Avaliação do sistema de vigilância segundo os seguintes atributos:

• utilidade; • oportunidade; • aceitabilidade; • simplicidade; • flexibilidade;

• representatividade; • sensibilidade;

• valor preditivo positivo.

Vale salientar que a importância individual de cada um dos atributos citados varia conforme as características do sistema de vigilância avaliado; por outro lado, os esforços para aprimorar cada um deles freqüentemente têm reflexos negativos no desempenho de outros. Portanto, não devemos analisar separada- mente o desempenho alcançado por esses atributos, mas preocuparmo-nos com um equilíbrio apropriado entre eles.

Utilidade

Esse atributo expressa, em resumo, se o sistema está alcançando seus objetivos. Em outros termos, a análise da utilidade visa verificar a capacidade do sistema em: • identificar tendências que sinalizam o surgimento de novos problemas,

induzindo oportunamente atividades de prevenção e controle; • identificar epidemias;

• prover estimativas quantitativas de magnitude da morbidade e da mortalidade determinadas pelos agravos que constituem o objeto da vigilância;

• identificar fatores envolvidos na ocorrência da doença;

• identificar necessidades de pesquisas, assim como incorporar novos conhecimentos produzidos, visando aperfeiçoar as bases técnicas para medidas de prevenção e controle;

• permitir a avaliação do impacto das medidas de controle.

Oportunidade

Esse atributo é avaliado pela análise da agilidade do sistema em cumprir todas as suas etapas, desde a notificação do caso até a distribuição dos bole- tins epidemiológicos. Pode ser avaliado pela determinação, por exemplo, dos intervalos entre:

• início dos sintomas e data da notificação;

• data da notificação e do início da investigação do caso;

• data do início de um surto epidêmico e o momento da sua identifica- ção pelo sistema;

Aceitabilidade

A aceitabilidade é avaliada pela disposição favorável dos profissionais e das instituições que conduzem o sistema, permitindo que as informações geradas sejam exatas, consistentes e regulares. Esse atributo depende principalmente da percepção da importância em saúde pública do evento adverso à saúde e do reconhecimento da contribuição do sistema para o oferecimento, de forma ágil, tecnicamente consistente e acessível, das bases técnicas para a prevenção e controle de determinado agravo.

À medida que os participantes do sistema recebam regularmente o retorno das informações analisadas com recomendações úteis e operacionalmente viá- veis, a aceitabilidade provavelmente será elevada. Entre os indicadores quanti- tativos da aceitabilidade de um sistema de vigilância temos:

• nível de participação de instituições e rapidez do fluxo das informações; • integralidade com que as questões existentes nas fichas de notificação

são respondidas e proporção de recusa de resposta a determinadas questões;

• oportunidade da notificação.

Alguns desses aspectos podem ser avaliados a partir de uma revisão das fichas de notificação utilizadas pelo sistema, ao passo que outros exigirão estu- dos ou levantamentos especiais. De certa forma, podemos avaliar a aceitabili- dade pela proporção em que ocorrem recusas de participar do sistema.

Simplicidade

Os sistemas de vigilância, quando simples, são fáceis de compreender e de implementar e pouco dispendiosos. Uma representação gráfica do sistema com o fluxo de informações e de respostas poderá facilitar a avaliação desse atributo. O impacto do aumento da complexidade de um sistema de vigilância deve ser analisado levando em consideração o aumento do seu custo. Por outro lado, devem ser avaliadas as repercussões decorrentes da adição de novas informações ou procedimentos no desenvolvimento de um sistema, especial- mente a possível perda de qualidade e agilidade na transmissão dos dados. Entre os aspectos que devem ser levados em consideração na avaliação da sim- plicidade de um sistema de vigilância, podemos salientar os seguintes:

• quantidade e tipo de informações necessárias ao estabelecimento do diagnóstico;

• número e tipo de fontes de informação;

• meios utilizados na transmissão de informações; • número de organizações envolvidas no sistema;

• necessidade de capacitação especial da equipe; • tipo e abrangência da análise de informações;

• número e tipo de usuários do produto final do sistema; • meios utilizados na distribuição do produto final do sistema; • tempo despendido na execução das seguintes tarefas:

a. manutenção do sistema; b. coleta de informações; c. transmissão de informações;

d. elaboração da análise das informações; e. disseminação das informações analisadas.

