3 R EGISTO PROSPECTIVO COMUNITÁRIO
3.3 Notificação e registo de episódios
3.3.8 Diagnóstico e características clínicas do episódio
Seguindo a metodologia adoptada, os diversos tipos de episódios registados foram classificados por tipo e subtipo clínico no caso dos AVCs e enfartes cerebrais, respectivamente, e pela distribuição por território vascular, no caso dos AITs. São também descritos os sintomas e sinais neurológicos registados na primeira observação do doente, realizada o mais perto possível do início do episódio. Pelas características do estudo ACINrpc, de base populacional, para alguns dos doentes que foram avaliados após as 24 horas do início do episódio ou no caso do AVC, os identificados pelos certificados de óbito, a informação clínica foi obtida através dos processos
clínicos ou de outros registos clínicos acessíveis. Nesta situação a informação sobre alguns dos parâmetros do exame neurológico é desconhecida, facto referido na informação tabelada.
No que se refere aos subtipos de enfarte cerebral, a classificação clínica OCSP65 dos enfartes
cerebrais tem como base os sintomas e sinais apresentados pelos doentes logo no início do AVC. Quando existiam alterações do estado de consciência impeditivas da avaliação de alguns dos défices neurológicos, estes foram assumidos como presentes pelo investigador no sentido do doente ser classificado, de acordo com o recomendado.208
3.3.8.1 Acidente vascular cerebral
Dos 688 episódios de AVC, 524 (76,2%) foram de enfarte cerebral (EC), 111 (16,1%) foram de hemorragia intracerebral primária (HICP), 55 (3,3%) foram de hemorragia subaracnoideia (HSA) e em 30 (4,4%) o AVC foi de tipo indeterminado. A distribuição dos episódios nas áreas urbana e rural não foi significativamente diferente (Qui-quadrado=1,3, gl=3, p>0,7) (Tabela 3.14).
Embora para alguns dos sintomas e sinais neurológicos do AVC não existisse informação na totalidade dos episódios (Tabela A3.7 em anexo), o doente foi sempre classificado tendo em conta a investigação realizada (TAC/RM cerebral). Os sintomas e sinais neurológicos do AVC foram registados na primeira observação do doente, e assim o mais perto possível do início do episódio. Como já explicado anteriormente, tendo em conta as caracteísticas de um estudo epidemiológico de base populacional, a informação clínica não foi obtida directamente na totalidade dos casos, condicionando em alguns a informação sobre o exame neurológico.
A distribuição dos doze sintomas e sinais nos episódios dos diferentes tipos de AVC com informação disponível (Figura 3.12) é significativamente diferente (Qui-quadrado≥23,6, gl=3, p<0,001) para nove deles; o poder discriminativo em função dos resíduos ajustados em relação ao modelo de independência (em que cada sinal + ou - corresponde a um múltiplo de 3) encontra-se descrito na Tabela 3.15.
Em termos de importância para o diagnóstico diferencial, a presença de sinais meníngeos/rigidez da nuca é muito mais frequente (78,3%) nos episódios de HSA, seguindo-se os de HICP (14,4%) e praticamente ausente (0,6%) nos episódios de EC; com um padrão semelhante a cefaleia súbita/aguda está presente em 100% das HSA, 35,8% das HICP e raramente no EC (7,3%). Estes dois sintomas/sinais discriminam a HSA do EC. Por outro lado o estado de sonolência/coma é muito menos frequente (11,7%) no EC do que na HICP (53,2%), e as alterações da deglutição e do controlo de esfíncteres seguem um padrão semelhante, discriminando o EC da HICP. A fraqueza unilateral ou alteração de sensibilidade é muito rara na HSA (apenas um doente - 4,5%) e a presença de sinais cerebelosos são mais frequentes na HICP (34,7%) contrastando com o EC (14,4%).
