Cuidado, moral e humanitarismo: perspetivas críticas e alternativas

Em resposta e contrastando com o cenário niilista do consumo de serviços de saúde avançada por Keshavjee, Kleinman (2009) destaca a importância do cuidado no bom funcionamento das políticas de saúde global. Este cuidado refere-se a uma atenção mais emotiva, solidária e moral com os pacientes e contrasta com a atuação mecânica e centrada numa lógica financeira que tem dominado a medicina nos últimos anos. É também baseado no princípio da reciprocidade: o médico ganha e aprende igualmente no encontro com o paciente e sua família. Kleinman, baseando-se na filosofia chinesa que atesta que os homens não nascem completamente humanos, afirma:

o cuidado é também uma prática moral explícita. É a prática empática da imaginação, responsabilidade, testemunho e solidariedade com aqueles que mais necessitam. É uma prática moral que cria cuidadores, e às vezes também quem dele necessita, mais presente e, portanto, integralmente humana. (2009: 293)

Do ponto de vista médico, noutro artigo o mesmo autor (2012) lamenta que as faculdades ensinem atualmente apenas aos seus alunos os aspetos técnicos e que lhes transmitam conhecimento biomédico sem considerar outros aspetos biopsicossociais do corpo e do sofrimento. Para Kleinman a dimensão moral do cuidado acrescenta ao invés de retirar valor ao trabalho dos seus colegas de profissão. Essa componente - o reconhecimento do sofrimento alheio, a empatia, a escuta ativa, o engajamento e a presença - corresponde assim a uma experiência interpessoal e relacional que encontra eco tanto nas preocupações do cuidador como do indivíduo em sofrimento.

O que está em jogo é o ato de fazer o bem, pelos outros e por si mesmo, se for preciso, apesar dos custos emocionais e materiais. De facto, as recompensas - não expressas ou implícitas - podem ser transformativas, direcionadas ao coração de quem nós somos e do que conseguimos oferecer, ou suportar.

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(2012: 1551)

Diametralmente oposto às práticas hegemónicas da biomedicina criticadas por Kleinman apresenta-se o trabalho desenvolvido pela “Partners in Health” (PIH), uma ONG que atua no terreno garantindo cuidados de saúde a populações fragilizadas e que pauta a sua ação pelos contributos das disciplinas biológicas e sociais. O seu trabalho permitiu que tanto no Haiti como no Ruanda, onde atuou, fossem abordados os problemas macroestruturais mais profundos que funcionavam como obstáculos à saúde das suas populações (Farmer et al., 2013). A compreensão das especificidades locais, mas também as investigações histórica, económica e etnográfica permitiram que entre os ativistas se passasse da teoria à prática e que se trabalhasse em conjunto com parceiros locais para implementar modelos de desenvolvimento eficazes focados no incentivo das estruturas públicas para garantir as condições necessárias a que esta intervenção fosse eficaz a longo prazo. Este modelo, diametralmente oposto ao apresentado por Keshavjee, teve sucesso mesmo em locais tão pobres e instáveis como o Haiti ou o Ruanda. Os autores defendem que os modelos atuais de intervenção na saúde de populações em países carenciados - influenciados pelo impacto que o neoliberalismo tem tido na saúde global - levaram a uma construção social da escassez que por sua vez resultou num menor investimento nos problemas de saúde. Estes programas, desenhados numa lógica “de cima para baixo”, acabam por não obter os resultados esperados e, ironicamente, culpam os próprios pacientes pelo seu insucesso.

Por outro lado, os antropólogos e médicos, influenciados pela noção do impacto que a violência estrutural tem nas comunidades - gerando pobreza, racismo, desigualdades de género… - e como esta se imiscui nos seus corpos com consequências para a saúde, adotam uma postura distinta. Sabendo até que ponto as instituições - sejam elas globais ou locais - podem piorar os problemas destas populações criando ainda mais sofrimento social pela inadequação dos programas que visam implementar ou optando por não intervir de todo por não encontrarem uma relação positiva entre custos e benefícios, os membros do PIH perspetivam a sua atuação de modo radicalmente diferente. Enquanto que as práticas neoliberais que influenciam as políticas globais de saúde acabam por enfraquecer o estado e as instituições de saúde públicas, muitas vezes dependendo demais da intervenção das ONGs - as quais por sua vez dependem também elas do financiamento das grandes instituições -, o PIH atua utilizando as infraestruturas do estado, reforçando-as. Os cuidados de saúde pública são

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restabelecidos e os custos com a saúde não são imputados aos pacientes.