A simplicidade está intimamente relacionada com a oportunidade e aceitabi- lidade e afeta a quantidade de recursos necessários para operar o sistema.

Flexibilidade

A flexibilidade pode ser aquilatada pela habilidade de um sistema de vigilância adaptar-se facilmente a novas necessidades em resposta às mudanças da natu- reza ou da importância de um evento adverso à saúde. Esse aspecto é particu- larmente importante no sistema de vigilância da AIDS, por ser uma doença que apresenta ainda muitas lacunas para a perfeita compreensão de seu comporta- mento, fato que determina, com freqüência, a introdução de novas definições de caso e a introdução de modificações no sistema.

Representatividade

A notificação dos casos obtidos por um sistema de vigilância é raramente com- pleta. Os casos notificados podem diferir dos não-notificados em suas caracte- rísticas demográficas, local ou uso de serviços de saúde ou exposição a riscos. Um sistema de vigilância representativo descreve com exatidão a ocorrência de um evento adverso à saúde ao longo do tempo, segundo os atributos da população e a distribuição espacial dos casos.

A avaliação precisa da representatividade requer um estudo cuidadosamen- te planejado para obter informações completas e exatas a respeito do agravo em questão. A representatividade pode ser avaliada por meio de estudos de amostragem que permitam inferir o universo dos casos.

Esse atributo é influenciado pela qualidade dos dados obtidos pelo sistema de vigilância, que, por sua vez, resultam da clareza dos formulários, da capaci- tação e supervisão das pessoas que os preenchem e pelo cuidado na consoli- dação das informações.

A verificação da proporção de itens não preenchidos nos formulários nos permite uma aferição indireta da qualidade da informação; no entanto, a con- fiabilidade e a validade das respostas exigiriam estudos especiais, como revisão dos prontuários ou mesmo repetição de uma parcela das entrevistas.

Sensibilidade

Esse atributo pode ser avaliado pela capacidade de um sistema de vigilância identificar casos verdadeiros do evento adverso à saúde que tem por objetivo acompanhar e analisar.

Quantitativamente, a sensibilidade é expressa pela razão entre o número total de casos detectados pelo sistema de vigilância e o total de casos verdadei- ros identificados por meio de uma averiguação independente e mais completa, geralmente uma pesquisa.

Um sistema de vigilância de um determinado agravo que se apresenta em grande número na comunidade pode ser útil, mesmo com baixa sensibilidade, se as notificações forem representativas do universo. Quando a incidência de um agravo, assim como a sensibilidade do sistema de vigilância que tem por objetivo acompanhá-lo, se mantiverem constantes, a avaliação desse sistema poderá ser favorável no que se refere à sua capacidade de identificar tendên- cias ou mesmo epidemias.

Em programas de erradicação de doenças infecciosas ou em sistemas volta- dos ao acompanhamento de doenças raras, a alta sensibilidade do sistema de vigilância é um atributo indispensável para sua avaliação. A sensibilidade de um sistema de vigilância epidemiológica para identificar epidemias, mais do que casos individuais, pode ser outra forma de utilizar esse atributo como cri- tério de avaliação.

A mensuração da sensibilidade de um sistema de vigilância epidemiológica exige:

• validação das informações colhidas pelo sistema;

• coleta de informações externas ao sistema a fim de determinar a fre- qüência do agravo objeto do sistema na comunidade.

Vários fatores podem modificar a sensibilidade de um sistema de vigilância, entre eles a maior mobilização da população ou de profissionais da saúde para a notificação de um agravo, a introdução de novos testes diagnósticos, novas definições de caso ou a mudança da fonte de informação utilizada pelo sistema de vigilância.