Tabela 3.14 – Distribuição dos tipos de AVC e subtipos de enfarte cerebral na área urbana e rural
Urbano Rural Ambos
Classificações N % n % N %
Enfarte Cerebral 348 75,3 176 77,9 524 76,2
Classificação clínica OCSP
TACI 75 21,6 47 26,7 122 23,3
PACI 69 19,8 28 15,9 97 18,5
LACI 136 39,1 78 44,3 214 40,8
POCI 68 19,5 23 13,1 91 17,4
Classificação TOAST modificada
Arteriosclerose das Grandes Artérias 24 9,0 2 2,0 26 7,1
Provável 7 2,6 1 1,0 8 2,2
Possível 17 6,4 1 1,0 18 4,9
Cardioembólico 81 30,3 26 25,7 107 29,1
Provável 18 6,7 3 3,0 21 5,7
Possível 63 23,6 23 22,8 86 23,4
Oclusão das Pequenas Artérias 124 46,4 62 61,4 186 50,5
Provável 35 13,1 3 3,0 38 10,3
Possível 89 33,3 59 58,4 148 40,2
Outra etiologia determinada 3 1,1 3 3,0 6 1,6 Mais de uma causa provável/possível 12 4,5 2 2,0 14 3,8 Causa indeterminada 23 8,6 6 5,9 29 7,9
Não investigado 81 75 156
Hemorragias Intracerebrais Primárias 78 16,9 33 14,6 111 16,1
Localização Cerebelosa 5 6,4 0 - 5 4,5 Tronco cerebral 8 10,3 4 12,1 12 10,8 Frontal – lobar 5 6,4 1 3,0 6 5,4 Temporal – lobar 5 6,4 0 - 5 4,5 Parietal – lobar 6 7,7 1 3,0 7 6,3 Occipital – lobar 0 - 1 3,0 1 0,9 Núcleo caudado 3 3,8 0 - 3 2,7 Tálamo 14 17,9 7 21,2 21 18,9 Capsulo-putaminal 15 19,2 15 45,5 30 27,0 Intraventricular 1 1,3 1 3,0 2 1,8 Outra 1 1,3 0 - 1 0,9
Mais de uma localização 15 19,2 3 9,1 18 16,2
Classificação Etiológica
Hipertensão arterial 38 48,7 17 51,5 55 49,5 Angiopatia amilóide possível 9 11,5 0 - 9 8,1
Aneurisma 2 2,6 0 - 2 1,8 Anticoagulação 3 3,8 0 - 3 2,7 Etiologia indeterminada 5 6,4 2 6,1 7 6,3 Múltiplas causas 9 11,5 2 6,1 11 9,9 Incompletamente investigado 12 15,4 11 33,3 23 20,7 Outra 0 - 1 3,0 1 0,9 Hemorragias Subaracnoideias 17 3,7 6 2,7 23 3,3 Localização Perimesencefálica 4 26,7 0 - 4 21,1 Não perimesencefálica 11 73,3 4 100,0 15 78,9 Sem informação 2 2 4 Alteração Vascular Com aneurisma 8 53,3 3 60,0 11 55,0
Com outra malformação vascular 1 6,7 0 - 1 5,0 Sem aneurisma nem malformação vascular 6 40,0 2 40,0 8 40,0
Não investigado 2 1 3
AVC de tipo indeterminado 19 4,1 11 4,9 30 4,4
AVC: Acidente Vascular Cerebral; TACI: enfarte total da circulação anterior; PACI: enfarte parcial da circulação anterior; LACI: enfarte lacunar; POCI: enfarte da circulação posterior.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sonolento/Coma
Cefaleia súbita/aguda Sinais meníngeos/rigidez da nuca Alterações da deglutição Alteração do controlo de esfincteres Fraqueza unilateral e/ou alteração da sensibilidade da face Fraqueza unilateral e/ou alteração sensibilidade braço/mão Fraqueza unilateral e/ou alteração sensibilidade perna/pé Disfasia Hemianópsia homónima Alterações visuo-espaciais (inatenção sensitiva) Sinais cerebelosos/do tronco cerebral Outros % Enfarte Cerebral Hemorragia Intracerebral Hemorragia Subaracnoideia Indeterminado
Figura 3.12 – Presença de sintomas e sinais neurológicos na primeira observação dos doentes com AVC
Tabela 3.15 – Presença de sintomas/sinais e contribuição para o diagnóstico do tipo de AVC
Sintomas/sinais neurológicos EC HICP HSA Indet
Sonolento/coma – – – + + + –
Cefaleia súbita/aguda – – – + + + + +
Sinais meníngeos/rigidez da nuca – – – + + + + +
Alterações
- da deglutição – – + +
- do controlo de esfíncteres – – + + Fraqueza unilateral e/ou alteração da sensibilidade
- da face – –
- braço/mão – –
- perna/pé – –
Sinais cerebelosos do tronco cerebral – +
EC: Enfarte Cerebral; HICP: Hemorragia Intracerebral Primária; HSA: Hemorragia Subaracnoideia; Indet: Indeterminado.
