A condução retrógrada poderá ocorrer quando a sincronia AV é perdida. Por exemplo, uma PVC pode ser conduzida para a aurícula sob a forma de uma onda P retrógrada. O seguimento desta onda P retrógrada pode fazer com que o pacemaker administre um estímulo ventricular após o atraso AV. A condução retrógrada desta despolarização ventricular pode conduzir novamente a uma onda P retrógrada e à indução de uma taquicardia mediada por pacemaker (PMT). Uma PMT induz estimulação ventricular até à frequência máxima de seguimento.
Os pacemakers de dupla câmara da Vitatron possuem vários algoritmos para controlar ou prevenir a ocorrência de condução retrógrada e de PMT persistentes e para restaurar a sincronia AV o mais rapidamente possível:
● A resposta pós-PVC aumenta o intervalo de escape uma única vez após uma PVC, a
fim de simular um intervalo de compensação, que é especialmente importante em modo VDD(R) (ver Secção 11.6.1).
● A estimulação auricular síncrona de PVC estimula a aurícula imediatamente após uma
PVC, para acelerar a ressincronização e prevenir a condução retrógrada, tornando a aurícula refractária (ver Secção 11.6.2).
● A detecção automática identifica a ocorrência de condução retrógrada (ver
Secção 11.6.3).
● A comutação de modo evita o seguimento de ondas P retrógradas (ver
Secção 11.6.4), prevenindo assim a ocorrência de PMT (ver Secção 11.6.5). 11.6.1 Resposta pós-PVC
Parameters (Parâmetros) ⇒ Therapies (Terapias)
⇒ PVC Response… (Resposta PVC…)
⇒ Post-PVC Response (Resposta pós-PVC) Intervalo: On, Off
Disponível nos modos: DDD(R), DDI(R) e VDD(R)
Uma PVC é definida como um evento ventricular detectado sem um evento auricular precedente. Quando a resposta pós-PVC for programada para ’On’, o pacemaker aumenta automaticamente o intervalo de escape após uma PVC, para facilitar a detecção de contracções auriculares espontâneas e um retorno passivo à sincronização AV (modo VDD(R)). Este incremento é igual ao atraso AV de estimulação (modos DDD(R) e DDI(R) ou ao atraso AV de detecção (modo VDD(R)). O incremento apenas é aplicado à primeira PVC de uma série.
Durante o incremento pós-PVC, poderão ocorrer as seguintes situações, nos modos DDD(R) e DDI(R):
● A PVC é seguida de uma onda P retrógrada e é necessário restaurar activamente a
sincronia AV, mediante a administração de uma ASP (ver Secção 11.5).
● É detectado um evento sinusal na janela de seguimento e o evento é seguido (não em
● É detectado um evento auricular antes da janela de seguimento, o qual é bloqueado,
dependendo da configuração da comutação de modo (ver Secção 10.5). É administrada uma ASP antes do impulso de estimulação ventricular.
● Não ocorre detecção de nenhum evento auricular e, por conseguinte, é aplicado um
estímulo auricular no fim do intervalo de escape.
No modo VDD(R), o intervalo de escape ventricular alargado visa permitir a detecção do evento auricular seguinte, conforme ilustrado na Figura 91. Caso ocorra detecção de um evento auricular antes do estímulo ventricular programado, tal evento será seguido com o atraso AV apropriado, restaurando assim a sincronia AV.
Figura 91. O intervalo de escape alargado após uma PVC permite a detecção da onda P
espontânea seguinte
11.6.2 Estimulação auricular síncrona de PVC Parameters (Parâmetros)
⇒ Therapies (Terapias)
⇒ PVC Response… (Resposta PVC…)
⇒ PVC Synchronous Astim (Estimulação auricular síncrona de PVC) Intervalo: On, Off
Disponível nos modos: DDD(R) e DDI(R)
A estimulação auricular síncrona de PVC pode prevenir a condução retrógrada após uma PVC. Se a estimulação auricular síncrona de PVC for programada para ’On’, a detecção de uma PVC activa um estímulo auricular (ver Figura 92). O estímulo auricular inicia uma contracção auricular e torna a aurícula refractária, o que bloqueia a condução retrógrada. O estímulo auricular síncrono de PVC apenas é administrado para a primeira PVC de uma série e só se o intervalo auricular resultante exceder o intervalo ASP programado (ver Secção 11.5).
Figura 92. A estimulação auricular síncrona de PVC bloqueia a condução retrógrada
11.6.3 Detecção automática de condução retrógrada
Nos modos DDD(R), DDI(R) e VDD(R), durante a detecção auricular e a estimulação ventricular contínuas (seguimento auricular), o pacemaker efectua periodicamente um teste automático da condução retrógrada. Isto permite que o pacemaker discrimine entre o ritmo auricular e as ondas P de condução retrógrada. O teste é realizado, se o intervalo VA medido for inferior a 450 ms.