Kleinman et al. (2013) propõem uma visão da saúde centrada na articulação das instituições não estatais, comunidades, filantropias e não necessariamente focada no papel cimeiro do estado-nação enquanto garantia dos cuidados, como o fazia o que chamam de “antiga saúde internacional” e “medicina tropical”. Esta abordagem, que coloca o cuidado do indivíduo ao mesmo nível do cuidado da população, permite que se ultrapasse a visão redutora dos programas onde o foco da eficácia dos mesmos se concentrava na responsabilidade individual. Adotando um ponto de vista mais prático e menos complexo e assumindo a necessidade de estabelecimento de uma disciplina baseada na análise biossocial, esta postura revela-se útil a alunos de diferentes campos do saber, podendo ser a resposta mais completa a situações de sofrimento social e de violência estrutural e sendo capaz de levar cuidados de saúde a quem mais precisa. Este novo enquadramento da saúde global que considera não apenas a recuperação dos pacientes, mas também a importância de atuar sobre as condições económicas e sociais que as originaram, capacita o campo da medicina e das entidades no terreno que lidam com situações complicadas para que tenham sucesso no seu trabalho (Kleinman, 2008). Tal como o sofrimento social surgiu na literatura como estratégia para deitar abaixo as fronteiras das disciplinas da saúde pública, medicina e Antropologia, a perspetiva biossocial procura respostas mais holísticas para os problemas de saúde a nível mundial com vista a alcançar equidade.

Do ponto de vista da interação com as ONGs, o trabalho de organizações como a PIH poderão estabelecer uma relação de intermediários entre os seus clientes e os direitos legais providenciados pelos estados, mas nunca tentando substituí-los, apresentando assim uma alternativa ao modelo vigente no que diz respeito à atuação no terreno por parte destas associações.

Para Kleinman a componente financeira e técnica da prática médica tem obturado esta dimensão moral essencial da profissão. Esta redução ao modelo de mercado tem conduzido a medicina a uma prática desprovida das suas dimensões morais e humanas, as quais Kleinman lamentavelmente não questiona e que equipara uma à outra, ao contrário de autores como Fassin que se propuseram a discutir moral e humanitarismo (2012a, 2012b) do ponto de vista antropológico. Enquanto que Kleinman urge a que se volte a reintegrar estes dois aspetos nas discussões éticas do campo da Medicina e da Antropologia, instigando a que se reflita sobre as

141 implicações do cuidado para que a tónica seja recolocada no projeto partilhado da humanidade, Fassin adota uma postura crítica face a este imperativo do bem e da moral. O antropólogo foca a sua crítica nos valores que facilmente se constituem como universais e em como a aplicação do imperativo da ajuda se torna inquestionável.

Seguindo esta linha de raciocínio inaugurada por Fassin, percebi que, mesmo na ausência de orientação clara, o espírito do que deve ser feito, do bem, animava as práticas diárias na PROSAUDESC. Em função de uma humanidade comum e de uma impossibilidade de cruzar os braços face ao sofrimento alheio, a compaixão surgia como denominador e nivelador geral. Importando mais agir face à crise, alimentar uma família cujo frigorífico se encontrava vazio com o que se pudesse trazer de casa, ou diminuir a angústia do momento permitindo que uma utente desabafasse já que pouco mais havia a fazer para ajudar na sua situação, eram ações que permitiam revelar o sofrimento inerente e ouvir os excluídos e marginalizados. Como o antropólogo francês argumentou, “os trabalhadores sociais face ao sofrimento dos outros, sentindo a sua impotência para a remediar, experienciam eles também um sofrimento vicário” (2012a: 39).

