Potencialidades da integração vertical

enquanto instrumento de gestão em organizações prestadoras de cuidados de saúde. De uma forma não hierarquizada, resumem-se de seguida alguns dos objectivos perseguidos/ potenciais ganhos proporcionados pela integração de cuidados de saúde: Poder de mercado: com o alargamento do escopo das actividades desenvolvidas anteriormente, emerge de forma natural uma estrutura ampliada com maior poder de intervenção no mercado, que se traduz numa vantagem negocial face aos parceiros externos – sobretudo fornecedores -, seja no ciclo operacional de exploração, seja na capacidade de recurso ao capital (condições mais vantajosas) (Brown e McCool, 1986; Foreman e Roberts, 1991; Wheeler et al., 1999; Wan, Lin e Ma, 2002).

Esta capacidade permite também ao nível da gestão interna responder de uma forma mais célere e flexível a alterações dos condicionalismos externos, visto que o domínio de todo o processo de produção permite um impacto com efeitos mais profundos e mais abrangentes das decisões tomadas.

Qualidade assistencial: ao existir uma organização vocacionada para os problemas de saúde, tentando evitá-los e resolvê-los de uma forma coordenada, inter e multidisciplinar, com facilidade de comunicação ascendente e descendente, fluidez na disponibilização da informação e existência de protocolos e guidelines de actuação técnica estandardizada assiste-se a uma redução do risco de má prática clínica. Através da integração consegue-se reduzir a variação clínica, os erros médicos e consequentemente incrementar os padrões de qualidade assistencial (Coddington, Moore e Fisher, 1996; Stille et al., 2005).

Para além de uma maior responsabilidade colectiva (trabalho em equipa), o desenvolvimento do trabalho de uma forma multidisciplinar permite uma permanente formação onde a troca e partilha de conhecimento interpares eleva o know-how individual e necessariamente a sua capacidade de resolução dos problemas de saúde dos utentes. Assim, conseguem-se organizações mais dotadas, mais preparadas e mais evoluídas, parâmetros que permitem incrementar a qualidade assistencial aos consumidores.

Focalização no utente: actualmente o complexo sistema de produção encontra-se centrado sobretudo nas necessidades dos prestadores (Griffith, Sahney e Mohr, 1995; Shortell et al., 1996). Com um sistema de prestação integrado, entende-se a produção como um processo contínuo mais centrado nas necessidades dos consumidores (suas doenças) do que nos prestadores (nas especialidades e serviços de saúde). Esta mudança permite responder melhor às especificidades e características individuais de cada utente através de processos de ajustamento pelo risco (severidade da doença, a sua morbilidade e comorbilidade).

Por outro lado, as características holísticas da organização permitem criar um sentimento de unidade que transparece como um holograma para o utente, onde a

interligação e coordenação entre os diferentes níveis de prestação não deverá ser percepcionado pelos clientes (Shortell et al., 1993). A facilidade de acesso a uma única entidade, sem fronteiras identificáveis, reduz o sentimento de desorientação característico do consumidor de cuidados de saúde. Desta forma, conseguir-se-á atingir um maior grau de satisfação por parte dos utentes que pode, em larga escala, criar outputs sociais altamente valorizados para a comunidade que serve (Wheeler et al., 1999), beneficiando a dicotomia relacional entre organização prestadora e consumidores de cuidados de saúde.

Promoção do Bem-estar: as realidades integradas são conectadas com sistemas de financiamento de base capitacional, situação que conduz a uma prioridade de actuação ao nível das fases primárias de doença, onde são privilegiadas a actividades relacionadas com a promoção da saúde e prevenção da doença.

A mudança de paradigma dos actuais sistemas de saúde centrados no tratamento da doença é provocada por um novo core business centrado na manutenção do bem-estar geral da população. Com uma nova realidade organizacional, deve-se caminhar para uma visão integrada onde o objectivo não é resolver especificamente determinada situação de doença, mas contribuir para um melhor estado de saúde global do indivíduo (Byrne e Ashton, 1999, Suter, Hyman e Oelke, 2007).

