Intervenção cirúrgica

No que tange à intervenção cirúrgica profilática dos terceiros molares inferiores não irrompidos, observa-se ampla discussão entre os autores.

Segundo Dachi e Howell (1961) a maioria dos dentistas recomendou a remoção de dentes não irrompidos nos casos de infecção ou dor presentes, reabsorção de dentes adjacentes ou na presença de imagem radiográfica compatível com cisto. Bishara e Andreasen (1983); Mercier e Precious (1992); Girod; Gerlach; Krueger (1993) acrescentaram ainda as lesões cariosas não-restauráveis e os tumores.

Dachi e Howell (1961); Laskin (1971) afirmaram que, com poucas exceções, parece lógico recomendar a remoção profilática de todos os terceiros molares, tão logo fique evidente que os mesmos não estão em uma posição favorável. Isto pode geralmente ser determinado radiograficamente, quando os pacientes têm entre 16 e 17 anos de idade, época na qual o principal crescimento dos maxilares está concluído. A remoção dos dentes nesta idade, quando geralmente não há envolvimento patológico, é um procedimento muito menos complicado do que uma cirurgia semelhante em uma pessoa mais idosa.

Segundo Ash Júnior (1964), freqüentemente, os terceiros molares não irrompidos ou parcialmente irrompidos são assintomáticos. Contudo, é comum que o sulco gengival na distal do segundo molar esteja patologicamente aprofundado e que o osso de suporte na distal do segundo molar esteja incompletamente desenvolvido ou tenha sido perdido após o desenvolvimento. Deste modo, terceiros molares assintomáticos raramente não possuem alterações patológicas de um ponto de vista radiográfico. As conseqüências da permanência do terceiro molar não irrompido ou parcialmente irrompido dificilmente podem ser consideradas como

livres de patologias. De um ponto de vista periodontal, provavelmente o único molar assintomático é aquele que fica completamente coberto e não tem potencial para exposição ou erupção, e se encontra posicionado apicalmente em relação às raízes do segundo molar.

Segundo Laskin (1971) tanto o ortodontista quanto o cirurgião bucomaxilofacial preocupam-se com os terceiros molares não irrompidos. Os ortodontistas tratam principalmente pacientes jovens, vendo estes dentes principalmente durante a fase eruptiva, tendem a pensar em como eles poderiam afetar os resultados de sua terapia. O cirurgião bucomaxilofacial, por outro lado, vê principalmente as complicações criadas por estes dentes. Acrescentou que, a manutenção dos terceiros molares não irrompidos é indicada nos casos de pacientes ortodônticos nos quais os 4 pré-molares foram extraídos ou quando há razões médicas para evitar a cirurgia. Um terceiro molar não irrompido pode ocasionalmente permanecer assintomático durante toda a vida de uma pessoa, no entanto, a experiência clínica tem mostrado que a maioria deles dá origem a alguma dificuldade. Os danos produzidos freqüentemente não são reversíveis mesmo após a extração do dente.

Segundo Kiley (1972); Girod; Gerlach; Krueger (1993) os dentes não irrompidos podem tornar-se sintomáticos, mesmo sendo rara a incidência de conversão patológica. Se os pacientes não forem examinados clínica e radiograficamente para detectar alterações patológicas precoces, a destruição do tecido ósseo, bem como, o deslocamento dos dentes adjacentes pode requerer um tratamento mais complexo.

Carvalho et al. (1978) afirmaram que a extração de dentes não irrompidos estaria reservada para os casos de indicação ortodôntica, da presença de infecção, dor, formação de cistos ou tumores ou quando o dente estiver em malposição ou

sem função. Segundo os autores, é preferível a extração dentro da faixa etária de 18 a 25 anos de idade, porque o tecido ósseo é menos esclerótico e cicatriza melhor. Os jovens toleram a cirurgia e o pós-operatório tem evolução mais rápida. O tempo ideal para intervenção cirúrgica é quando dois terços do terceiro molar está formado, evitando-se futuros problemas causados por dilacerações radiculares. Em pacientes idosos há uma maior possibilidade de ocorrer anquilose alvéolo-dental, alveolite e fratura óssea dificultando o ato cirúrgico.

