Características radiográficas dos tecidos pericoronários

Dachi e Howell (1961) estudaram dentes não irrompidos. Um número marcantemente mais alto de áreas radiolúcidas ocorreu em torno das coroas de terceiros molares não irrompidos na mandíbula do que na maxila (37% e 15%, respectivamente). Destes, a maioria (89%) provavelmente representavam folículos pericoronários alargados, enquanto 11% foram suficientemente grandes para serem considerados cistos dentígeros. As áreas radiolúcidas foram classificadas em duas categorias: espaço folicular alargado e cisto dentígero. Quando a largura de alguma parte da radiolucidez ultrapassou 2 mm, o diagnóstico de cisto dentígero foi considerado.

Segundo Mourshed (1964a); Maroo (1991) as radiografias desempenham um papel importante no estabelecimento do diagnóstico. Elas revelam o tamanho, a extensão do cisto e sua relação com as estruturas adjacentes.

Para Mourshed (1964b); Campos e Durr (1980); Lara (1982); Shafer; Hine; Levy (1987); Stanley et al. (1988); Kim e Ellis (1993); Daley e Wysocki (1995); Waldron (1998), a diferença radiográfica entre um cisto dentígero pequeno e um folículo pericoronário aumentado, associado à coroa de um dente não irrompido, é difícil e pode constituir um exercício acadêmico. Esta dificuldade não é observada quando se trata de um cisto dentígero grande que já tenha provocado expansão das corticais ósseas e deslocamento de dentes adjacentes.

Mourshed (1964a) estudou levantamentos periapicais de 1315 pacientes buscando determinar a existência de cistos dentígeros. Para o autor, a largura do espaço pericoronário é o fator mais confiável na determinação da existência de um cisto dentígero. Embora o contorno da parede de um cisto dentígero seja

geralmente mais fino e nítido do que a parede de um folículo, este critério é relativo e não é tão confiável quanto o tamanho do espaço pericoronário. O folículo pericoronário apresenta na radiografia um tamanho que varia de 1 a 2 mm. Acima de 1 mm de largura, o diagnóstico é sugestivo de cisto dentígero. Quando maior que 2 mm de largura, o diagnóstico é de cisto dentígero. Quando a medida for igual ou superior a 2,5 mm, a probabilidade de ser um cisto dentígero aumenta consideravelmente. Contudo, estas interpretações radiográficas devem ser confirmadas microscopicamente antes que um diagnóstico final possa ser feito. Dos 1315 pacientes, 304 (23,1%) apresentavam dentes que não irromperam. Destes, 87,81% tinham de 11 a 30 anos e somente 12,19% tinham até 80 anos de idade. Não houve diferença entre os sexos. Os 304 pacientes tinham um total de 761 dentes não irrompidos. A mandíbula foi afetada em 53,1% dos casos e não houve diferença importante entre os lados direito e esquerdo. O terceiro molar inferior foi o dente mais encontrado. Entre os 1315 pacientes com levantamentos radiográficos, 11 cistos dentígeros foram observados em 8 pacientes. A idade destes 8 pacientes variou de 13 a 15 anos, com exceção de 1 paciente que tinha 43 anos. A maioria era do sexo feminino. Sete dos cistos dentígeros ocorreram na mandíbula e 6 estavam relacionados com terceiros molares inferiores.

Mourshed (1964b); Amêndola (1983), Maroo (1991) relataram, que a largura de até 2,5 mm do espaço pericoronário observado radiograficamente é compatível com a normalidade dos tecidos pericoronários observada histologicamente. Por sua vez, o espaço pericoronário que apresenta uma largura igual ou maior que 2,5 mm pode mostrar alterações patológicas nos tecidos pericoronários quando observados microscopicamente.

Para Stafne e Gibilisco (1982) quando o espaço pericoronário atinge a espessura de 2,5 mm, ele é sugestivo de cisto dentígero, em 80% dos casos.