Carregadas de boas intenções e suscetíveis à dor alheia, as narrativas individuais funcionavam como fonte de informação fidedigna impondo assim os modelos de ação, de preferência rápida e, se não sustentável no tempo, pelo menos imediata na sua função de alívio. Apoiando-se no trabalho de Rose (1999), Fassin questiona os tipos de governo da subjetividade que surgem em função dos aparatos estatais sobre o controlo do eu que se focam na incorporação, formação e regulação. Este interesse pelo sofrimento que controla as preocupações contemporâneas funciona, para Fassin, não como exemplo de uma manifesta preocupação com o outro, mas sim como maneira adotada pelos “modos de governo que se esforçam para tornar as vidas precárias suportáveis e iludir as causas sociais que as causaram.” (2012a: 42).

Todavia, tanto Fassin como Rose foram criticados por uma leitura demasiado rígida dos textos de Foucault onde se inspiraram para dissertar sobre o conceito de subjetivação, não considerando os equilíbrios de poder. Como Vacchiano relembra citando Judith Butler (1997) sobre a relação entre sujeito e poder: “A “sujeição” é, sim, um poder exercido sobre um sujeito, mas, no entanto, é também um poder assumido pelo sujeito, assunção esta que constitui o mesmo instrumento de se fazer do sujeito.” (2014: 27). Este paradoxo da subjetivação

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evidencia como a disciplina coerciva é parte integrante da vida em sociedade e não anula totalmente tentativas de agenciamento por parte dos indivíduos intervenientes nestas relações de poder.

A visão do imperativo moral da medicina defendida por Kleinman difere da postura crítica adotada por Fassin, o qual optou por investigar as economias morais que estabelecem quem merece ser cuidado e quem é excluído. O imperativo moral apenso à atividade clínica que o psiquiatra americano pretende restabelecer baseando-se na ideia de que o sofrimento é transversal (embora incida mais sobre populações vulneráveis) e que decorre inevitavelmente das formações estatais modernas e de desigualdades globais (Kleinman, Das e Lock, 1997) foi criticado por outros autores.

Apesar de desenvolvimento, direitos humanos e humanitarismo não poderem ser confundidos, muitas vezes estes aparecem associados, como defenderam Bornstein e Redfield (2010). Enquanto que o primeiro se foca nos fins da aplicação das políticas económicas com o intuito de imprimir progresso às situações em que se aplicam, as reivindicações pelos direitos humanos direcionam-se para as consequências políticas e legais destas intervenções. “A justiça define o bem-estar” (Bornstein e Redfield, 2010: 6) e a investigação de erros passados promete corrigi-los no futuro. Por outro lado, o humanitarismo enfatiza as dimensões físicas e psicológicas do sofrimento, adotando uma linguagem moral e médica nas suas mais variadas vertentes e aplicações globais.

Muitas organizações no terreno encontram-se subordinadas a diferentes tipos de doações dependentes da aplicação dos fundos em doenças específicas e de acordo com intervenções técnicas onde o cumprimento de prazos e a sincronização com uma lógica de custo-efeito se impõem como regra, consubstanciando-se em programas de aplicação vertical (“de cima para baixo”). Este “ethos” do cuidado, que Bornstein e Redfield tiveram o cuidado de dissecar e de contextualizar historicamente para explicar o funcionamento de “uma indústria da ajuda que se promove e reproduz efetivamente" (2010: 4), procura a promoção da saúde de acordo com uma lógica humanitária (Fassin, 2012) cujas raízes podem ser encontradas no século XVIII. Referindo-se às motivações do humanitarismo contemporâneo e distinguindo-o de outras manifestações seculares e religiosas, Bornstein e Redfield mostram como a resposta humanitária ao terramoto de 1755 em Lisboa e a formação da Cruz Vermelha Internacional em 1863, a par da abolição da escravatura e do fim da responsabilidade dos administradores e

143 missionários cuidarem das populações coloniais, foram cruciais no surgimento desta nova forma de cuidar da dor dos outros. A par dos valores Iluministas que proliferaram nesta época, estes acontecimentos encaminharam os oitocentistas para uma justificação humanitária orientada para a ação e para a proteção do corpo contra a violência, contra a doença e contra a fome. Várias décadas depois, no rescaldo da Segunda Guerra Mundial, a ONU ramificou-se por fim numa série de agências que se expandiram à medida que o colonialismo retrocedeu.