Os doentes com enfartes cerebrais foram classificados em subtipos clínicos segundo a classificação do Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP).65 Globalmente, 122 (23,3%) episódios foram enfarte total da circulação anterior (TACI), 97 (18,5%) foram enfarte parcial da circulação anterior (PACI), 214 (40,8%) foram enfarte lacunar (LACI) e 91 (17,4%) foram enfarte da circulação posterior (POCI). A distribuição dos sub-tipos clínicos não foi significativamente diferente nas áreas urbana e rural (Qui-quadrado=5,9, gl=3, p>0,1) (Tabela 3.14). Embora um elevado número de doentes não tivesse sido investigado (ou completamente investigado), principalmente na área rural (42,6% vs. 23,3%) (por centro de saúde na Tabela A3.8 em anexo), usando os critérios da classificação do “Trial of ORG 10172 in Acute Stroke (TOAST)”69 modificada, nos 368 (70,2%) investigados, a oclusão das pequenas artérias (OPA) foi o mecanismo mais frequente (50,5%), sendo a proporção na área rural mais elevada (61,4% vs. 46,4%) (Qui-quadrado=12,3, gl=5, p<0,04), enquanto que a arteriosclerose das grandes artérias
(AGA) foi mais frequente na área urbana (9,0% vs. 2,0%). As diferenças encontradas podem em parte resultar da falta de investigação completa em 29,8% dos episódios, investigação essa fundamental para a classificação TOAST.
A distribuição de onze dos doze sintomas/sinais analisados é significativamente diferente (Qui- quadrado≥23,3, gl=3, p<0,001) nos subtipos de enfarte (Figura 3.13 e Tabela A3.9 em anexo). O estado de sonolência/coma é muito mais frequente no enfarte TACI (34,7%) contrastando com a completa ausência nos doentes com enfarte LACI (Tabela 3.16). Um padrão semelhante refere-se à presença de alterações da deglutição e do controlo de esfíncteres, discriminando pela positiva o enfarte TACI e pela negativa o enfarte LACI. A fraqueza unilateral e/ou alterações de sensibilidade são muito mais frequentes nos enfartes TACI e LACI (proporções superiores a 97% e 86%, respectivamente) e pouco frequentes no enfarte POCI (proporções inferiores a 25%). As alterações de linguagem discriminam pela positiva os enfartes TACI e PACI dos restantes (em que estão sempre ausentes), a hemianópsia homónima discrimina o enfarte TACI dos enfartes PACI e LACI (100% contrastando com 15,2% e 0%) e as alterações visuo-espaciais discriminam o enfarte TACI do LACI e POCI (43,8% contrastando com 0% nos restantes). Os sinais cerebelosos são característicos do enfarte POCI (78,0%) e praticamente ausentes nos restantes (apenas num doente com enfarte TACI). Por último com menor poder discriminativo a cefaleia súbita/aguda é mais frequente no enfarte POCI (19,3%) e menos frequente no LACI (4,3%).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Sonolento/Coma Cefaleia súbita/aguda Sinais meníngeos/rigidez da nuca Alterações da deglutição Alteração do controlo de esfincteres Fraqueza unilateral e/ou alteração da sensibilidade da face Fraqueza unilateral e/ou alteração sensibilidade braço/mão Fraqueza unilateral e/ou alteração sensibilidade perna/pé Disfasia Hemianópsia homónima Alterações visuo-espaciais (inatenção sensitiva) Sinais cerebelosos/do tronco cerebral Outros % TACI PACI LACI POCI
TACI: enfarte total da circulação anterior; PACI: enfarte parcial da circulação anterior; LACI: enfarte lacunar; POCI: enfarte da circulação posterior.