Lara (1982) mediu o espaço pericoronário de 372 dentes não irrompidos utilizando radiografias periapicais e panorâmicas. O ponto escolhido para fazer a medição foi o de maior largura. Somente foram incluídos, os casos que mediram entre 0,0 e 4,9 mm, pois constituem problemas para o diagnóstico diferencial. A maioria dos casos concentrou-se entre os intervalos de 1,0 a 2,4 mm para os dois tipos radiografias. O autor ao fazer uma comparação entre os dados obtidos com radiografia periapical e com panorâmica, observou que, a média da largura do espaço pericoronário dos casos de folículo pericoronário obtidos através de radiografias panorâmicas foi 0,5 mm maior do que nos casos de folículo pericoronário analisados com radiografias periapicais. Comparou, a média da largura do espaço pericoronário dos casos de cisto dentígero, radiografados com radiografia periapical com a média dos casos de folículo pericoronário radiografados com panorâmica. As duas médias foram praticamente iguais, não havendo diferença significativa. Portanto, é necessário levar em consideração a distorção quando da utilização de radiografias panorâmicas a fim de não confundir a imagem distorcida de um folículo pericoronário com um cisto dentígero. A diferença entre folículos pericoronários e cistos dentígeros a partir de radiografias só pode ser feito em termos de probabilidade, não com exatidão. O exame radiográfico permite um diagnóstico presuntivo entre folículo pericoronário e cisto dentígero, mas o diagnóstico definitivo só é conseguido mediante exame histopatológico. Chomenko (1985) primeiramente mensurou objetos de diferentes tamanhos, formas, densidades e espessuras. Em seguida, mensurou as imagens destes objetos nas radiografias panorâmicas com o objetivo de analisar, o grau de distorção desta

técnica radiográfica. No estudo de Ahlqwist e Grondahl (1991) o aumento das imagens obtidas através de radiografias panorâmicas foi corrigido usando uma redução de 1,3 mm.

Amêndola (1983) mediu a largura do espaço pericoronário de 150 terceiros molares inferiores não irrompidos através de radiografias panorâmicas. Os espaços pericoronários, cujas maiores larguras atingiram até 2,5 mm foram considerados normais. A partir desse valor, os espaços pericoronários foram considerados alterados e o diagnóstico compatível com cisto dentígero. Neste estudo, a maioria dos casos (111) apresentou espaços pericoronários que mediram até 2,5 mm. Dos 150 pacientes, 77,3 % eram do sexo feminino, 39,3% estavam na 2ª década de vida e 54,6% na 3ª década de vida.

A dificuldade na interpretação radiográfica é saber quando o espaço folicular está alargado e representa um cisto ou outra lesão (CRAIG; WESCOTT; CORRELL, 1984). Cistos dentígeros têm sido observados em espaços foliculares mínimos, e grandes áreas radiolúcidas têm sido observadas como folículos normais (MILLER; BEAN, 1994; CURRAN; DAMM; DRUMMOND, 2002).

Barroso et al. (1985) afirmaram que a decisão quanto à exodontia dos dentes não irrompidos tem sido baseada na mensuração da largura do espaço pericoronário através das radiografias. É muito importante uma semiologia precisa para detectar a tendência à transformação cística dos folículos pericoronários dos dentes não irrompidos. Segundo os autores, esta semiologia é basicamente radiográfica, e a precisão diagnóstica necessita da correlação entre a radiologia e a histopatologia.

Damante (1987) analisou 165 folículos pericoronários de dentes não irrompidos e parcialmente irrompidos. Com relação à faixa etária, 51,5% dos pacientes

estavam na 2ª década de vida e 41,2% na 3ª década. Com relação ao sexo, 62,4% eram mulheres. O terceiro molar inferior foi o dente mais afetado, seguido pelo terceiro molar superior e canino superior. Para a mensuração do espaço pericoronário foram utilizadas radiografias periapicais e panorâmicas. Nestas últimas, devido à ampliação da imagem causada pela técnica radiográfica, foi diminuído 0,5 mm na largura de todos os espaços pericoronários. O maior número de casos concentrou-se nas faixas de 1 a 3 mm, sendo que não houve diferença significativa entre a largura dos espaços pericoronários dos dentes não irrompidos e parcialmente irrompidos.

