DOENÇAS INFECCIOSAS

A incorporação dos conceitos de controle e de ações de controle de doenças é muito importante para entendermos, mais à frente, a distinção entre as ações de controle e vigilância como instrumentos de saúde pública.

Podemos entender o termo controle, quando aplicado a doenças transmis- síveis, como a redução da incidência e/ou prevalência de determinada doen- ça por meio de diferentes tipos de intervenções, a níveis muito baixos, de for- ma que ela deixe de ser considerada um problema importante em saúde pública. No controle, aceita-se a convivência com determinadas doenças, porém em níveis toleráveis ao homem.

Alguns autores propõem um conceito mais amplo de “controle de doenças”, definindo-o como “uma série de esforços e intervenções integradas, dirigidas à população ou a subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar precocemente ou tratar um agravo à saúde, assim como limitar os danos por ele gerados”.

Segundo Evans (1985), existem três níveis biológicos de controle: • o controle da doença clínica, das seqüelas e mortalidade a ela

associadas;

• o controle da infecção, quer ela se manifeste clinicamente ou como infecção assintomática;

• o controle da presença do agente causal no ambiente e na fonte de infecção.

Salienta, também, que todos esses níveis devem ser atingidos antes que a erradicação seja possível.

A erradicação é uma forma radical de controle que, de modo sucinto, pode ser definido como a extinção, por métodos artificiais, do agente etiológico de um agravo, ou de seu vetor, sendo por conseqüência impossível sua reintro- dução e totalmente desnecessária a manutenção de quaisquer medidas de prevenção.

A erradicação é atingida quando não mais existir o risco de infecção ou doença, mesmo na ausência de vacinação ou qualquer outra medida de contro- le, sendo inclusive indicada a suspensão da vigilância.

Cumpre salientar que a erradicação é um objetivo raramente atingido – a erradicação da varíola é uma exceção e não uma regra em saúde pública.

Uma alternativa próxima à erradicação, porém mais viável, é a eliminação de uma doença, que é atingida quando se obtém a cessação da sua transmis- são em extensa área geográfica, persistindo, no entanto, o risco de sua rein- trodução, seja por falha na utilização dos instrumentos de vigilância ou con- trole, seja pela modificação do comportamento do agente ou vetor.

Um exemplo de eliminação é a do poliovírus selvagem nas Américas, onde desde 1993 não ocorre um caso de poliomielite por transmissão autóctone, ain- da que tenha sido comprovada, por duas vezes, a reintrodução do poliovírus selvagem no Canadá após a certificação da eliminação.

Tanto na eliminação como no controle de doenças, é indispensável a manu- tenção regular e contínua, não só das medidas de intervenção pertinentes à prevenção e ao controle, mas também as da vigilância, visando à avaliação do impacto das ações de controle ou de mudanças por diversas causas no compor- tamento das doenças ou de seus agentes etiológicos.

Finalmente, cabe conceituar ações de controle, que pode ser entendido como “a aplicação de um conjunto de medidas de intervenção visando ao controle”. Sem entrar em detalhes, pois foge aos objetivos deste livro, pode-se dizer que os instrumentos utilizados para as ações de controle de eventos adversos à saú- de dependem do tipo da estrutura do serviço de saúde que as implementará.

São dois os tipos polares de organização de serviços de saúde. De um lado, os de estrutura denominada “vertical”, em que cada órgão desenvolve ativida- des voltadas ao controle de um único agravo ou de um número restrito de doenças, cujas medidas de intervenção utilizem tecnologias idênticas ou muito semelhantes. Neste caso, o instrumento utilizado são as campanhas.

O termo campanha surge no início do século e pode ser entendida como uma intervenção institucional temporária e localizada, planejada e centralizada, que parte da concepção de que é possível controlar problemas coletivos de saúde, sejam eles epidêmicos ou endêmicos, através de ações que interromperiam o pro- cesso de contaminação da coletividade pelo bloqueio da cadeia de transmissão.

A outra alternativa é a estrutura “horizontal” dos serviços, que são organiza- dos de forma descentralizada e hierarquizada, com atribuição de implementar programas de saúde, isto é, voltados ao desenvolvimento regular de ações de promoção, prevenção, controle e recuperação da saúde.