Durante o teste, o pacemaker analisa o intervalo VA, para verificar se a contracção ventricular é conduzida para a aurícula como onda P retrógrada. A estabilidade do intervalo VA é testada, incrementando temporariamente o intervalo AV. Se o intervalo VA não mudar quando o intervalo AV for incrementado, deverá suspeitar-se de condução retrógrada. O teste da condução retrógrada é efectuado três vezes. A condução retrógrada será confirmada se o intervalo VA não mudar em cada um destes três testes.
A Figura 93 apresenta um exemplo de um teste automático da condução retrógrada durante o ritmo sinusal.
Figura 93. Teste automático da condução retrógrada durante o ritmo sinusal
A Figura 94 apresenta um exemplo de um teste automático da condução retrógrada durante uma PMT causada por condução retrógrada.
Figura 94. Teste automático da condução retrógrada durante PMT
11.6.4 Terminar a condução retrógrada
Quando o seguimento das ondas P retrógradas é confirmado pelo teste da condução retrógrada, o pacemaker muda automaticamente para um modo de seguimento não auricular e procura restaurar a sincronia AV o mais rapidamente possível, através de ASP (ver Secção 11.5).
Após a comutação de modo, e se a condução retrógrada já não estiver presente, o pacemaker continua a monitorizar o intervalo VA e regressa ao modo de seguimento auricular.
As seguintes situações indicam que a condução retrógrada terminou:
● O intervalo VA é superior a 450 ms. ● É administrada uma ASP.
● Ocorre detecção de múltiplos eventos auriculares num intervalo ventricular, mas são
excluídas as potenciais detecções de "far-field" (o intervalo VA é inferior a 150 ms).
● Ocorre detecção de três eventos ventriculares consecutivos.
● Não ocorre detecção de quaisquer eventos auriculares durante três ciclos ventriculares
sucessivos (apenas em modo VDD(R)).
11.6.5 Prevenir a condução retrógrada e as PMT
Em modo AV síncrono, a condução retrógrada pode ocorrer nas situações a seguir descritas. Siga as instruções para prevenir a condução retrógrada.
● Subdetecção auricular: analise o histograma das ondas P ou meça a amplitude das
● Sobredetecção auricular:
– detecção de miopotenciais no eléctrodo auricular: altere a polaridade da detecção de unipolar para bipolar ou diminua a sensibilidade auricular, se possível.
– detecção de ondas R de "far-field" (FFRW): certifique-se de que o período de supressão auricular não é demasiado curto. As ondas R de "far-field" são interpretadas como eventos auriculares prematuros.
● Ausência de captura auricular: efectue um teste de limiar e aumente a amplitude ou a
duração do impulso, se necessário.
● Longo intervalo AV: diminua o intervalo AV máximo de detecção ou de estimulação
programado.
Previna a condução retrógrada, programando a estimulação auricular síncrona de PVC para “On”. Programar um curto intervalo ASP aumenta a possibilidade de restaurar a sincronia AV.
Programar a comutação de modo para “Auto” (ver Secção 10.5.1) reduz o risco de indução de PMT. Neste caso, uma onda P retrógrada será classificada como evento auricular prematuro, porque é detectada antes da janela de seguimento. Isto faz com que o pacemaker comute para um modo de seguimento não auricular, o que previne eficazmente as PMT.
12 Resposta em frequência
12.1 Introdução
Muitos doentes com pacemaker sofrem de algum tipo de incompetência cronotrópica, causada, principalmente, por perturbações cardíacas. A estimulação de resposta em frequência destina-se a restaurar a resposta natural do coração à actividade física. O sensor de actividade do pacemaker de resposta em frequência detecta e mede os movimentos corporais. Um sinal de maior actividade induz frequências de estimulação mais elevadas. A resposta em frequência é activada, programando o pacemaker para um modo de resposta em frequência (XXXR).
Este capítulo descreve os seguintes aspectos relacionados com a resposta em frequência:
● O sensor de actividade dos pacemakers de resposta em frequência e o limiar de
actividade programável (ver Secção 12.2).
● O declive (variação da frequência de estimulação) do sinal de actividade e uma
explicação da respectiva forma de cálculo (ver Secção 12.3).
● "Daily Learning" (Adaptação diária), o ajuste automático do declive da actividade (ver
Secção 12.4).
● "Fast Learning" (Aprendizagem rápida), o ajuste imediato do declive da actividade (ver
Secção 12.5).
● Aceleração e desaceleração, o aumento e o decréscimo programável da frequência
de estimulação (ver Secção 12.6).