Mopsik (1989) afirmou que nem sempre os levantamentos periapicais representam adequadamente as regiões de terceiros molares. Portanto, uma radiografia adicional se faz necessária para a visualização de alterações. O autor recomendou radiografias panorâmicas. Segundo Bey et al. (1997) a radiografia panorâmica é tida como o exame de escolha, necessário e suficiente para o diagnóstico de cisto dentígero.

Segundo Maroo (1991); Daley e Wysocki (1995) o exame radiográfico é importante na identificação de um espaço pericoronário alargado sugestivo de um processo patológico.

Foram descritas as características clínico-radiográficas de 10 cistos dentígeros em 6 pacientes. Os casos incluíram 4 homens e 2 mulheres, a faixa etária variou de 9 a 36 anos (média de 17 anos). A mandíbula estava envolvida em 5 casos. Todos os pacientes apresentavam aumento de volume indolor e dentes ausentes associados ao local da lesão. Em 4 casos os dentes adjacentes à lesão estavam deslocados. A análise radiográfica foi feita através de radiografias panorâmicas onde 10 cistos foram vistos nos 6 casos (2 múltiplos). Destes 10 cistos, 8 eram

mandibulares (5 envolveram os terceiros molares, 1 o segundo molar, 1 o primeiro molar e 1 o primeiro pré-molar). Nove dos 10 cistos, apresentavam uma imagem radiolúcida, unilocular, pericoronária, bem delimitada cuja largura excedia 2,5 mm. Reabsorção radicular dos dentes adjacentes foi vista em 3 casos (MAROO, 1991).

Em um estudo de Ahlqwist e Grondahl (1991), 73% de 1418 mulheres entre 38 e 60 anos de idade que fizeram parte da amostra de 1968 a 1969 foram reavaliadas 12 anos depois. A espessura dos folículos foi medida e arredondada para o mm mais próximo por meio de uma régua. Os folículos com menos de 3 mm foram considerados normais. Entre as 1418 mulheres, havia 117 (8%) com 166 dentes não irrompidos, sendo eles: terceiros molares (85%), caninos (10%), pré-molares (3%) e segundos molares (2%). Condições patológicas foram observadas radiograficamente em 27 dentes (16%). Um total de 114 dentes não irrompidos foi reexaminado de 1980 a 1981, com os seguintes resultados: 93 (85%) mantiveram a aparência radiográfica inalterada, dos 21 dentes reexaminados que tinham observações patológicas no estudo inicial, 17 (81%) estavam inalterados onde 9 apresentaram a mesma a largura folicular. Entre os 10 dentes não irrompidos que mostraram reabsorção da coroa no primeiro estudo, 8 mantiveram-se inalterados. Apenas 17 (15%) alteraram-se durante o período de acompanhamento onde 4 (24%) desenvolveram alterações patológicas. Em 2 destes casos ocorreu aumento na largura folicular de 10 mm para 20 mm, e os outros 2 mostraram reabsorção aumentada da coroa. Ao todo, 8, dos 17 dentes (47%) que tinham alterado sua aparência radiográfica, não tinham alterações patológicas de 1968 a 1969. Observou-se que 6 dentes desenvolveram reabsorções coronárias durante o período de 12 anos. Segundo os autores, o resultado deste estudo sugere um pequeno risco de um dente não irrompido em indivíduos de meia-idade e mais

idosos, se associar a condições patológicas sérias durante um período relativamente longo de tempo.

