casos de doença, normalmente os mais “graves” (gravidade que depende de vários factores) deve realizar-se um estudo de base comunitária.

Nos estudos de base comunitária é necessário ter disponível uma listagem nominal enumerada dos elementos da população ou assumir a contagem desses elementos (denominador do indicador) a partir de um recenseamento da população. Em Portugal, contrariamente ao que

acontece em vários países desenvolvidos, não existe um registo universal da população em que o cidadão é identificado univocamente e que permite ter acesso a vários tipos de informação individual por ligação informática de registos. Por outro lado a criação do Serviço Nacional de Saúde (SNS) em 1979 (Lei nº 56/79, D.R. - Iª Série - Nº 214 – 15-9-1979), como um serviço público, gratuito e universal, constituído por uma rede nacional de centros de saúde (CS) onde são prestados cuidados de saúde primários, e uma rede de hospitais de vários níveis de diferenciação, possibilita o acesso à informação do passado clínico de cada utente. O utente está registado num centro de saúde, normalmente da sua área de residência, e a partir de 1998 foi feita a atribuição de um Cartão de Utente, do qual consta a sua identificação, sexo, data de nascimento, data de emissão e centro de saúde em que está inscrito. Este processo foi obrigatório e activo, eliminando a frequente imprecisão existente nas listas dos utentes registados nos centros de saúde. Pode afirmar-se que actualmente a quase totalidade dos cidadãos está registada num centro de saúde, mesmo os de nível socio-económico mais alto ou os integrados noutros subsistemas de saúde, pois deste modo podem auferir de vários benefícios (comparticipação em receituário médico, exames subsidiários de diagnóstico, tratamentos de medicina física e de reabilitação, regime especial de cuidados (ex. diabéticos) ou ter acesso gratuito a cuidados preventivos (ex: programa nacional de vacinação).

A opção pela lista de utentes de centros de saúde em detrimento da população constante do censo nacional numa determinada região para a definição do denominador do indicador de incidência na execução de um estudo deste tipo tem vantagens e limitações. A maior limitação é sem dúvida a sua correcta definição geográfica e administrativa, que pode pôr em causa a aplicabilidade dos indicadores à população residente numa determinada área geográfica. Embora a atribuição do cartão de utente tenha corrigido imprecisões na lista de utentes, sabe-se que a população inscrita não corresponde à população residente, podendo existir fluxos de atracção por questões de acessibilidade, especialmente num ambiente urbano. Por outro lado, este estudo pode considerar-se um “pseudo-coorte” em que a população implicitamente seguida é a lista de utentes, e deste modo os eventos incidentes em termos de precisão do indicador, estão mais relacionados com o denominador se este for a lista de utentes. Esta é talvez a maior vantagem de usarmos esta população em detrimento da população do censo, porque na realidade ela é enumerável e através dos registos clínicos podem colmatar-se falhas quando é necessária informação histórica sobre o utente.

Alternativamente poderia ter-se optado pela obtenção de um registo nominal (censo privado) e o seguimento exaustivo de toda a população definida geograficamente. Um estudo deste tipo não estava no âmbito deste projecto, pois implicaria um esforço colectivo a nível regional, mais apropriado para ser levado a cabo por uma equipa de saúde sob os auspícios de uma entidade oficial.

Sendo um dos objectivos a comparação da incidência de acidentes neurológicos numa população urbana e em populações rurais residindo na Região Norte do país, optou-se por escolher um concelho urbano, a cidade do Porto, e dois concelhos predominantemente rurais, Mirandela e Vila

Pouca da Aguiar (Figura 2.1). Seleccionaram-se três centros de saúde no concelho do Porto e um centro de saúde em cada um dos concelhos rurais. A escolha destes cinco centros de saúde obedeceu a critérios relacionados com a exequibilidade do projecto e fiabilidade da informação, nomeadamente convinha assegurar uma interligação na “cadeia” de atendimento ao utente suspeito de ter sofrido um acidente neurológico. Cada centro de saúde deveria referenciar os doentes para um hospital com cuidados neurológicos e disponibilidade de TAC cerebral, que por sua vez poderia referenciar o doente para cuidados neurocirúrgicos e investigação neuroradiológica no Hospital Geral de Santo António (HGSA), no qual o projecto estava sedeado. Era também conveniente assegurar que a equipa de neurologistas nos hospitais de diferentes níveis tivesse experiência de trabalho em comum, de modo a reforçar a validade interna do estudo.

Figura 2.1 – Mapa da Região Norte de Portugal em que se assinalam a sombreado as áreas geográficas do

estudo

Na cidade do Porto, os centros de saúde seleccionados, Batalha, Carvalhosa e Foz do Douro, obedecem cumulativamente a estas condições: (a) situam-se na vizinhança do Hospital Geral de Santo António e este é o hospital de referência para os mesmos, (b) tradicionalmente a população da área geográfica correspondente à área de atracção destes centros de saúde recorre ao serviço de urgência do HGSA e (c) a existência do serviço de neurologia com consulta externa e unidade de internamento, a presença no serviço de urgência de um neurologista, neurocirurgião, neuroradiologista, e acesso à TAC 24 horas por dia, torna mais fácil e mais rápida a observação de doentes enviados pelos médicos de família (MF), pelo Instituto Nacional de Emergência Médica

(INEM), ou quando recorrem pelos seus próprios meios directamente aos serviços do hospital. No caso do centro de saúde de Mirandela (a) existe também proximidade e interligação com o Hospital Distrital de Mirandela (HDM) que tem cuidados neurológicos e neurologista de prevenção ao serviço de urgência 24 horas por dia, assim como acesso à TAC cerebral, (b) alguns médicos do centro de saúde prestam serviço na urgência do hospital, facilitando o registo de eventos e (c) o Hospital Geral de Santo António é o hospital de referência para cuidados neurocirúrgicos e investigação neuroradiológica. Em relação ao centro de saúde de Vila Pouca de Aguiar (a) o Hospital de S. Pedro de Vila Real (HVR) é o hospital de referência, tem em presença física no serviço de urgência, 16 horas por dia, um neurologista e acesso a TAC cerebral no mesmo período de tempo, (b) os doentes observados no serviço de atendimento urgente do centro de saúde de Vila Pouca de Aguiar com necessidade de cuidados neurológicos urgentes, são transferidos para o Serviço de Urgência (SU) do Hospital de S. Pedro de Vila Real e em situações não urgentes são encaminhados para a consulta externa de neurologia do mesmo hospital, (c) o Hospital Geral de Santo António é o hospital de referência para cuidados neurocirúrgicos e investigação neurorradiológica e (d) existência de capacidade logística e humana para organizar uma consulta semanal de neurologia no centro de saúde.