Hinds e Frey (1980) exemplificaram problemas comumente encontrados com terceiros molares não irrompidos em idosos. No estudo de 15 casos, todos envolvendo pacientes com mais de 40 anos, 23 terceiros molares não irrompidos foram extraídos. As alterações patológicas encontradas foram as seguintes: 9 cistos dentígeros, 1 ceratocisto odontogênico, 1 cisto não especificado, 1 processo inflamatório não específico, 2 osteomielites. Foi diagnosticada reabsorção das raízes em 3 dentes adjacentes, infecção em 3 dentes adjacentes ao terceiro molar não irrompido envolvido por cisto e exodontia de 3 dentes adjacentes também ao terceiro molar não irrompido envolvido por cisto.

Hinds e Frey (1980); Fielding; Douglass; Whitley (1981) afirmaram que a extração de terceiros molares não irrompidos está claramente indicada nas seguintes situações: aumento da idade do paciente, ausência de função, pericoronarite, infecção recorrente, periodontite, cárie, reabsorção interna ou externa, consideração ortodôntica, dentes não irrompidos que precedem uma prótese, alterações patológicas (cisto dentígero), associação com neoplasias, envolvimento em uma fratura, tratamento radioterápico nos maxilares. No que diz respeito ao aumento da idade do paciente, esses autores relataram:

a) aumento da idade do paciente: quando fica determinado que um dente não irrompido não executará uma função útil na cavidade bucal, o mesmo deve ser removido caso não existam contra-indicações para a cirurgia. A dificuldade e as complicações da cirurgia, e os perigos inerentes à manutenção de terceiros molares não irrompidos em pessoas mais idosas, indicam que a remoção deve ser realizada precocemente, mesmo quando problemas maiores ainda não ocorreram. A idade crescente complica todos os aspectos da cirurgia e da recuperação. A cirurgia é freqüentemente mais difícil. Com a idade, o osso torna-se mais denso, altamente mineralizado, mais frágil e osteoporótico, dificultando sua remoção. Freqüentemente, uma quantidade maior de osso tem que ser removida para permitir a passagem de um terceiro molar do que seria necessária em uma pessoa mais jovem cujo osso é mais elástico. Uma cirurgia mais difícil requer um tempo operatório maior podendo aumentar as complicações. Uma cirurgia complicada aumenta o risco de danos aos nervos, e em pessoas com mais idade, há uma menor recuperação. Também parece haver uma maior incidência de alveolite após uma cirurgia de terceiro molar nestas pessoas. Nos idosos, a cicatrização freqüentemente é retardada, observa-se um maior desconforto pós-operatório e um maior número de consultas pós- operatórias são necessárias. A neoformação óssea ocorre de forma mais lenta. A hospitalização é freqüentemente necessária para o que pode ser um procedimento rotineiro de consultório em uma pessoa mais jovem (HINDS; FREY, 1980; FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981);

b) na ausência de função: a falta de espaço no maxilar é provavelmente a indicação mais comum para a remoção de dentes não irrompidos. Menos de

5% dos adultos jovens com desenvolvimento completo dos dentes têm espaço adequado para a erupção total dos terceiros molares (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981);

c) na pericoronarite: depois que esta alteração se desenvolve, há uma tendência dela recorrer intermitentemente e freqüentemente. Além do extremo desconforto, pode haver uma destruição óssea suficiente em torno do segundo e do terceiro molar para produzir uma bolsa periodontal profunda. A menos que haja alguma dúvida sobre o futuro do segundo molar e sobre a execução de uma função útil por parte do terceiro molar, o dente não irrompido deve ser removido antes que essas situações se desenvolvam (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981).

Peterson (2000) afirmou que a pericoronarite é uma infecção dos tecidos moles à volta da coroa de um dente parcialmente irrompido, causado pela microbiota normal, quando as defesas do organismo estão comprometidas. A pericoronarite pode também surgir secundariamente, a partir de pequenos traumas ocasionados pelo terceiro molar superior. O tecido mole que recobre a superfície oclusal de um terceiro molar parcialmente irrompido (opérculo) pode ser traumatizado e tornar-se edemaciado. Outra causa comum de pericoronarite, segundo os autores, é o aprisionamento de alimentos abaixo do opérculo, pois a dificuldade de higienização permite a invasão de bactérias, dando início à pericoronarite;

d) na periodontite: a constante impacção de alimentos entre um terceiro molar não irrompido e o segundo molar adjacente pode resultar em inflamação e uma considerável perda óssea. A formação de bolsa periodontal enfraquece os tecidos de suporte do segundo molar. Portanto, a extração de dentes não

irrompidos é indicada antes dos sinais de doença periodontal. A prevenção desses problemas deve ser considerada e a indicação para a remoção profilática de terceiros molares não irrompidos precocemente, como objetivo de permitir um melhor prognóstico periodontal para o segundo molar com o preenchimento ósseo na área previamente ocupada pela coroa do terceiro molar (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981; PETERSON, 2000).