Figura 3.13 – Presença de sintomas/sinais neurológicos na primeira observação dos doentes com enfarte
cerebral
Existe uma relação entre as classificações TOAST e OCSP (Qui-quadrado=398,9, gl=15, p<0,001), verificando-se que a maioria dos enfartes TACI (79,7%), e dos PACI (56,0%) são
cardioembólicos, este mesmo mecanismo ocorreu em 41,7% dos enfartes POCI, enquanto que os enfartes lacunares estão associados a oclusão das pequenas artérias (94,9%) (Tabela 3.17). As hemorragias intracerebrais primárias (HICP) localizaram-se principalmente na capsula interna- putamen (27%), no tálamo (18,9%), no tronco cerebral (10,8%) e em mais de uma localização (16,2%). A hipertensão arterial (HTA) foi a causa presumível da HICP em 49,5% dos casos e em 9,9% múltiplas causas foram consideradas (Tabela 3.14). Na maioria dos doentes com hemorragias intracerebrais primárias de localização talámica, capsulo-putaminal ou cerebelosa a causa presumível foi a hipertensão arterial (Tabela A3.10 em anexo).
Um facto importante no que se refere à hemorragia subaracnoideia (HSA) é a presença/ausência de aneurisma (ou com menor frequência outra malformação vascular, ou causa rara). O número de doentes com HSA, vinte e três, é pequeno para que se possa fazer uma interpretação da ocorrência dos diversos tipos (Tabela 3.14). Nos treze doentes com HSA não perimesenfálica investigados verificou-se a existência de aneurisma em onze (84,6%) e outra malformação vascular em um; não se demonstrou aneurisma/malformação vascular em nenhum dos quatro doentes com HSA perimesincefálica (Tabela A3.11 em anexo).
Tabela 3.16 – Presença de sintomas/sinais e contribuição para o diagnóstico dos subtipos de enfarte cerebral
Sintomas/sinais neurológicos TACI PACI LACI POCI
Cefaleia súbita/aguda – +
Sonolento/coma + + + – –
Alterações
- da deglutição + + + – –
- do controlo de esfíncteres + + – –
Fraqueza unilateral e/ou alteração da sensibilidade
- da face + + + + – – – - braço/mão + + – + + – – – - perna/pé + + – + + – – – Disfasia + + + + + + – – – – – Hemianópsia homónima + + + + – – – – Alterações visuo-espaciais + + + – – –
Sinais cerebelosos do tronco cerebral – – – – + + + + TACI: enfarte total da circulação anterior; PACI: enfarte parcial da circulação anterior; LACI: enfarte lacunar; POCI: enfarte da circulação posterior.
Tabela 3.17 – Classificação OCSP e TOAST dos enfartes cerebrais nos doentes incluídos no ACINrpc
Classificação OCSP
TACI PACI LACI POCI Total
Classificação TOAST modificada n % n % n % n % n %
Arteriosclerose das Grandes Artérias 8 10,8 8 16,0 0 - 10 20,8 26 7,1 Cardioembólico 59 79,7 28 56,0 0 - 20 41,7 107 29,1
Oclusão das Pequenas Artérias 0 - 0 - 186 94,9 0 - 186 50,5 Outra etiologia determinada 2 2,7 3 6,0 0 - 1 2,1 6 1,6
Mais de uma causa provável/possível 0 - 3 6,0 9 4,6 2 4,2 14 3,8 Causa indeterminada 5 6,8 8 16,0 1 0,5 15 31,3 29 7,9
Não investigado 48 47 18 43 156
Total 122 97 214 91 524
TACI: enfarte total da circulação anterior; PACI: enfarte parcial da circulação anterior; LACI: enfarte lacunar; POCI: enfarte da circulação posterior.
