Até meados do século passado, a saúde pública dispunha de poucos instru- mentos para o controle de doenças. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena.
Tais instrumentos surgem no final da Idade Média e consolidam-se nos sécu- los XVII e XVIII com o início do desenvolvimento do comércio e da prolifera- ção de centros urbanos.
Um terceiro método de controle era o cordão sanitário, caracterizado pelo isolamento de bairros, cidades ou áreas especificadas e não de indivíduos. Tinha por objetivo isolar as zonas afetadas para defender as áreas limpas.
O isolamento, a quarentena e o cordão sanitário constituíam um conjunto de medidas de tipo restritivo que criava sérias dificuldades para o intercâmbio comercial entre países. Tais dificuldades se acentuaram na segunda metade do século XIX com o rápido crescimento das atividades comerciais, efetuadas prin- cipalmente através dos portos e com o risco cada vez maior e mais freqüente de ocorrência de epidemias.
Nessa mesma época, com o desenvolvimento da microbiologia e das ciên- cias afins, criavam-se estímulos para investigações no campo das doenças infecciosas, que resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a vacinação. Surge, então, em saúde pública o conceito de vigilância, definido pela específica mas limitada função de observar conta- tos de pacientes atingidos pelas denominadas “doenças pestilenciais”.
Seu propósito era detectar a doença em seus primeiros sintomas e, somente a partir desse momento, instituir o isolamento. Em síntese, esse conceito envolvia
a manutenção do alerta responsável e da observação para que fossem tomadas as medidas indicadas. Portanto, constituía uma conduta mais sofisticada do que a prática restritiva de quarentena.
No Brasil, os termos utilizados em saúde pública com esse significado foram vigilância médica e, posteriormente, vigilância sanitária.
Segundo Schmid (1956), vigilância sanitária constitui a “observação dos comunicantes durante o período máximo de incubação da doença, a partir da data do último contato com um caso clínico ou portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primária da infecção”.
A partir da década de 50, observamos a modificação do conceito de vigilância, que deixa de ser aplicado no sentido da observação sistemática de contatos de doentes, para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemático de eventos adversos à saúde na comunidade, com o propósito de aprimorar as medidas de controle.
A metodologia aplicada pela vigilância, no novo conceito, inclui a coleta sis- temática de dados relevantes, a análise contínua desses dados, assim como a sua regular disseminação a todos os que necessitam conhecê-los.
Esse novo conceito de vigilância foi pela primeira vez aplicado, em termos nacionais, nos Estados Unidos, em 1955, por ocasião de uma epidemia de poliomielite que acometeu tanto indivíduos que haviam recebido a vacina de vírus inativado (tipo Salk) como seus contatos. Esse episódio recebeu a deno- minação “Acidente de Cutter”. Se esse fato, de um lado, arrefeceu durante algum tempo o entusiasmo pela vacina, por outro, constituiu oportunidade ímpar para implementar, com sucesso, um sistema de vigilância que permitiu identificar como causa da epidemia a administração de dois lotes de vacina tipo Salk produzidos pela indústria Cutter Laboratory.
Esses lotes, por problemas técnicos, continham poliovírus parcialmente ina- tivados, fato que apontou a necessidade do aprimoramento da tecnologia de produção desse imunobiológico para garantir sua segurança quando da aplicação em seres humanos.
No entanto, o resultado mais relevante do sistema de vigilância da poliomie- lite foi a produção de novos conhecimentos a respeito dessa doença, que se têm mostrado, até nossos dias, como básicos para seu controle. Entre eles, podemos citar a participação de outros enterovírus para a determinação de quadros semelhantes à poliomielite, a presença do retrovírus SV-40 (potencial- mente oncogênico) como contaminante da vacina e a ocorrência de casos de poliomielite relacionados à vacina oral, especialmente em adultos e geralmente causados pelo poliovírus tipo 3.
BIBLIOGRAFIA
BERKELMAN, R. L. e J. W. Buehler. “Surveillance”. In: HOLLAND, W. W. et al. Oxford Text-
book of Public Health. Oxford, Oxford University Press, 2ª ed., pp. 161-176, 1991.