D

A morbi-mortalidade por doenças infecciosas apresentou no Brasil, no correr das últimas décadas, uma nítida tendência de redução, principalmente às custas da diminuição das doenças diarréicas, mas refletindo também o decrés- cimo da incidência das doenças preveníveis por vacinação.

Tal fenômeno, com algumas variações regionais, foi observado em todo o mundo, mas não implicou, como era esperado, a retirada das doenças infeccio- sas da agenda de prioridades em saúde pública.

Tomando como referência os anos 80 e 90, podemos assinalar o surgimento de doenças até então desconhecidas, como é o caso da AIDS e da febre purpú- rica brasileira; o ressurgimento de doenças há décadas não identificadas em nosso país, como a cólera e o dengue; o recrudescimento da malária na Ama- zônia brasileira, etc.

Esses são alguns dos exemplos do que recentemente recebeu a denomina- ção doenças infecciosas emergentes e reemergentes, definidas como aquelas só recentemente identificadas na população humana ou já existentes, mas que rapidamente aumentaram sua incidência e ampliaram sua distribuição geográfica.

As doenças infecciosas emergentes e reemergentes, de uma maneira geral, estão associadas aos seguintes fatores:

• modelos de desenvolvimento econômico determinando alterações ambientais; migrações e processos de urbanização, etc.;

• aumento do intercâmbio internacional, que assume o papel de “vetor cultural” na disseminação das doenças infecciosas;

• incorporação de novas tecnologias médicas;

• ampliação do consumo de alimentos industrializados, especialmente os de origem animal;

• desestruturação dos serviços de saúde e/ou desatualização das estraté- gias de controle de doenças;

• aprimoramento das técnicas de diagnóstico; • processo de evolução de microrganismos.

As doenças infecciosas, por vários fatores, alguns deles relacionados aos deter- minantes das denominadas transição demográfica e transição epidemiológica

(ver capítulo A epidemiologia na prática dos serviços de saúde na página 11), deixam de constituir um grupo de doenças associadas quase que exclusivamen- te à miséria, à fome, à falta de saneamento, às condições insuficientes de higie- ne e ao baixo nível de instrução, ou seja, doenças próprias da pobreza. A AIDS, o dengue e as bactérias resistentes a antimicrobianos e responsáveis pela eleva- da mortalidade por infecções hospitalares, são exemplos da modificação do comportamento das doenças infecciosas no mundo moderno.

Ao observarmos a figura 25 verificamos que, entre as doenças infecciosas emergentes ou reemergentes dos anos 90, estão, por um lado, o hantavírus, a febre de Lassa, o dengue e, por outro, a cólera, a coqueluche e a febre amarela – portanto, lado a lado, novos e velhos problemas de saúde pública.

Figura 25

Doenças infecciosas emergentes e reemergentes dos anos 90

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention.

Assim, quando tratamos atualmente das doenças emergentes e reemergen- tes, nada mais estamos fazendo do que abordar as doenças infecciosas sob um novo enfoque, em que os principais instrumentos para o seu controle deixam de ser exclusivamente o saneamento, a melhoria das condições habitacionais e de educação.

Para enfrentarmos essa nova situação e para garantirmos um mínimo de auto-sustentação ao Sistema Nacional de Saúde, é indispensável que incorpo- remos os seguintes instrumentos às práticas de saúde pública:

• vigilância em saúde pública, no sentido de inteligência epidemiológi- ca, como instrumento de indução da pesquisa e de incorporação do conhecimento produzido (assunto do capítulo seguinte);

Coqueluche 1993 Hantavirus 1993 _Hantrax 1993 Febre de Lessa 1992 Febre amarela 1993 Difteria 1993 Dengue 1993 Dengue 1992 Cólera 1991

• pesquisa epidemiológica e de laboratório;

• serviços de saúde organizados de maneira a incorporarem regularmen- te, de forma ágil, novos conhecimentos e tecnologias indispensáveis à elaboração, avaliação e reformulação contínuas de estratégias de con- trole de doenças.

Exercício

Introdução à epidemiologia das doenças infecciosas1