Como os autores afirmam,

Humanitarismo neste sentido é várias coisas ao mesmo tempo: uma estrutura de sentimento, um aglomerado de princípios morais, uma base para reivindicações éticas e para estratégias políticas, e uma chamada para a ação. Embora a forma contemporânea seja mundana, e se posicione como um benefício secular, evocam categorias religiosas e legados do sagrado. Ademais, tanto em termos nominais como operacionais define-se em torno da figura coletiva do humano, medido através de necessidades básicas e de dignidade. (2010: 17-18)

Os autores defendem ainda que as universidades estão cheias de jovens nos seus vinte e poucos anos despertos para as várias crises e que pretendem “fazer algo”. Se por um lado alguns começam os seus estudos com o intuito de encontrar emprego na indústria da ajuda, outros chegam às aulas já com um currículo rico em experiência humanitária, sem falar das inúmeras oportunidades que são oferecidas a que o cidadão comum de alguma maneira intervenha no mundo (comprar uma caneta biodegradável, consumir café do mercado justo, voluntariado nas férias em África ou no Banco Alimentar, só para enumerar algumas). O foco mantém-se na preocupação ética e na necessidade de agir: “claramente o desejo de parecer - e de ser - um indivíduo moral mantém-se forte” (Bornstein e Redfield, 2010: 27).

As fronteiras entre desenvolvimento, direitos humanos, humanitarismo são tão frágeis quanto a sua relação com questões éticas e políticas e a Antropologia poderá ajudar a trazer alguma clareza a estas nuances, bem como oferecer alternativas. Tanto Bornstein e Redfield (2010) como Biehl e Petryna (2013) concordam que a Antropologia poderá ter um papel mais determinante na análise do funcionamento destas ONGs e das lógicas humanitárias, ressaltando também como a etnografia poderá ser útil neste sentido. Não só os antropólogos podem funcionar como especialistas locais, como a sua visão mais holística das causas e consequências do sofrimento poderão ajudar não apenas em alturas de crise como no dia a dia da ajuda. Por outro lado, o discernimento das práticas etnográficas permite alcançar a

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heterogeneidade social melhor do que planos de ajuda fundados em soluções técnicas, rompendo-se com a tradição dos projetos “de cima para baixo” e aproximando as intervenções das reais necessidades dos destinatários.

3.5 “Qual é aquela palavra que eles gostam que usemos

nos concursos? Ah sim, ‘empowerment!’”

O uso de uma linguagem específica aparece como condição essencial na relação entre organizações que dependem de financiamento externo e pode ser determinante na obtenção do capital necessário à aplicação de projetos. No decorrer do meu trabalho de campo tive oportunidade de assistir aos constrangimentos decorrentes da espera por uma nova tranche da entidade financiadora - que permitia pagar salários ou atestar o tanque de gasóleo da carrinha que realizava os rastreios e transportava os pacientes para o hospital -, tal como prestei auxílio na elaboração e tradução de projetos a que frequentemente a PROSAUDESC concorria para custear as despesas.

Um destes concursos a que a associação se candidatou permitia financiar a expansão da atividade da PROSAUDESC ao campo da saúde mental. Este visava promover a saúde em diferentes vertentes - investigação, apoio domiciliário, população imigrante e capacitação do cidadão - não apenas na Urbanização Terraços da Ponte, mas também no Bairro do Zambujal em São Julião do Tojal, uma vez que um dos objetivos da missão da PROSAUDESC sempre fora a sua expansão a bairros limítrofes com carências semelhantes. Baseando-se nos resultados apresentados anteriormente no decorrer do Projeto Dar a Mão e que constavam do relatório final de atividades de 200828_{, a IPSS propunha-se agora intervir noutro bairro, expandindo}

assim os conhecimentos adquiridos no decorrer da aplicação deste projeto e procurando alinhar-se com o PNSM 2011-2016, do qual a desinstitucionalização é um dos pilares.

