Cuidados hospitalares

No contexto de revisão dos actuais modelos de financiamento, a ACSS propôs um novo modelo de financiamento hospitalar para 2010, aprovado a 15 de Dezembro de 2009. Por despacho do Senhor Secretário de Estado de 10 de Fevereiro de 2010 a sua aplicação foi suspensa, utilizando-se para 2010 a metodologia relativa a 2009.

Assim, prevê-se uma alocação de recursos financeiros aos hospitais públicos portugueses na ordem dos 3,6 mil milhões de euros.

Ao nível dos cuidados de saúde hospitalares, o financiamento é actualmente constituído por quatro componentes de diferentes naturezas: produção, convergência, incentivos e outros programas (ACSS, 2010b).

a) A parcela mais significativa do financiamento hospitalar corresponde à produção

realizada pelas unidades nas suas diferentes linhas de produção (internamento, consultas externas, atendimentos urgentes, sessões de hospital dia, dias de doentes crónicos, serviço domiciliário e dias de permanência em lar para os IPO). A obtenção do montante relativo a esta componente envolve três variáveis triviais: o preço, a quantidade (volume) e um ponderador que qualifica o perfil de produção realizada. O preço base pago para cada episódio pretende remunerar todos os custos (eficientes) que foram incursos ao longo desse episódio. Desta forma, existe um incentivo directo para a produção eficiente, uma vez que se o hospital conseguir produzir a um preço inferior ao preço pago por cada episódio, reterá essa diferença para possível investimento futuro, em caso contrário, incorrerá em perdas sucessivas (Vertrees, 1998). Em contexto de sistemas de saúde tipo SNS, é expectável que se recorram a estratégias de subsidiarização cruzada (cross-subsidiarization) de produtos, isto é, os ganhos de eficiência obtidos na produção de um conjunto de produtos servirão para financiar outros produtos menos eficientes mas igualmente necessários para tratar num determinado agregado populacional.

constituídos a partir de técnicas de clusterização de acordo com 32 variáveis (Amaro et

al., 2008a). Para 2010, os preços base a praticar por linha de produção encontram-se

descritos no Quadro XI.

Por sua vez, o volume de produção é traduzido em número de doentes equivalentes12 por tipo de produto (médico ou cirúrgico). Para a sua obtenção é necessário recorrer ao sistema de classificação de doentes actualmente utilizado em Portugal, os GDHs, de forma a poder qualificar o tipo de produto em causa. Este valor é proposto anualmente por cada unidade hospitalar – para efeitos de processo de negociação - em função dos níveis históricos de produção realizados em anos anteriores.

Quadro XI - Preços hospitalares base por linha de produção para 2010

Grupos de financiamento Internamento Consulta Ext. – 1ª Consulta Ext. – Sub. Urgência

1 2.396,25 € 137,08 € 124,62 € 95,07 €

2 2.396,25 € 121,55 € 110,5 € 137,92 €

3 1.841,56 € 50,90 € 46,27 € 39,35 €

4 1.936,91 € 77,00 € 70,00 € 69,11 €

Hospital Dia Internamento de crónicos

Infecciologia 517,64 € Psiquiatria 85,22 €

Hematologia 368,28 € Ventilados 293,91 €

Imuno-hemoterapia 368,28 € MFR 247,05 €

Psiquiatria 38,26 € Hansen 85,22 €

Outros 25,27 € Pneumologia 85,22 €

Fonte: ACSS, Metodologia de financiamento hospitalar para 2010 (ACSS, 2010b)

A última variável incluída no cálculo do financiamento relativo à componente de produção hospitalar é o índice de case-mix (ICM) por tipo de produto. O ICM corresponde à média ponderada dos pesos relativos dos GDHs produzidos por determinada unidade (Lichtig, 1986). Esta ponderação permite diferenciar o financiamento em função do perfil de produção realizado por cada unidade.

A ponderação do ICM pelo preço base em cada hospital permite assim obter preços individuais por unidade, consoante o seu perfil de produção médio. Apesar de dois hospitais poderem pertencer ao mesmo grupo de financiamento aplicando-se o mesmo preço base, estes apresentarão preços unitários diferentes em função da sua diferenciação relativa ao perfil dos produtos produzidos por cada uma dessas unidades. Ao serem ponderadas as variáveis preço base, volume de produção e perfil de produção, a fórmula de financiamento é aplicada numa perspectiva global do hospital, daqui resultando que qualquer produto médico ou qualquer produto cirúrgico produzido é valorizado ao mesmo preço unitário. Uma hérnia, uma apendicectomia ou uma prótese da anca são facturadas exactamente pelo mesmo valor. O impacto sobre possíveis alterações no perfil de produção em resultado de uma maior liberdade na gestão dos 12_{A fórmula de cálculo do número de doentes equivalentes utilizada no nosso país encontra-se}

disponível no sítio http://www.acss.min-

saude.pt/Portals/0/DownloadsPublicacoes/Tabelas_Impressos/C%C3%A1lculododoenteequivalenteeICM .pdf

desvios dos preços e custos do conjunto de produtos produzidos em cada unidade (risco financeiro), com impacto num maior ou menor nível de complexidade final, só será reflectido de forma diferida em exercícios posteriores.

Destaca-se particularmente neste âmbito o facto da actualização do ICM nem sempre ter sido efectuada nos últimos anos de forma sistemática: a título de exemplo verifica-se que para o exercício de 2008, o ICM utilizado para o financiamento hospitalar foi o registado em 2005 (ACSS, 2008).

O quadro “tipo” de produção que é negociado entre as entidades que participam no processo de financiamento - sendo posteriormente incluído no contrato-programa de cada hospital - encontra-se disposto em seguida13.

