A existência de desigualdades na saúde, ou o facto das doenças e dos tempos médios de vida não serem igualmente distribuídos pelos diversos grupos de uma sociedade, tem constituído historicamente um fenómeno percepcionado como um problema social, que tem sido apropriado enquanto objecto de estudo por parte das ciências sociais sendo igualmente resgatado enquanto tema de intervenção social e política. Como sustenta Stacey (2003), as taxas que reflectem a morbilidade e a mortalidade de um país ou de um conjunto mais específico de uma categoria populacional associada a uma determinada região, género ou grupo profissional são frequentemente mobilizadas numa lógica comparativa, no sentido de influenciar o curso das políticas de saúde.
A incorporação da ordem social na forma da diversidade da esperança de vida é historicamente determinada. Como refere Fassin (1996), nas antigas sociedades tradicionais, essencialmente rurais, onde a mortalidade era elevada e a morbilidade encontrava-se fortemente relacionada com as contrariedades ecológicas e fenómenos epidémicos, as hierarquias estatutárias e económicas não se traduziam por diferenças marcadas de mortalidade entre pobres e ricos. Contudo, este tipo de incorporação individual da ordem social fazia-se sentir, como analisa Elias (1939/1989), através da marcação individual dos corpos que passava pelo exercício, mais ou menos socialmente admitido, da violência física, por exemplo, dos homens sobre as mulheres, entre os jovens e os velhos, entre o primogénito e o mais novo, entre os senhores e os escravos, entre castas, entre inimigos ou vizinhos (Fassin, 1996).
Contudo, um duplo fenómeno iria inverter este estado relativo à incorporação física e individual da desigualdade social relativo ao uso da violência física como forma de marcar a ordem social nos corpos biológicos. Por um lado as transformações espaciais e económicas que surgem com a urbanização e com a industrialização, com as suas formas de diferenciação que se observam nos locais de residência, nas condições de existência e nos modos de vida.
86 Por outro, o desenvolvimento do monopólio da violência legítima cada vez mais confinado ao Estado, que conduziu a uma regulação crescente do exercício da força física no domínio do social (Elias, 1939/1989; Fassin, 1996).
No século XVII, mesmo antes do progresso da industrialização e das conquistas da medicina, um estudo genovês demonstrava já uma marcada desigualdade face à morte em articulação com as desigualdades sociais (Fassin, 1996). Os resultados deste estudo estabeleciam uma nítida diferenciação das desigualdades na saúde entre o meio rural e o meio urbano, em que as diferenças de mortalidade no meio rural eram sobretudo explicadas e relacionadas com a diversidade das condições ambientais e geográficas, enquanto no meio urbano as disparidades na mortalidade seguiam mais de perto lógicas explicativas associadas à estratificação social (Fassin, 1996). Apesar da localização de alguns destes estudos se registarem em épocas anteriores ao século XVIII é, sobretudo, a partir do século XVIII e XIX, e em especial no Reino Unido associado à expansão da industrialização, que o tema das desigualdades na saúde passa a ocupar um lugar de maior destaque no campo político.
Apesar do significado e da natureza das desigualdades na saúde terem mudado ao longo dos tempos, a constatação do fenómeno da desigualdade foi largamente usado como evidência para a necessidade de mudanças políticas. Na intersecção entre o campo científico e o campo de acção política, em 1840 no Reino Unido, Chadwick, citado em Pelling (1978), referia de forma clara que a esperança média de vida dos ingleses variava de acordo com a classe social. Como refere Vagero (1995), em 1840 as estatísticas de mortalidade eram usadas para demonstrar a necessidade da implementação de uma reforma sanitária no âmbito da higiene pública. Um século depois, e nas vésperas da segunda grande guerra, a evidência acerca da situação de desigualdade na saúde, relacionada com o que era considerado como constituindo os grupos mais desfavorecidos que incluíam agora também as crianças e as famílias, passa a desempenhar um papel central nas reformas sociais e políticas mais globais de um país, o que terá contribuindo para o estabelecimento do modelo dos estados providência na Europa (Vagero, 1995).