Segundo Peterson (2000) a rápida disseminação de um problema periodontal resultante de terceiros molares não irrompidos é especialmente crítica na maxila. Com a extensão apical da bolsa periodontal há o rápido envolvimento da região de furca do segundo molar superior tornando o tratamento da doença periodontal mais difícil;

e) na cárie: a suscetibilidade a cáries aumenta quando um terceiro molar não irrompido torna-se exposto ao ambiente bucal. O acúmulo de alimentos dificulta a higienização da área. A restauração das lesões cariosas nesses dentes parcialmente irrompido se torna muito difícil. A remoção do dente cariado é indicada, mesmo nos casos em que a lesão ainda não atingiu a polpa. Um dente que não irrompeu pode ainda causar a retenção de alimentos e o desenvolvimento de cáries no dente adjacente (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981).

Segundo Peterson (2000) mesmo nas situações em que não há comunicação aparente entre o meio bucal e o terceiro molar não irrompido, pode haver comunicação suficiente para permitir o desenvolvimento de cáries;

f) na reabsorção radicular: a pressão da coroa de um terceiro molar não irrompido contra a superfície radicular do segundo molar pode resultar em

uma reabsorção patológica (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981; PETERSON, 2000).

Mercier e Precious (1992) acrescentaram que o terceiro molar com impacção horizontal ou mésio-angular pode causar danos às raízes dos dentes adjacentes. Eles ainda afirmaram que é difícil diferenciar artefatos radiográficos de reabsorções radiculares verdadeiras exceto, em casos extremos;

g) na consideração ortodôntica: os ortodontistas dividem-se em suas opiniões com relação à extração precoce dos terceiros molares. Os ortodontistas que não dão preferência à extração dos pré-molares freqüentemente dão preferência à remoção de terceiros molares quando há uma disparidade no tamanho ou no número de dentes em relação aos maxilares. No entanto, há uma concordância de que há pouca razão, com base nas evidências disponíveis, para a extração de terceiros molares somente para minimizar um presente ou futuro apinhamento nos dentes anteriores inferiores, em pacientes ortodônticos ou não-ortodônticos (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981);

h) nos dentes não irrompidos sob próteses dentárias: ocasionalmente um terceiro molar não irrompido é observado durante um exame radiográfico de rotina de um rebordo clinicamente edêntulo. A não ser que eles estejam localizados profundamente e completamente cobertos por tecido ósseo, eles devem ser removidos e não deixados na área de suporte da prótese (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981). Estes autores juntamente com Peterson (2000) afirmaram que se estes dentes forem mantidos, a compressão da mucosa entre a coroa do dente e a prótese pode causar

dor. Uma necrose por pressão na gengiva pode fornecer uma via para o desenvolvimento de uma infecção.

Segundo Peterson (2000) os dentes não irrompidos devem ser removidos previamente à confecção de uma prótese, pois se o dente tiver de ser removido depois, a crista alveolar pode ser de tal forma alterada pela extração que tornará a prótese mal adaptada e menos funcional;

i) nas alterações patológicas (cisto dentígero): os cistos dentígeros podem permanecer assintomáticos por um longo período, ou podem provocar um significante aumento de volume. Dentes não irrompidos associados a cistos geralmente precisam ser removidos. Ocasionalmente, em uma pessoa jovem, um dente deslocado por um cisto pode irromper após a remoção do cisto, permitindo que o dente não irrompido permaneça (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981; PETERSON, 2000).

Segundo Adelsperger et al. (2000) a presença de uma patologia pericoronária é uma razão geralmente aceita para a extração de terceiros molares;

j) na associação com neoplasias: essas alterações (benignas ou malignas) podem se desenvolver na região dos terceiros molares. Esses dentes nunca devem ser mantidos se isso colocar em risco a remoção completa de uma neoplasia (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981).

Peterson (2000) afirmou que embora a incidência de cistos e tumores odontogênicos envolvendo dentes não irrompidos é baixa, a maioria das alterações patológicas que envolvem terceiros molares está associada a dentes não irrompidos. Desta forma, é recomendável que se removam os dentes não irrompidos para prevenção da ocorrência de cistos e tumores;

l) no envolvimento em uma fratura: segundo Mercier e Precious (1992) a fratura mandibular é uma complicação extremamente rara quando da presença de terceiros molares não irrompidos.