CASTELLANOS, P. L. “Epidemiología y Organización de los Servicios”. In: Organización
Panamericana de la Salud. La Formación en Epidemiologia para el Desarrollo de los Servicios de Salud. Publicação da série Desarrollo de Recursos Humanos. Washington,
nº 88, pp. 30-40, 1987.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology. An
Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. 2ª ed., 1992.
DETELS, R. “Epidemiology: The Foundation of Public Health”. In: HOLLAND, W. W.; R. Detels e G. Knox. Oxford Textbook of Public Health. Oxford, Oxford University Press, 2ª ed., pp. 285-291, 1991.
FOSSAERT, D. H., A. Llopis e C. H. Tigre. Sistemas de Vigilância Epidemiológica. Bol. Ofic. Sanit. Panamer., 76:512-525, 1974.
LANGMUIR, A. D. William Farr: Founder of Modern Concepts of Surveillance. Int. J. Epi- dem., 5:13-18, 1976.
MONTEIRO, C. A., M. H. D. Benício e I. C. M. Freitas. Melhoria em Indicadores de Saúde
Associados à Pobreza no Brasil dos Anos 90: Descrição, Causas e Impacto sobre Desi- gualdades Regionais. São Paulo, Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e
Saúde da USP, 1997.
NATHANSON, N. e A. D. Langmuir. The Cutter Incident. Poliomyelitis Following Formal-
dehyde-Inactivated Poliovirus Vaccination in the United States during the Spring of 1955. I.Background. Amer. J. Hyg., 78:16-28, 1963.
RASKA, K. The Epidemiological Surveillance Programme. Praha, J. Hyg. Epidem., 8:137-168, 1964.
ROMERO, A. & M. Troncoso. La Vigilancia Epidemiológica: Significado e Implicaciones en
la Prática e en la Docencia. Cuad. med. soc., 17:17-28, 1981.
SCHMID, A. W. Glossário de Epidemiologia. Arq. Fac. Hig. S. Paulo, 1º. (supl.):1-20, 1956. THACKER, S. B. e R. L. Berkelman. Public Health Surveillance in the United States. Epidem.
Rev., 10:164-190, 1988.
VAUGHAN, J. P. e R. H. Morrow. Epidemiologia para os Municípios. Manual para Geren-
D
EFINIÇÃO DE CASOQuando estabelecemos um sistema de vigilância, ou durante uma inves- tigação de um surto, é indispensável garantir que os dados gerados sejam com- paráveis, independentemente de quando e onde esses dados foram obtidos. Essa padronização é feita através da definição de caso.
Definição de caso pode ser entendida como um conjunto de critérios que se utilizam para decidir se uma pessoa tem ou não uma particular doença ou apresenta um determinado evento adverso à saúde.
Estabelecida a definição de caso, pode-se comparar a ocorrência de número de casos de doença ou evento adverso à saúde, em determinado período e lugar, com o número de casos no mesmo lugar num momento anterior ou em momentos e lugares diferentes.
Por exemplo, com o mesmo critério de confirmação de casos é possível comparar a ocorrência de sarampo no município de São Paulo na epidemia de 1997 com aquela ocorrida em 1987 ou ainda comparar a incidência do sarampo no município de São Paulo em 1997 com aquela verificada em For- taleza no mesmo ano.
Na definição de caso tomamos como referência não só as características clí- nicas da doença, mas também aspectos epidemiológicos e laboratoriais. Como veremos nos capítulos referentes à vigilância e à investigação de surtos, a defi- nição de caso pode variar bastante de acordo com os objetivos do sistema de vigilância ou das características e objetivos de uma investigação de um surto.
A definição de caso é um instrumento de confirmação de caso para posterior mensuração desse evento. Portanto, como instrumento, ele pode ser comparado com uma técnica de diagnóstico laboratorial, apresentando, como conseqüên- cia, alguns atributos semelhantes. Para a elaboração da definição de caso mais