Nestes meados do século XX, como analisa Ferreira (2007), a elaboração e implementação em Inglaterra, no ano de 1942, do que ficou conhecido como o plano Beveridge, passa a situar de forma clara, o domínio da saúde e das desigualdades sociais em saúde no campo da economia e da política, transformando-se doravante num objecto central de preocupações para os Estados. As novas instituições transnacionais como a Organização Mundial de Saúde (OMS), constituída após a segunda grande guerra, mantêm esta linha de discurso apresentando na sua génese constituinte uma concepção clara de combate às
87 desigualdades na saúde. O enquadramento conceptual de saúde oriundo da OMS e a posterior declaração de objectivos de Saúde Para Todos no Ano 2000 (OMS, 1979) repousam de forma explícita sobre o princípio de igualdade na saúde, não apenas entre os diferentes países mas, igualmente, como um valor que deverá ser integrado no interior de cada país, situando na obrigação política o assegurar as melhores condições de vida possíveis a cada indivíduo (Ferreira, 2007).
Neste sentido, as desigualdades em saúde não se poderão situar no mero plano das variações ou das simples diferenças entre as pessoas ou categorias populacionais e os fenómenos de variação na saúde, doença ou morte. Ao invés, a ideia da igualdade e da desigualdade em saúde é localizada sobretudo no plano dos direitos sociais e dos valores estruturantes das sociedades modernas. Como sustentam Cabral, Silva e Mendes (2002), a ideia de desigualdade, sendo compreendida a partir da ideia de direito à saúde, remete para o sentido de que a existência de desigualdades na saúde constitui, assim, uma violação deste direito. Como defende Daniels (1985) citado em Cabral, Silva e Mendes (2002: 33) a saúde surge, contudo, como um objecto de difícil apropriação para ser alvo de um direito porém, os cuidados de saúde e a acção que promove a saúde já são passíveis desta apropriação.
Também neste sentido e como refere Aiach (2000), citado em Cabral, Silva e Mendes (2002), o direito à saúde “significa que, no caso de os grupos económica e socialmente privilegiados apresentarem melhores performances nos indicadores de mortalidade e morbilidade, existe a obrigação, por parte do poder público, de encurtar ou eliminar as distâncias. Assim, existe uma ausência de justiça entre os homens e mulheres de um país onde não há igualdade perante a saúde, porque a morte prematura dos mais pobres e a morte retardada dos mais ricos são a prova tangível e irrefutável de desigualdade não penas perante a morte, mas sobretudo perante o conjunto de elementos que entram na génese de determinante do carácter mais ou menos precoce da morte dos diferentes grupos sociais hierarquizados (Aiach, 2000: 84-85)” (Cabral, Silva e Mendes, 2002: 33- 34).
O enquadramento teórico baseado numa articulação entre as classes sociais e a saúde tem sido amplamente mobilizado em diversos países apresentando-se como um dos principais modelos explicativos das desigualdades na saúde desde o inicio do século XX. Neste conjunto de países, os estudos oriundos do Reino Unido têm-se destacado, ao longo deste século XX, como importantes marcos de construção teórica e investigação empírica nesta área e, neste sentido, a investigação sociológica realizada no Reino Unido, tendo por base os modelos que articulam as desigualdades sociais com as desigualdades na saúde, será aqui tomada como
88 exemplificativa das grandes tendências de investigação teórica e empírica, nas ciências sociais, que ocorreram durante este século.
Existe no Reino Unido uma longa tradição de investigação sobre as desigualdades sociais na saúde onde um importante marco histórico se poderá situar, com a publicação em 1855, de um primeiro documento oficial sobre a mortalidade e as ocupações profissionais, denominado de Decennial Analyis of Occupational Mortality (Macintyre, 2002; Davidson, et al, 2003). Apesar de se verificar que alguns estudos poderão ser localizados nos meados do século XIX é sobretudo a partir do inicio do século XX que se instituem modelos de analise de maior transversalidade, com base em objectivos unificados, que permitiu um maior alcance e uma real capacidade de comparação dos resultados no domínio da saúde, entre diferentes regiões e entre diferentes momentos históricos.