Mercier e Precious (1992) salientaram que um espaço folicular alargado não deve ser confundido com um cisto dentígero em desenvolvimento, especialmente em indivíduos em crescimento. Os autores atribuíram os erros na avaliação da verdadeira prevalência dos cistos a afirmações prévias em artigos de que um espaço maior que 2,5 mm representa, com toda probabilidade, um cisto com um revestimento epitelial. Questionaram o valor das análises de radiografias panorâmicas que mostram uma grande distorção linear, especialmente no plano horizontal. Estas observações podem explicar a discordância dos resultados baseados em diferentes definições radiográficas para um espaço folicular alargado e um cisto. Segundo Langlais; Langland; Nortjé (1995) grandes magnificações estão associadas com as radiografias panorâmicas, sendo que, a quantidade varia conforme o tipo de equipamento. Afirmaram que, se um espaço folicular normal for observado radiograficamente e se o diagnóstico histopatológico for de cisto dentígero ou folicular, o diagnóstico definitivo é de folículo pericoronário. Entretanto, se o diagnóstico histopatológico for de ceratocisto odontogênico, cisto paradental ou odontogênico calcificante, o diagnóstico histopatológico deve ser considerado o definitivo.

Radiograficamente, os cistos dentígeros são maiores que os folículos pericoronários, geralmente com mais de 4 mm de espessura e são assimétricos. Por sua vez, radiograficamente os pericoronários são menores, mais simétricos e menos destrutivos do que os fibromas odontogênicos (KIM; ELLIS, 1993). O cisto dentígero é difícil de distinguir do folículo pericoronário. A maioria dos radiologistas usa 2,5 a 3,0 mm como diretriz para um espaço normal entre a coroa dental e a parede

folicular. Deste modo, as áreas radiolúcidas pericoronárias que excedem essa medida devem ser consideradas cistos dentígeros até prova em contrário. Uma complexidade adicional é o fato de que as radiografias panorâmicas tendem a aumentar as estruturas, especialmente na dimensão horizontal; deste modo, folículos pericoronários e cistos dentígeros parecem maiores do que realmente são (MILLER; BEAN, 1994).

Exame clínico, radiográfico e histopatológico são essenciais para o diagnóstico preciso de uma patologia óssea (EISENBERG, 1993). O diagnóstico de cisto dentígero não deve ser feito somente em evidências radiográficas, mas também deve basear-se no exame macroscópico e microscópico do tecido pericoronário e do dente afetado porque outras lesões, tais como: ameloblastoma unicístico e ceratocisto odontogênico também podem apresentar as mesmas características radiográficas (BENN; ALTINI, 1996; MANGANARO, 1998).

Fleury et al. (1994) estudaram 40 cistos dentígeros, 37,5% envolveram terceiros molares inferiores, a maioria dos pacientes apresentava entre 40 e 50 anos de idade eram homens. Em 25% dos casos, os pré-molares foram envolvidos, a idade média dos pacientes foi de 12 anos e os meninos foram mais afetados. Segundo os autores, nesta localização, foi comum a presença de um molar decíduo infectado. O canino superior foi envolvido em 15% dos casos, houve predominância pelos homens entre 7 e 51 anos. Os demais casos de cistos dentígeros envolveram o primeiro molar inferior (1 caso), canino inferior (2 casos) e mésio-dente (1 caso).

Langlais; Langland; Nortjé (1995) afirmaram que, muitas vezes o folículo pericoronário e o cisto dentígero são semelhantes histopatologicamente e que por isso as radiografias são consideradas valiosas na diferenciação destas entidades. Segundo os autores, em sua maior dimensão, um folículo pericoronário mede 2,5

mm nas radiografias intrabucais e 3,0 mm nas radiografias panorâmicas. Acima disto o diagnóstico é de cisto dentígero.

Uma patologia radiográfica foi definida como uma radiolucidez pericoronária com 2,5 mm ou mais em qualquer dimensão, uma vez que outros investigadores associaram lesões deste tamanho a uma alta incidência de cistos dentígeros. Para satisfazer os critérios do estudo, os pacientes que tinham espaços foliculares com mais de 2,4 mm foram excluídos. As medidas radiográficas foram tomadas sem considerar o fator de ampliação de 19% relatado pelo fabricante do equipamento radiográfico (GLOSSER; CAMPBELL, 1999).