Um terceiro molar inferior não irrompido ocupa o espaço do tecido ósseo. Isto enfraquece a mandíbula e a torna mais suscetível a fraturas (PETERSON, 2000);

m) no tratamento radioterápico nos maxilares: os dentes não irrompidos devem ser removidos antes do início da radioterapia. O desenvolvimento de uma pericoronarite pode levar a uma osteorradionecrose (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981);

n) na dor idiopática: dor na articulação têmporo-mandibular, ouvido, pescoço, ou dor de cabeça podem ser eliminadas pela remoção de um dente não irrompido quando este for o fator responsável (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981).

Peterson (2000) afirmou que alguns pacientes procuram o dentista queixando-se de dor na região retromolar da mandíbula, sem causa aparente. Caso o diagnóstico da síndrome da dor e disfunção miofacial e os distúrbios da articulação têmporo-mandibular sejam excluídos, e o paciente tiver um dente não irrompido, a extração do dente algumas vezes resolve a dor.

Fielding; Douglass; Whitley (1981) relacionaram algumas situações em que a extração de terceiros molares não irrompidos está claramente contra-indicada. São elas:

a) danos às estruturas adjacentes: é difícil ou impossível prever o efeito da remoção de um dente não irrompido sobre as estruturas adjacentes. Aproximadamente de 1% a 4% dos pacientes experimentam alterações sensoriais transitórias por períodos variáveis de tempo após a remoção de terceiros molares inferiores não irrompidos. Poucos desses pacientes têm sintomas que persistem por mais do que algumas poucas semanas ou meses (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981). Estes autores em conjunto com Peterson (2000) afirmaram que, se a remoção de uma impacção assintomática tiver probabilidade de resultar na perda de dentes e também em danos aos nervos adjacentes, o dente terá de ser avaliado sobre se deve ser mantido em posição;

b) estado físico comprometido: um dos fatores mais significativos a ser considerado ao contemplar a remoção de um dente não irrompido é a condição física do paciente e sua expectativa de vida (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981).

Segundo Peterson (2000) um estado médico comprometido contra-indica a exodontia de um dente não irrompido;

c) dentes completamente assintomáticos: quando um dente não irrompido assintomático está completamente fusionado ao osso em um indivíduo idoso e não há risco aparente do desenvolvimento de uma alteração e nenhuma prótese está sendo planejada, o dente não irrompido pode ser deixado no maxilar. O acompanhamento radiográfico desses dentes deve

ser realizado periodicamente. Não se deve sacrificar o tecido ósseo, tecido mole ou submeter o paciente aos riscos da anestesia, cirurgia e complicações pós-operatórias para remover um dente completamente assintomático em um indivíduo idoso com uma dentição razoavelmente normal (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981).

Peterson (2000) afirmou que em pacientes com mais de 30 anos de idade, os terceiros molares totalmente intra-ósseos devem ser mantidos, exceto na presença de alguma alteração patológica. Provavelmente, a remoção destes terceiros molares assintomáticos em pacientes mais velhos irá resultar em bolsas profundas e perda de osso alveolar maiores do que se o dente for deixado no lugar.

Os fatos mostram que os terceiros molares dificilmente assumem uma posição funcional e saudável na arcada dental. O crescimento da mandíbula com a reabsorção simultânea da borda anterior do ramo, e o concomitante crescimento da maxila estão essencialmente concluídos aos 17 anos de idade. Neste momento geralmente pode ser feita uma determinação de espaço insuficiente ou posição inadequada para a erupção normal. Este é o momento de decidir a disposição dos terceiros molares e sua necessidade de extração. Não é recomendável aguardar até que um dente não irrompido torne-se sintomático. Freqüentemente, quando os sintomas aparecem, a maior parte dos danos já ocorreu (FIELDING; DOUGLASS; WHITLEY, 1981).

Segundo Bishara e Andreasen (1983) não houve consenso sobre a remoção de dentes não irrompidos assintomáticos sem evidência de patologia, mas a impacção ou a malposição de um terceiro molar é um estado anormal e pode justificar sua

remoção. A manutenção de terceiros molares não irrompidos está indicada nas seguintes situações:

a) quando pré-molares inferiores são extraídos ou estão congenitamente ausentes;

b) quando o plano de tratamento ortodôntico pede a extração dos primeiros ou segundos molares permanentes;

c) quando os primeiros ou segundos molares permanentes foram extraídos por causa de cáries extensas e envolvimento periapical.