3.3.8.2 Acidente isquémico transitório
De acordo com os sinais e sintomas, os AITs podem ser distribuídos segundo o território vascular presumivelmente envolvido. No conjunto dos 141 doentes, 66,7% dos AITs ocorreram no território carotideo, incluindo dois episódios de amaurose fugax, 29,1% no território vertebro-basilar e 4,3% em território considerado indeterminado (Tabela 3.18). A classificação dos AITs não foi significativamente diferente na área urbana e rural (aqui incluindo apenas a lista de utentes do centro de saúde de Vila Pouca de Aguiar).
Tabela 3.18 – Classificação e caracterização dos doentes com AIT na área urbana e rural
Urbano (n = 105) Rural (n = 36) Ambos (n = 141) Características dos episódios n % n % n %
Diagnóstico Carotídeo 70 66,7 24 66,7 94 66,7 Direito 25 35,7 10 41,7 35 37,2 Esquerdo 43 61,4 14 58,3 57 60,6 Amaurose Fugax 2 2,9 0 - 2 2,1 Vertebro-basilar 31 29,5 10 27,8 41 29,1 Indeterminado 4 3,8 2 5,6 6 4,3
Tempo de resolução do défice (minutos)
≤ 1 5 4,8 1 2,8 6 4,3 2 – 5 13 12,4 3 8,3 16 11,3 6 – 10 12 11,4 3 8,3 15 10,6 11 -15 11 10,5 6 16,7 17 12,1 16 – 30 14 13,3 8 22,2 22 15,6 31 – 60 11 10,5 2 5,6 13 9,2 61 – 180 16 15,2 4 11,1 20 14,2 181 – 360 10 9,5 3 8,3 13 9,2 361 – 720 6 5,7 1 2,8 7 5,0 >720 7 6,7 5 13,9 12 8,5 Número de episódios 1 77 73,3 30 83,3 107 75,9 2 12 11,4 4 11,1 16 11,3 3 5 4,8 2 5,6 7 5,0 4 ou + 7 6,7 0 - 7 5,0 Múltiplos 4 3,8 0 - 4 2,8
Considerando o tempo de resolução do primeiro episódio no caso de episódios múltiplos, 25% dos episódios estiveram presentes no máximo durante 10 minutos, 50% no máximo durante 30 minutos e 75% demoraram menos de 3 horas (Figura 3.14). Na maioria dos episódios (75,9%) ocorreu apenas um ataque e em 7,8% ocorreram mais de 4 ataques sucessivos. A duração do primeiro episódio e o número de ataques não foram significativamente diferentes nas áreas urbana e rural (Tabela 3.18). A duração dos ataques e o número de episódios não foram significativamente diferentes nos 3 tipos de AIT (Figura 3.15), embora nos territórios carotídeo e vertebro-basilar 50% dos episódios durassem pelo menos 30 minutos e nos AIT classificados como ocorrendo em território indeterminado 50% durassem pelo menos 60 minutos. Apenas nos doentes com AIT no território vertebro-basilar se verificaram ataques com menos de um minuto de
duração. Em qualquer dos territórios predominam os AIT em que ocorreu apenas um ataque, embora no território vertebro-basilar fossem mais frequentes os episódios com mais de um ataque.