Um exemplo deste tipo de modelos, de âmbito mais transversal, revelou-se na introdução de uma tipologia de classes sociais, elaborada por Stevenson nos censos de Inglaterra de 1911, com o objectivo de articular as dimensões sociais com a desigualdade na saúde (Prior, 1985). Stevenson, que iniciou as suas análises tendo por base os dados sobre a mortalidade infantil, elaborou um esquema classificatório de estratificação social, ancorado nas diferentes ocupações e profissões, que culminou na proposta de uma tipologia baseada em cinco categorias sociais que foram representadas segundo a numeração romana. Nesta tipologia, a denominada “classe I” correspondia às classes das ocupações profissionais altas e médias, a “classe II” às classes ocupacionais intermédias entre a I e III; a “classe III” correspondia aos trabalhadores qualificados, a “classe IV” situava-se na posição intermédia entre a III e a V e, finalmente na base desta hierarquia situava-se a “classe V” que correspondia aos trabalhadores não qualificados (Prior, 1985). Este tipo de classificação baseado em cinco categorias socioprofissionais, identificadas segundo a numeração romana, passou a corresponder a um modelo muito usado doravante no Reino Unido e mobilizado em outras tipologias que com algumas alterações ainda hoje se mantém. A base de construção destas tipologias de classes sociais encontra-se ancorada num sistema de classificação de profissões britânica denominada por British Registar General14.
14
Esta classificação, baseada na British Registar General, tem desempenhado no Reino Unido, segundo Bartley et al (1996) um papel central na monitorização longitudinal, das desigualdades sócio- económicas na área da saúde desde o início do século XX até à actualidade, o que tem permitido a possibilidade de realizar análises comparativas, dentro do país. Contudo, este esquema classificatório acaba por se restringir apenas ao território britânico o que dificulta por exemplo comparações entre
89 No que diz respeito aos resultados destas investigações, as estatísticas de mortalidade em articulação com os modelos de estratificação e classes sociais demonstravam no Reino Unido, de forma consistente, uma relação inversa entre a subida na hierarquia da posição social e as taxas de mortalidade (Marmot, et al 1997). No inicio da década de 70 do século XX uma investigação dirigida pelo Office of National Statistics’ Longitudinal Study analisou durante o período de uma década, entre 1961 e 1971, a evolução das desigualdades na mortalidade por classe social cuja operacionalização adoptou igualmente a classificação de profissões britânica British Registar General. De forma algo surpreendente, na altura, as conclusões do estudo apontavam, não para uma diminuição das desigualdades na saúde por classe social como seria de esperar, mas pelo contrário, apontavam para um acentuar do fosso assimétrico entre o estado de saúde das pessoas mais ricas relativamente às menos abastadas (Fox e Goldblatt 1982; Bartley, Blane e Smith, 1998).
No sentido desta continuidade em produzir estudos sobre a persistência das desigualdades sociais na saúde, em 1977, o governo trabalhista britânico comissionou a um grupo de trabalho, denominado de Research Working Group on Inequalities in Health, a elaboração de um relatório com o objectivo de investigar as causas explicativas da persistência das desigualdades sociais em saúde neste país. O relatório final ficou conhecido como Black Report (Black et al, 1980) por ter sido presidido por Douglas Black (Bloor et al, 1987). Os indicadores usados neste relatório para medir as desigualdades na saúde incidiam sobretudo sobre a mortalidade, enquanto que os indicadores sobre as desigualdades sociais adoptaram uma tipologia de classes sociais, cuja operacionalização se baseou na classificação de profissões britânica British Registar General. As conclusões gerais do Black Report apontavam para a persistência da articulação entre as desigualdades de classes sociais e as desigualdades na saúde. A elaboração final deste relatório em 1980 ocorre, contudo, num período que coincide com a mudança do governo britânico. Em consequência desta mudança o Black Report apenas conhecera nos primeiros anos do novo governo conservador de Margaret Thatcher a publicação de uma circunscrita e limitada edição.
