População em estudo

Para a aplicação do PRx e uma vez que este incide sobre um determinado conjunto de indivíduos num contexto geo-demográfico, a escolha da população é uma etapa determinante para a concretização e sucesso deste tipo de estudos. Neste sentido, o seguinte procedimento consubstanciou-se na necessária selecção dos utentes adequados para aplicação do PRx, tendo sido considerados três aspectos essenciais:

 A sua origem geográfica: a selecção da área geográfica para aplicação do modelo teve em consideração os critérios: i) de disponibilidade de informação, nomeadamente de bases de dados em suporte informático relativas à prescrição e dispensa de medicamentos; ii) de inclusão de unidades de prestação verticalmente integradas; iii) dada a impossibilidade de obter dados nacionais de consumos com medicamentos, foi necessário optar por uma “segunda melhor alternativa” que seria a escolha de uma entidade geográfica homogénea com correspondência a uma região de saúde;

 _{A sua condição clínica: pretende-se captar sobretudo os utentes que apresentem} características de patologia crónica (em função do seu consumo com medicamentos);

 _{As suas características específicas: a população a incluir no estudo poderá ser} seleccionada em função de um determinado conjunto de predicados individualizáveis (idade, entidade pagadora, etc).

A concretização da selecção da população em estudo nas fontes de informação disponibilizadas exigiu diferentes procedimentos, em função das suas características estruturantes (identificadas no ponto anterior). Adiante detalham-se as tarefas efectuadas nos procedimentos relativos à origem geográfica e à condição clínica. Tendo em consideração os objectivos do presente estudo, não foram abordadas franjas de população com características específicas, pois quer a determinação da carga de doença, quer a obtenção de um nível de financiamento per capita é dirigido para toda a população de uma determinada área geográfica.

4.1.2.2.1. Selecção de casos (origem geográfica)

Ao ponderar os critérios definidos para a selecção da delimitação geográfica, a região de saúde que melhor se adequou a esses critérios foi a região Alentejo. Especificamente utilizou-se a unidade concelho para agregação dos resultados alcançados, tendo sido considerada a sua população oficial identificada pelo Instituto Nacional de Estatística (INE) no período em análise (o detalhe pode encontrar-se no Anexo C).

As bases de dados fornecidas incluem doentes cuja prescrição ou dispensa – consoante cada fonte – foi efectuada na região Alentejo. No intuito de obter apenas a carga de doença dos doentes residentes, o primeiro procedimento efectuado consistiu na exclusão das prescrições de medicamentos de utentes cujo código de local de residência (freguesia de habitação) se situava fora da região Alentejo, de forma a eliminar o potencial enviesamento provocado por utentes não pertencentes a esta região. Por outro lado, importa salientar que a indisponibilidade de informação relativa a doentes do Alentejo aos quais tenham sido prescritos medicamentos em unidades de saúde fora da região não permitiu a sua incorporação na análise de dados efectuada.

Este procedimento de exclusão dos episódios que não dizem respeito a doentes da região Alentejo foi distinto nas três bases de dados utilizadas:

i) Na BDPM foi possível identificar directamente qual o local de residência do utente

através de uma variável incluída na própria base de dados, que contempla o código da freguesia onde habita. O Quadro XXV resume o número de prescrições originais e eliminadas neste processo.

Quadro XXV – Percentagem de prescrições eliminadas da BDPM relativas a doentes não pertencentes à Região Alentejo

Base de Dados BDPM Prescrições Utentes 2007 2008 2007 2008 Original 2.581.544 3.774.708 210.515 323.999 R. Alentejo 2.577.813 3.657.009 209.812 304.520 % Eliminados 0,14% 3,12% 0,33% 6,01%

ii) Na BDFM, uma vez que não existe informação relativa ao utente, também não foi

possível determinar directamente o seu local de residência. A identificação geográfica da prescrição pode ser obtida de forma indirecta através de duas variáveis: ou o código de local de prescrição ou o código do local da farmácia onde essa prescrição foi dispensada.

Quadro XXVI – Resumo das opções para eliminação de casos na BDFM

Bases de dados (BDFM) Nº Medic. Prescritos

2007 2008

Opção 1. local de dispensa 6.518.312 6.585.848

Opção 2, local de prescrição 4.707.722 4.737.076

Optou-se por considerar a primeira hipótese (local de dispensa) devido essencialmente:  Ao facto do código de local de prescrição - que identifica a localização

geográfica da instituição onde foi efectuada a prescrição – se ter revelado uma alternativa não adequada, pois as prescrições efectuadas em regime privado apresentam o mesmo código de local de prescrição – código 1 -, situação que não permite o seu tratamento numa base geográfica e;

 _{Ao facto das prescrições efectuadas no ambulatório hospitalar se encontrarem} apenas identificadas por instituição (hospital), não permitindo também a sua imputação aos concelhos de residência dos utentes.

iii) Por sua vez, a estrutura das variáveis incluídas na BDCHO não permitiu obter o

número de prescrições efectuadas, nomeadamente o valor médio monetário por prescrição. A informação disponibilizada contém o número de atendimentos realizados e a quantidade prescrita. Para selecção das prescrições da BDCHO a incluir na análise

efectuada, foram utilizados os seguintes critérios de eliminação da base de dados original:

 _{Prescrições não pertencentes à região Alentejo (45 casos, 0,88% do total);}

 _{Registos incompletos (sem localização geográfica ou sem valor monetário), 2} casos.