24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Tempo para resolução do défice (horas) 50 40 30 20 10 0 %
Figura 3.14 – Tempo de resolução do défice nos episódios de acidente isquémico transitório
(A) 0 10 20 30 40 50 < 2 2 - 5 6 - 10 11 - 15 16 - 30 31 - 60 61 - 180 181 - 360 361 - 720 > 720 Tempo de resolução do défice (minutos)
% Carotideo Vertebro-basilar Indeterminado (B) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 ou + Múltiplos Número de episódios % Carotideo Vertebro-basilar Indeterminado
Figura 3.15 – Tempo de resolução do défice e número de episódios ocorridos no decorrer de um acidente
Os sintomas que ocorreram durante o AIT foram descritos em linguagem corrente pelo doente quando se referiu ao primeiro ataque, tendo sido assinalados por quem observou o doente o mais perto do episódio. Sintomas mais “inespecíficos” como “falta de ar”, etc, considerados estavam sempre associados a outros. Fraqueza da face, braço ou perna foram referidos por 54,6% dos doentes, 69,1% com AIT em território carotídeo, 26,8% em território vertebro-basilar e 16,7% em território indeterminado (Figura 3.16 e Tabela A3.12 em anexo); alterações da sensibilidade referidas por 34,8% (43,5%, 22,0% e 0%, respectivamente nos 3 territórios), dificuldade em exprimir-se ou compreender por 20,6% dos doentes com AIT e apenas aqueles em que o AIT ocorreu no território carotídeo, perda da visão num olho por 1,4%, e sensação de rotação (vertigem) por 12,1%, todos estes no território vertebro-basilar
0 10 20 30 40 50 60 70
Ficou cego Perda de visão num olho Visão dupla Fala entaramelada Dificuldade em engolir Dificuldade em exprimir-se ou entender Dificuldade em fazer cálculos Dificuldade em vestir-se, pentear-se Desorientação no espaço Esquecimento (amnésia) Fraqueza na face, braço ou perna Fraqueza simultânea ambas as pernas Fraqueza simultânea quatro membros Alteração da sensibilidade face, braço, perna Incoordenação de um braço/perna Marcha desequilibrada Confusão mental Sonolência transitória Quedas inexplicáveis Perda involuntária de urina Perda de audição Zumbidos Sensação de rotação (vertigem) Cabeça vazia, tonturas Pânico, ansiedade, palpitações Falta de ar Outras % Carotídeo Vertebro-basilar Indeterminado
Figura 3.16 – Sintomas referidos pelos doentes com acidente isquémico transitório segundo o território
3.3.8.3 Sintomas e sinais neurológicos focais transitórios
O conjunto dos doentes com SNT é heterogéneo, englobando diversas situações clínicas; assim, foram constituídos grupos de doentes nos quais: 1) os sintomas e sinais constituem um síndrome definido, como por exemplo a amnésia global transitório (AGT) ou o drop attack, 2) aqueles com alterações estruturais do sistema nervoso central, 3) outros com alterações metabólicas comprovadas, 4) a vertigem como sintoma isolado, 5) aqueles com mais de um diagnóstico possível dos considerados, e por fim 6) os doentes nos quais não foi possível considerar um síndrome ou um diagnóstico. A vertigem como sintoma isolado foi a situação clínica mais frequente, 42,7% dos episódios, principalmente a vertigem posicional benigna mencionada em 68% desses episódios (Tabela 3.19); em 18,7% dos episódios não foi possível determinar um diagnóstico, sendo a frequência destes superior na área rural (27,4% vs. 17,3%), e com mais de um diagnóstico possível ocorreram 18,1% dos episódios, sendo a frequência nestes superior na área urbana (20,0% vs. 9,6%). Menos frequentes foram os episódios de crise epiléptica parcial (6,6%), aura de enxaqueca (2,1%), amnésia global transitória (1,9%) e drop attack (1,6%).
Tabela 3.19 – Diagnósticos dos doentes com SNT na área urbana e rural
Urbano (n = 440) Rural (n = 73) Ambos (n =513) Diagnóstico n % n % n % Vertigem 188 42,7 31 42,5 219 42,7 Vertigem (“labirintite”) 55 29,3 15 48,4 70 32,0 Vertigem (“posicional benigna”) 133 70,7 16 51,6 149 68,0
Enxaqueca (aura) 4 0,9 7 9,6 11 2,1
Crise parcial 28 6,4 6 8,2 34 6,6
Amnésia Global Transitória 9 2,0 1 1,4 10 1,9
Drop-Attack 8 1,8 0 - 8 1,6
Lesões estruturais 1 0,2 0 - 1 0,2
Somatização/hiperventilação/pânico 6 1,4 0 - 6 1,2
Alteração metabólica 3 0,7 0 - 3 0,6
Cegueira monocular transitória (não AIT) 5 1,1 0 - 5 1,0 Mais de um diagnóstico 86 20,0 7 9,6 93 18,1
Outra 26 6,1 1 0,0 27 5,3
Sem diagnóstico 76 17,3 20 27,4 96 18,7