Bishara e Andreasen (1983) afirmaram que a enucleação do terceiro molar na idade de 8 anos tem sido praticada desde 1936. Aqueles que se opõem ao procedimento explicam que por volta dos 35 anos de idade, 1 em cada 5 norte- americanos está usando uma prótese total superior e perdeu muitos dentes inferiores. Um outro motivo, diz respeito aos riscos de complicações durante a cirurgia. Por outro lado, os defensores da remoção profilática acreditam que muitos adultos jovens entre 18 e 22 anos experimentam problemas com seus terceiros molares e, com o aumento da idade as alterações patológicas ocorrem mais freqüentemente. A remoção do germe do terceiro molar na idade de 7 a 10 anos é surpreendentemente simples e relativamente atraumática. Isto contrasta com a dificuldade de extração de dentes não irrompidos em adultos. Para estimar a probabilidade de impacção, estes autores usaram as curvas desenvolvidas por Turley. De acordo com estas curvas, a probabilidade de impacção ou de erupção poderia ser diagnosticada com 8 ou 9 anos com 90% de precisão.

Barroso et al. (1985) afirmaram que a manutenção de dentes não irrompidos deve ser inicialmente defendida, porque nenhuma estrutura anatômica deve ser

retirada, a não ser que haja uma evidência patológica. Segundo os autores, a extração do dente não irrompido deve estar alicerçada com o interesse ortodôntico ou protético.

Consolaro (1987) afirmou que os folículos pericoronários sofrem alterações com a idade. No entanto, a exodontia de urgência de dentes não irrompidos e parcialmente irrompidos não se faz necessária desde que, o exame clínico e radiográfico coloque em dúvida a normalidade dos tecidos pericoronários.

Consolaro (1987); Knights (1991) afirmaram que nos casos da remoção cirúrgica estar contra-indicada, o acompanhamento radiográfico se faz necessário.

Em um estudo de Stanley et al. (1988) com 3702 terceiros molares não irrompidos em pacientes com mais de 20 anos de idade, foram observadas alterações patológicas em 10% dos casos.

No estudo de Eliasson; Heimdahl; Nordenram (1989) as alterações patológicas relacionadas à manutenção dos terceiros molares não irrompidos não foram freqüentes. O número total de observações patológicas (espaço pericoronário alargado, reabsorção do segundo molar e perda severa de osso marginal) foi de 25 (5,2%) em 477 pacientes com terceiros molares superiores não irrompidos e 59 (8%) em 734 pacientes com terceiros molares inferiores não irrompidos. A remoção cirúrgica dos terceiros molares não irrompidos não deve ser recomendada na ausência de indicações clínicas, radiográficas, ou ambas. O risco de seqüelas patológicas é aparentemente baixo, particularmente se nenhum sintoma for notado na região do terceiro molar não irrompido e, se houver espaço suficiente entre este dente e o segundo molar. Contudo, é importante lembrar que se o terceiro molar não irrompido tiver que ser mantido em um paciente jovem na ausência de sinais, sintomas, ou ambos, a cirurgia pode ser mais difícil e estar associada a problemas

em uma idade mais avançada. Infelizmente, não há uma forma confiável de prever quais pacientes desenvolverão sintomas subseqüentes. Os benefícios da remoção dos terceiros molares não irrompidos devem, portanto, ser ponderados em relação aos riscos cirúrgicos. Quando um terceiro molar não irrompido é mantido, o paciente deve ser sempre informado e a condição deve ser controlada em intervalos regulares.

Lazare (1989); Carl; Goldfarb; Finley (1995) afirmaram que o desenvolvimento de alterações patológicas principalmente cistos dentígeros é pouco freqüente e, portanto a remoção profilática dos terceiros molares não é justificada.

A extração dos terceiros molares inferiores não irrompidos é um procedimento

cirúrgico comum e cada vez mais realizado (ELIASSON; HEIMDAHL;

NORDENRAM, 1989; MERCIER; PRECIOUS, 1992; GIROD; GERLACH; KRUEGER, 1993; SANTAMARIA; ARTEAGOITIA, 1997; ADELSPERGER et al., 2000; RAKPRASITKUL, 2001).

Segundo Price (1989) se o tratamento conservador para os terceiros molares for preterido em relação à extração, haverá um aumento na incidência de pericoronarite. Este autor, juntamente com Mercier e Precious (1992) afirmou que o aumento na idade em que os terceiros molares serão removidos, resultará em uma maior morbidade pós-operatória.

No estudo de Nordenram et al. (1987) foi observado, que a maioria das remoções de terceiros molares inferiores foi realizada em pacientes na faixa etária