27 _{Retirada das notas de campo, esta citação refere-se a um episódio na sede da PROSAUDESC em que a D.}

Virgínia se encontrava a preencher um formulário para concorrer a um financiamento destinado a um dos projetos que a IPSS pretendia implementar no bairro.

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Sendo estes bairros caracterizados por uma população imigrante maioritariamente em situação migratória irregular, consideramos essencial trabalhar a promoção da defesa da saúde pública e a ação social destas comunidades desfavorecidas e vulneráveis. Tal como diversos estudos o comprovam, a situação de irregularidade promove e é influenciada por carências na ordem da saúde mental. Assim torna-se não só pertinente, mas essencial que as associações presentes no seio destas comunidades imponham ações de intervenção não só ao nível da prevenção, como da promoção da saúde com enfoque nos determinantes da saúde e na redução de danos e reinserção destes indivíduos. Por outras palavras, este esforço visa não só combater a exclusão social com base em critérios de saúde mental como fomentar uma integração saudável destes indivíduos numa sociedade que se quer multicultural e produtiva. (no prelo)

Cruikshank (1999) aponta que a democracia tem sido apresentada como a solução ideal, assente nos valores da cidadania e da autorregulação, para a pobreza, criminalidade e outros problemas sociais. Porém, para a autora, mais do que uma resposta a situações semelhantes, esta apresenta-se como uma estratégia de governo que visa transformar indivíduos em cidadãos. As boas intenções que procuram ajudar as pessoas a ajudar-se a si próprias e que por sua vez se desdobram em tecnologias da cidadania (discursos, programas…) procurando garantir que os sujeitos sejam politicamente ativos e que se autogovernem racionalmente, aproxima-se do pensamento de Fassin e Rose, como vimos acima. Cruikshank afirma, inspirada em Foucault, que os cidadãos não nascem politicamente inclinados e motivados para trabalhar no eu; são feitos de acordo com as relações de poder que simultaneamente capacitam e constrangem a sua subjetividade. Porém, estas dependem da complacência voluntária dos sujeitos, o que não significa que não sejam coercivas e que não se imiscuam em várias dimensões sociais. Cruikshank explica assim como se forma a subjetividade dos indivíduos em democracia: os cidadãos-sujeitos são livres, mas a sua liberdade é condição para que o poder opere sobre eles.

Cruikshank tenta perceber como esta formulação se aplica à indústria da pobreza e da ajuda. A autora defende que os funcionários das ONGs muitas vezes mascaram os seus próprios preconceitos e interesses económicos em relação aos indivíduos que necessitam de apoio do estado e que os programas de apoio servem menos para realmente ajudar quem deles necessita e como. Pelo contrário, permitem que a vida seja objeto de relações de poder e que o desvio seja incorporado na vida social normal. Por seu lado, a proximidade entre quem ajuda e quem é ajudado esconde outros intuitos: vigilância, um conhecimento detalhado da vida dos pobres, sendo que todas estas iniciativas atuam sob a égide de que estão a ajudar os outros a recompor

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as suas vidas. Porém, esta reformulação da existência não decorre sem condições: os apoiados necessitam de seguir sempre os parâmetros exigidos, sejam eles de higiene, saúde ou alimentação, e muitas vezes o não cumprimento dos mesmos conduz a punições, como por exemplo a retirada de apoios estatais, como o Rendimento Social de Inserção (RSI) ou uma casa com renda controlada, dos quais muitos utentes da PROSAUDESC dependiam.

Cruikshank analisa também como o conceito de “empowerment” ou empoderamento29

alcançou relevância na segunda metade do século XX. Este apelo universal que reuniu os interesses de feministas, ativistas dos direitos civis, ambientalistas, etc. revelou-se uma tecnologia de cidadania, ou seja, “um método para transformar indivíduos em cidadãos e para maximizar a sua participação política” (1999: 67). Esta capacitação inspirou-se no mercado30

e prometia não só o autogoverno como a autonomia dos indivíduos. Com o objetivo de atuar sobre os interesses e desejos de terceiros com o intuito de conduzir as suas ações para um fim