A medida do espaço folicular normal varia de 3 a 4 mm, desta forma pode-se suspeitar de um cisto dentígero quando o espaço medir mais de 5 mm (KO; DOVER; JORDAN, 1999).

Shear (1999) afirmou que alguns dentes não irrompidos apresentam um folículo ligeiramente dilatado na fase pré-eruptiva. Isto não significa um cisto, nem um potencial para o desenvolvimento de cisto, exceto nos casos em que o espaço pericoronário tenha 3 mm ou mais.

Segundo Peterson (2000) se o espaço pericoronário do dente medir mais que 3 mm, o diagnóstico de cisto dentígero deve ser considerado.

Damante e Fleury (2001) estudaram 130 dentes não irrompidos e 35 parcialmente irrompidos. A maioria dos pacientes estava na 2ª (51,5%) e 3ª (41,2%) décadas de vida. Os dentes mais afetados foram os terceiros molares inferiores. A região mais larga do espaço pericoronário foi medida em radiografias periapicais ou em panorâmicas. O aumento da imagem nas radiografias panorâmicas foi corrigido usando uma redução de 0,5 mm. A largura do espaço pericoronário foi dividida em normal e alargada. O alargamento foi considerado, quando a largura foi maior do

que 3 mm. A largura do espaço pericoronário variou de 0,1 a 5,6 mm, sendo que 86,6% apresentaram uma medida que variou de 1,0 a 3,0 mm. A inflamação estava presente em 34% dos dentes não irrompidos com espaço pericoronário normal e em 50% com espaço alargado. Para os dentes parcialmente irrompidos, a inflamação estava presente em 79% dos espaços normais e em 100% dos alargados. Estes dados sugerem que quanto mais largo o espaço pericoronário, maior a probabilidade de existir uma inflamação, ou seja, a inflamação é um determinante do alargamento do espaço pericoronário embora os dados deste estudo não apoiam estatisticamente esta associação. Os autores não acreditam que a transformação do epitélio reduzido do órgão do esmalte em epitélio pavimentoso estratificado causa o alargamento do espaço pericoronário. A relação entre a inflamação, o epitélio pavimentoso estratificado hiperplásico e o alargamento do espaço pericoronário representam um processo que termina com a transformação cística do folículo. Este estudo mostrou que os espaços pericoronários de até 5,6 mm de largura não apresentaram cavitação óssea e conteúdo cístico e, portanto, não eram cistos. Eram alargamentos causados por uma somatória de fatores tais como: inflamação e transformação epitelial. Segundo os autores, o primeiro diagnóstico radiográfico para um alargamento do espaço pericoronário, na maioria dos casos, deve ser de inflamação do folículo. A hipótese de cisto dentígero ou paradentário é sugerida como um segundo diagnóstico. Os processos patológicos associados ao folículo pericoronário podem ser identificados precocemente por meio de radiografias que mostram um alargamento do espaço pericoronário. Medidas exatas tais como 2,0 mm, 2,5 mm e 5,0 mm de largura têm sido usadas como parâmetros radiográficos para o diagnóstico dos cistos dentígeros desde 1961.

Venta; Turtola; Ylipaavalniemi (2001) estudaram 19 pacientes, 13 homens e 6 mulheres, com 34 terceiros molares não irrompidos. Destes 21 eram inferiores. Os pacientes foram acompanhados radiograficamente de 20 a 32 anos. Sinais de patologia, tais como, reabsorção dental e alargamento do espaço folicular, foram observados em 3% dos dentes. Os autores ainda afirmaram que, exames radiográficos regulares são recomendados para observar e controlar o possível desenvolvimento de alterações nos tecidos de terceiros molares não irrompidos.