Quadro XII – Quadro da produção hospitalar por principais linhas

Linhas de Produção Grupo Quant. (SNS) Preço ICM Valor %

Internamento Cirúrgico Progr. 2 1.164 2.342,38 1,3861 3.779,24 7,15%

Int. Cirúrgico Progr. (Adicional)* - 52 - - - -

Internamento Cirúrgico Urgente* 2 1.651 2.342,38 1,3861 5.360,42 10,14%

Internamento Médico* 2 6.599 2.342,38 0,6241 9.646,94 18,25%

Cirurgia Ambulatório 2 534 2.342,38 0,4858 607,65 1,15%

Cirurgia Ambulatório (Adicional) - 0 - - - -

Consulta Externa 2 71.368 88,83 0,7778 4.930,96 9,33% Urgência 2 110.869 134,82 - 14.947,36 28,28% Hospital de Dia Quimioterapia - 2.351 360 - 846,36 1,60% Psiquiatria - 4.125 37,4 - 154,28 0,29% Outras - 293 24,7 - 7,24 0,01% Outra Produção Psiquiatria** - 8.932 83,3 - 744,04 1,41% Serviço Domiciliário*** - 264 40,6 - 10,72 0,02% Pagamento Produção 41.035,20 77,63% Convergência 11.823,13 22,37% Pagamento Total 52.858,33 -

b) Outra componente do financiamento hospitalar, caso seja necessária, é atribuída em função de um montante de convergência que corresponde genericamente ao valor resultante das diferenças apuradas entre os proveitos operacionais e os custos operacionais dos hospitais suportados pela tutela14. Este valor cobre o deficit operacional do hospital durante um exercício económico, que deverá ser transitório (médio prazo) e tendencialmente decrescente.

13 _{Os valores apresentados são meramente exemplificativos.}

14 _{Os custos e os proveitos operacionais ponderados para o cálculo do valor de convergência foram}

ajustados perante um conjunto de critérios que diverge consoante se tratem de hospitais EPE ou SPA. Estes critérios encontram-se especificados no documento produzido pelo Ministério da Saúde (2006),

Segundo o Tribunal de Contas (2007), o valor do financiamento distribuído através deste subsídio extraordinário foi identificado em cerca de 88% do universo real dos hospitais, EPE, no exercício de 2007.

c) Incentivos institucionais

A terceira componente do financiamento hospitalar é variável e corresponde à atribuição de incentivos institucionais às unidades prestadoras. O montante total afecto a esta rubrica perfaz 5% do valor orçamentado total disponível para os hospitais, sendo o critério utilizado para a sua distribuição o peso da produção proporcional de cada unidade no valor nacional. A sua distribuição encontra-se prevista mediante o cumprimento de objectivos institucionais comuns (30%), objectivos institucionais de cada região (50%) e objectivos regionais (20%)15.

Neste particular importa destacar o facto dos objectivos regionais serem definidos por cada uma das ARS em função das suas prioridades e especificidades locais no âmbito do processo de negociação com as unidades prestadoras de cuidados de saúde. Quer os pesos relativos, quer as metas que devem estar associadas a cada objectivo são de acordo com a metodologia de financiamento e contratualização para 2010 (ACSS, 2010b) também definidas e acordadas entre as partes envolvidas no processo.

d) Outros Programas

Para além das linhas de produção, são ainda financiados outros programas específicos no âmbito da aplicação do Plano Nacional de Saúde, nomeadamente (ACSS, 2008): i) o tratamento de doentes com VIH, o acompanhamento dos novos doentes e a sua fidelização a protocolos terapêuticos tecnicamente reconhecidos e identificados pela Coordenação da área de VIH/Sida; ii) o aperfeiçoamento do registo oncológico; iii) a criação de centros de excelência que acompanhem as grávidas seguidas em centros de saúde, através da realização da ecografia da 14.ª semana conjugada com o rastreio bioquímico do 1.º trimestre e/ou da ecografia da 22ª semana e consulta no hospital que realiza esta actividade, de modo a garantir respostas tecnicamente adequadas à elaboração do diagnóstico pré-natal; iv) a interrupção da gravidez até às 10 semanas e, ainda as novas áreas, tais como: v) Gestão Integrada da Doença Renal Crónica - Diálise;

(vi) Medicamentos de cedência hospitalar obrigatória em ambulatório, da

responsabilidade financeira destas instituições e, vii) o acompanhamento para a melhoria da organização dos cuidados de saúde nas doenças cardiovasculares, nas fases agudas de duas situações: enfarte agudo do miocárdio (EAM) e acidente vascular cerebral (AVC), situações essas, reconhecidas e identificadas pela Coordenação Nacional como fundamentais nesta área. Sublinha-se ainda o financiamento autónomo da formação dos médicos internos do primeiro e segundo ano da especialidade e o sistema de custeio por actividades.

15 _{Os objectivos associados a cada uma destas componentes para o exercício de 2010 podem ser}

Historicamente e até ao presente ano de 2010, a metodologia atrás descrita foi aplicada a cuidados de saúde prestados pelos hospitais da rede do SNS a beneficiários do SNS. De outra forma, os cuidados de saúde prestados pelos hospitais da rede do SNS a beneficiários de subsistemas de saúde ou outras instituições eram aplicáveis as regras estabelecidas na Portaria nº132/2009 de 28 de Janeiro com as alterações previstas na Portaria 839-A/2009 de 31 de Julho. A partir deste ano (2010), o montante financeiro adiantado aos hospitais por parte da ACSS inclui também a parcela relativa aos doentes cobertos pelos subsistemas públicos (ADSE, ADM, etc).