4.1.2.2.2. Selecção de casos (condição clínica)

Para concretização do segundo aspecto, onde se pretendeu seleccionar os doentes crónicos, foi necessário efectuar dois procedimentos na BDPM:

 _{Um primeiro de selecção de produtos, onde se identificaram as prescrições às} quais correspondiam medicamentos classificados no PRx (relativos a patologias crónicas) e;

 _{Um segundo onde foram eliminadas em seguida todas as prescrições} pertencentes a utentes que apresentaram um nível inferior a três medicamentos da mesma CPRxdurante um ano.

Enquanto o primeiro pôde ser aplicado quer nas BDPM quer nas BDFM, o segundo apenas foi concretizado na BDPM, uma vez que a eliminação dos utentes com menos do que três prescrições num ano exige a identificação de cada utente, variável apenas contemplada nesta fonte de informação.

O impacto da aplicação destes critérios encontra-se discriminado no seguinte Quadro XXVII.

Quadro XXVII – Identificação de utentes crónicos na BDPM

Utentes Ano 2007 Ano 2008

Prescrições % Utentes % Prescrições % Utentes %

Alentejo 2.577.813 209.812 3.657.009 304.520

Alentejo_PRx 1.020.404 40% 141.364 67% 1.184.136 32% 169.948 56%

Alentejo_PRx_+3 813.846 32% 80.762 38% 935.071 26% 92.099 30%

Desta forma, conseguiram-se eliminar as prescrições de medicamentos que não são considerados para o tratamento de patologias crónicas e os utentes que poderão ter consumido medicamentação crónica sem serem necessariamente doentes crónicos (por exemplo uma toma em situações de doença aguda).

Por sua vez, o recurso às BDCHO permite uma correspondência directa entre os utentes seguidos no ambulatório e as respectivas CPRx, logo não se procedeu à selecção dos indivíduos que apresentaram um número mínimo de prescrições (3) em determinado exercício nesta base de dados, considerando-se todos estes utentes como doentes crónicos. Dada a estrutura do modelo definido, apenas foram considerados os doentes

pertencentes a cinco categorias crónicas: Esclerose Múltipla, Oncologia, Hepatite, HIV/SIDA e Insuficientes Renais Crónicos.

Como se pode verificar no Quadro XXVIII, para além de serem categorias onde são directamente identificáveis os utentes e as suas respectivas prescrições, são também as categorias mais representativas em termos do número de utentes seguidos no ambulatório hospitalar (90% em Beja; 95% em Évora e 96% em Portalegre) e do montante monetário envolvido (99% em Beja; 94% em Évora e 95% em Portalegre).

Quadro XXVIII – Representatividade do número de utentes e valor monetário das prescrições de medicamentos de cedência hospitalar obrigatória por tipologia de doentes

Beja % Valor % Utentes Évora % Valor % Utentes Portalegre % Valor % Utentes

D C. Ext. Pediatria 0,09% 5,25% Autorizações do CA 5,58% 1,89% Artrite psoriática 0,36% 0,06% D Esclerose Lat. Amiotró 0,54% 0,49% D Hepatite C 1,95% 0,69% Autorizações do CA 0,07% 0,25% D Esclerose Múltipla 15,73% 3,28% D HIV 15,89% 4,22% D artrite reumatóide 3,91% 3,83% D Foro Oncológico 20,21% 52,30% Escl. lateral amiotr. 0,39% 0,30% D Bechet 0,15% 0,06% D Hepatite 21,33% 9,69% Esclerose múltipla 21,08% 3,66% Escle. múltipla 0,06% 0,06% D Hidactidose 0,08% 0,74% IRC – Crónicos 6,19% 20,97% D espondilite anqui. 0,11% 0,06% D HIV 31,95% 8,95% IRC – Epoetinas 8,33% 12,49% D Hepatite C 6,59% 1,85% D Lúpus 0,19% 0,25% IRC – Externos 4,39% 6,20% D HIV 39,73% 9,02% D Psiquiatria 0,00% 0,08% Lennox-Gastaut 0,06% 0,04% D IRC 24,31% 40,89% D Renais 9,84% 15,68% Terap. de epilepsia 0,05% 0,22% D oncol. (orais) 24,71% 43,79% H Dia Oncol. Médica 0,00% 0,16% Terap. oncológica 35,99% 46,55% Vendas 0,01% 0,12% Vendas ao Exterior 0,04% 3,12% Transplantes renais 0,01% 0,04%

Vendas 0,11% 2,71%

A medicamentação constante nos restantes serviços hospitalares não foi considerada para efeitos de aplicação do modelo.