O grupo de Black identificou um conjunto de possíveis explicações sobre as causas de desigualdade na saúde, tendo por base os resultados observados, que foram posteriormente organizados em quatro tipos de explicações causais: 1) um primeiro tipo de explicação sugere que os resultados observados, que são baseados numa correlação entre os indicadores
tipologias de classe com outros países europeus, nomeadamente Portugal, que adopta um sistema de classificação de profissões internacional
90 referentes às classes sociais e os indicadores de saúde, possam constituir um artefacto estatístico de categorias e de indicadores o que de algum modo sugere a insuficiência deste tipo de modelo explicativo em que esta relação de variáveis mais do que traduzir uma realidade levaria à criação de um cenário fictício; 2) um segundo tipo de explicação baseia-se em pressupostos do tipo selectivo, ou seja, a maior concentração de doenças nas classes mais baixas e o consequente aumento das taxas de mortalidade resultariam do facto de que as pessoas mais doentes seriam mais incapazes, tendencialmente, de ter ou de manter, durante os seus percursos de vida, bons trabalhos em ocupações mais bem remuneradas; 3) um terceiro grupo de explicações de tipo materialista/estruturalista sugere que é o enquadramento estrutural socioeconómico que origina as diferenças na saúde; finalmente, 4) um quarto grupo de explicações, sugere que são as diferenças de tipo cultural/comportamental expresso nos diferentes estilos de vida, mas que por sua vez se encontram associados às diferentes classes sociais, que melhor explicam a desigualdade na mortalidade (Black et al, 1980; Blane, 1985; Stacey, 1993; Bartley et al, 1996).
Destes quatros tipos de explicações a equipe de investigação chegou, contudo, à conclusão em atribuir maior poder explicativo aos factores de tipo materialista/estruturalista. (Townsend e Davidson, 1990). Apesar da explicação materialista se ter revelado como a mais forte, o relatório mantém que “um conjunto de diferentes dimensões explicativas terá de ser incluídas e combinadas” sendo que “os factores explicativos culturais e genéticos também têm o seu lugar” (Black et al, 1980: 193-94, citado em Bloor et al, 1987).
O conjunto de factores explicativos presentes nas conclusões deste relatório deu origem a intensos debates onde foram sendo sucessivamente apontadas quer as potencialidades deste tipo de estudo quer as limitações associadas às estratégias metodológicas, bem como, ao tipo de explicações propostas. Apesar da inicial reduzida divulgação e do posterior conjunto de controvérsias e debates ao nível científico, mas também ao nível político, o Black Report conservou-se como um importante marco no debate contemporâneo sobre as desigualdades em saúde, muito devido, por um lado, ao próprio contexto político em que surgiu e, por outro, devido à persistência das assimetrias na saúde que se mantiveram a crescer nas três décadas seguintes após a sua publicação (Davidson et al, 2003). Com efeito, desde então que os enquadramentos teóricos e os modelos de análise que dão primazia a uma explicação de tipo materialista/estruturalista têm sido não só amplamente testados como suportados teórica e empiricamente em diversos estudos (Whitehead, 1987; Williams, 2003).
91 Mantinha-se, contudo, a questão central de se perceber como é que um país desenvolvido, como o Reino Unido, com um sistema de saúde de cobertura e acesso universal, mantinha a persistência e até um ligeiro agravamento nas desigualdades na saúde. Esta preocupação não se restringia somente ao Reino Unido e outros estudos foram prosseguidos em outros países também economicamente desenvolvidos, de onde se destaca aqui com maior pormenor o caso da Finlândia.