Disseminação do risco de negócio: é alcançado pela “não colocação de todos os ovos no mesmo cesto”, isto é, com o domínio do processo de produção pelos diferentes níveis de cuidados de saúde poderemos utilizar a subsidiarização cruzada entre as actividades desenvolvidas ao longo do continnum. Em termos práticos, significa que poderemos sustentar uma linha não eficiente através de outras mais eficientes.

A redução dos custos de transacção pode ser encarada a dois níveis: na vertente do esforço dispendido na comunicação e na contratualização externa de cada nível produtivo ou; na vertente em que são evitadas ou eliminadas as transferências (etapas) entre níveis de cuidados.

A redução dos actos e procedimentos desnecessários ao longo do processo de produção é considerada uma das justificações mais salientes das estruturas integradas. O carácter multiproduto do bem saúde e a complexidade inerente ao processo produtivo (por razões de oferta e procura de cuidados) potência naturalmente a repetição de actos e procedimentos ao longo da cadeia de valor de sistemas de prestação não integrados. A consideração do processo de produção ao longo de todo o continuum permite, antagonicamente, a realização de actividades que evitam a repetição de actos já realizados anteriormente, isto porque existem registos históricos integrados que permitem a uma equipa multidisciplinar a planificação e programação conjunta de toda a actividade a desenvolver (Clement, 1988; Ackerman, 1992; Brown e McCool, 1986;

A disponibilidade de um processo clínico único integrado, onde co-exista informação financeira e clínica potencia os ganhos obtidos nesta realidade. Aqui, as decisões de produção são ponderadas para que apenas sejam efectuados os actos ou procedimentos que acrescentem valor para o consumidor. Por exemplo, a prescrição de determinado fármaco ou a realização de um exame complementar de diagnóstico diferenciado, são decisões que deverão ser ponderadas no contexto global do processo de produção e na possível mais-valia gerada para o consumidor.

A redução das actividades mais dispendiosas pode ser conseguida através de duas estratégias: ou pela aplicação de tecnologia substitutiva de ambulatório só possível num contexto estrutural integrado de apoio robusto e coordenação das actividades ou; pelo controlo do processo de produção centrado nos prestadores de primeira linha que potenciará a racionalidade de utilização de cuidados através da incorporação de critérios de custo-efectividade na abordagem a situações de doença.

Conrad e Dowling (1990) referem que os ganhos de eficiência não se centram tanto ao nível dos custos unitários, mas na relação de utilização de inputs entre as diferentes etapas da prestação de cuidados, através da substituição do uso menos dispendioso das modalidades de tratamento dos doentes agudos, através do aumento de promoção e prevenção ou da utilização de cuidados ambulatórios.

Economias de escala: através da coordenação dos vários níveis de cuidados e um aumento significativo de poder de penetração no mercado, poderão surgir economias de escala (administrativas e/ou clínicas) resultantes do crescimento da produção em termos quantitativos e qualitativos. Esta potencialidade permite melhorar os níveis de eficiência económica via redução do custo da unidade de produção e simultaneamente rentabilizar a capacidade tecnológica instalada. Tipicamente, conseguem-se atingir economias de escala em fenómenos de integração horizontal de cuidados de saúde.

Minimização de conflitos: A gestão conjunta de dimensões tão significativas e críticas para a gestão de organizações de saúde como a sua produção, financiamento e avaliação de desempenho, potencia um alinhamento estratégico e operacional comum das etapas do continuum que uma boa articulação entre diferentes níveis de cuidados de saúde dificilmente conseguirá alcançar. A gestão autónoma das entidades responsáveis pela prestação de serviços de saúde nas diferentes etapas de produção pode proporcionar divergências estratégicas, competição por recursos comuns ou perdas de qualidade assistencial (desresponsabilização pelo output produzido).