Na Finlândia, os resultados obtidos através de um estudo longitudinal desenvolvido por Martikainen, Valkonen e Martelin (2001), que decorreu num arco temporal entre 1971 e 1995, demonstrou que apesar da melhoria global dos indicadores sociais e de saúde as desigualdades em saúde por classe social seguiam um sentido contrário, revelando um agravamento das assimetrias, sobretudos nas categorias de classes mais baixas, neste estudo denominadas por classes manuais. Segundo a tipologia de classes sociais mobilizada neste estudo, a designação de classes manuais, que adopta um modelo que é bastante frequente na tradição anglo-saxónica, corresponde a um conjunto de ocupações profissionais ligadas aos sectores da construção civil e obras públicas, motoristas, operários fabris e trabalhadores manuais não qualificados.
Segundo os autores (Martikainen, Valkonen e Martelin, 2001), o aumento do número de anos relativo à esperança média de vida encontrava-se maioritariamente associado ao decréscimo da mortalidade relacionada com os enfartes agudos do coração. Apesar destes ganhos em saúde se configurarem como transversais a todas as classes sociais, os resultados mostraram que o contributo das classes manuais para o aumento da esperança média de vida, através da específica redução da taxa de mortalidade por enfarte agudo do coração era, em comparação com os resultados originários das outras classes sociais, bastante mais reduzido.
Segundo os resultados deste estudo, as causas de morte relacionadas com o consumo de álcool, ao longo do mesmo período em análise (entre 1971 e 1995), registaram, não um decréscimo mas, ao invés, um aumento contínuo das taxas de mortalidade que eram sobretudo localizadas nas classes manuais. Dentro da circunscrição às classes manuais este fenómeno era bastante transversal relativamente ao género, tendo-se verificado este aumento das taxas de mortalidade associadas ao consumo de álcool tanto na população masculina como na feminina.
A explicação para este acentuar das desigualdades na saúde por classes sociais, e que se agravou sobretudo durante a década de oitenta na Finlândia, encontrava-se relacionado com três factores: 1) o decréscimo mais lento das taxas de mortalidade cardíacas nas classes manuais; 2) o aumento das taxas de mortalidade referente a causas de óbito relacionadas com
92 o consumo de álcool; 3) o simultâneo aumento das taxas de mortalidade relacionadas com acidentes e suicídios na população inserida nestas categorias socioprofissionais. Eram sobretudo estas as causas de morte que faziam a diferença, já que nas restantes causas as desigualdades mantinham alguma estabilidade e transversalidade por classe social ao longo do tempo estudado (Martikainen, Valkonen e Martelin, 2001).
Contudo, e numa outra perspectiva de análise, os resultados deste estudo demonstravam que as classes mais altas, denominadas de classes não-manuais, tinham ainda beneficiado de forma mais significativa, e sobretudo a partir da década de oitenta, através da introdução de novos programas de prevenção dirigida às doenças cardiovasculares, mas também tinham beneficiado com o surgimento de novos métodos relacionados com o tratamento destas doenças. Alguma desta evidência empírica é apontada em relação à cirurgia cardíaca. O exemplo é fornecido através da introdução de uma nova técnica cirúrgica nos anos oitenta, realizada nas cirurgias cardíacas, que implicava a execução de uma técnica conhecida pelo “bypass” coronário, que constituía um tratamento cirúrgico de ponta orientado para o aumento da sobrevida após situações de enfarte do coração. Constatou-se que este inovador procedimento cirúrgico era 35% mais frequente nos indivíduos englobados nas classes mais altas do que nos indivíduos pertencentes às denominadas classes manuais (Martikainen, Valkonen e Martelin, 2001). Este tipo de conclusões aponta para uma análise que desoculta uma estrutura de desigualdades que, neste caso, condicionou de forma diferenciada por classes sociais as possibilidades de aceder e de usufruir de recursos mais raros e de esquemas terapêuticos de ponta em saúde.
Um outro tipo de investigações, que não estão apenas voltados para as assimetrias internas de cada país mas que envolvem também e de forma complementar estudos comparativos entre países (Wilkinson, 1990), têm demonstrado tendencialmente que, no conjunto dos países mais desenvolvidos, quanto maior a igualdade na distribuição dos rendimentos num determinado país, mais elevados se apresentam, também, os valores médios