O cuidado postural deve propiciar e manter o conforto do bebê através de uma postura funcional (geralmente com mais flexão e orientação para a linha média). O suporte ade‑ quado ao bebê pode permitir que durma bem quando quiser dormir, que comunique suas necessidades e possa interagir com seus cuidadores, quando estiver pronto para tanto. Permite também que esteja mais competente em regular suas funções fisiológicas para atingir estabilidade e conservar energia. Além disso, a alternância de posturas pode auxiliar na promoção de um formato mais arredondado da cabeça. Por fim, aliado a um manuseio adequado, permite um melhor controle muscular com menores possibilidades de desenvolver padrões motores anormais
Nenhum posicionamento de rotina é igualmente apropriado para todos os bebês. A chave para um ótimo suporte e posicionamento encontra‑se na cuidadosa avaliação individual de forma contínua e sensível aos sutis sinais de desorganização do bebê, que devem ser prontamente atendidos. Nessa avaliação devemos estar atentos às peculiaridades clínicas (estado hemodinâmico, presença de secreção pulmonar, trabalho respiratório, ausculta pulmonar, acesso venoso, etc.), ao desenvolvimento global e também, às necessidades da família.
Algumas regras gerais
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A intervenção deve ser individualizada.▶
Deve ser fornecida apenas a proteção necessária sem superproteger o bebê e, de uma forma gradual, reduzir a proteção reconhecendo a melhora clínica, o crescimento e as emergentes competências do bebê permitindo‑o lidar adequa‑ damente com maiores demandas do meio ambiente.▶
Equilibrar as necessidades de contenção com as de movimentação.▶
Mudanças frequentes na posição do bebê, sempre adequado às suas necessi‑ dades clínicas.Na atenção aos aspectos respiratórios a utilização da cabeceira elevada pode contribuir na melhora do funcionamento pulmonar em termos de oxigenação e de frequência res‑ piratória (JENNI et al., 1997). Em alguns bebês pode ser necessária a manutenção do pescoço em semiextensão, retificando as vias aéreas superiores e diminuindo a resistência à entrada de ar. A hiperflexão do pescoço e tronco deve ser evitada, pois pode compro‑ meter a patência da via aérea superior e a excursão do diafragma.
Atenção ao estado comportamental
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Não mexer no bebê em sono profundo (por pior que possa estar a postura).Módulo
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Verificar o conforto do bebê na postura escolhida, variando as posturas, que protegem a pele e facilitam o desenvolvimento mais harmonioso do formato da cabeça.▶
Manter a cabeça alinhada diminui as demandas em termos de pressão intra‑ craniana e reduz a possibilidade de apneia obstrutiva (pode acontecer com a flexão excessiva do pescoço).▶
Deixar as mãos livres e próximas ao rosto.▶
Dar inibição ventral: o bebê gosta de ter alguma coisa para se aconchegar ou se agarrar.▶
Dar apoio para os pés.▶
Dar contenção, cobrir, colocar algumas roupinhas ou mesmo enrolar o bebê.Atenção ao ambiente e rotinas
Um ambiente com menos estresse e rotinas mais estáveis e mais relaxadas faz com que o bebê mantenha uma postura mais fletida sem auxílio externo.
Características das diferentes posturas
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SupinoÉ uma postura bastante utilizada na UTI Neonatal, pois permite facilidade de acesso e de visualizacão do bebê. No entanto, pode trazer efeitos não desejados ao bebê, tais como: hiperextensão de pescoço, elevação de ombros, retração escapular e achatamento da cabeça. Não promove flexão, permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as atividades de linha média, sendo mais estressante.
Estes efeitos podem ser atenuados com o uso racional de rolinhos ou suportes mantendo flexão e adução dos membros, trazendo‑os para a linha média. A pélvis será mantida em discreta anteroversão.
É a postura recomendada na prevenção de morte súbita, pela Academia Americana de Pediatria (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2004) devendo ser utilizada na unidade neonatal, bem antes da alta, e ser fortemente recomendada para uso em casa.
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PronoMódulo
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Seção 12
Cuidados e manuseios individualizados É uma postura que recentemente passou a ser mais utilizada, pois permite a diminuição do gasto energético, aumento do tempo de sono com diminuição do choro e menor nú‑ mero de comportamentos de estresse, com ou sem utilização de ninho (GRENIER, 2003). Parece ser vantajosa durante a fase aguda de patologias respiratórias, após extubação, bem como em bebês dependentes de oxigênio (Bhat, 2003). Possibilita melhora da saturação de oxigênio possivelmente devido ao aumento da complacência pulmonar e do volume corrente, além de maior regularidade na frequência respiratória com maior sincronia nos movimentos do gradil costal (LONG, 1995; MONTEROSSO, 2002).
Possibilita também, a diminuição de episódios de refluxo gastroesofágico (RGE), esva‑ ziamento gástrico mais rápido e menor risco de broncoaspiração.
Quando a postura prona é utilizada sem auxílios posturais, ou como postura predomi‑ nante, existe a possibilidade de desenvolvimento de uma postura mais “achatada”. Nela são evidentes: a retração da cintura escapular, a falta da elevação pélvica com grande abdução e rotação externa do quadril. Todas essas alterações podem afetar o desenvol‑ vimento de curto e de médio prazo.
A correta utilização de suportes em bebês pré‑termo, de 24 a 28 semanas, em prono, encorajou flexão e adução de quadris e joelhos, preveniu rotação externa de quadris e favoreceu comportamentos mão‑boca (DOWNS, 1991). Favorece o desenvolvimento motor, especialmente o controle de cabeça. Alguns estudos mostram que é mais avan‑ çado em bebês que dormem na posição prona. Em RN pré‑termo de 24 a 28 semanas em prono com suportes, encoraja flexão e adução de quadris e joelhos, previne rotação externa de quadris e favorece comportamentos mão‑boca.
A utilização da posição prona desde os primeiros meses (quando o bebê não estiver dor‑ mindo) e em conjunto com outras posturas, previne assimetrias posturais, deformidades de crânio, posturas assimétricas de tronco e até assimetria da marcha. Pode também favorecer o desenvolvimento motor, especialmente o controle de cabeça.
Algumas possíveis desvantagens são a demora no reconhecimento de obstrução de vias aéreas superiores, retração de esterno e na área subcostal, distensão abdominal.
A posição prona tem sido relacionada com um aumento na incidência da síndrome da morte súbita do lactente. Nos bebês pré‑termo a maior incidência se verifica entre o primeiro e o terceiro mês de vida. Estudos recentes têm demonstrado que a posição mais segura para o bebê ser colocado para dormir é a supina. Von Bodman (2007) sugere que a posição prona, quando indicada, seja utilizada na Unidade de Terapia intensiva, mas que tão logo seja possível o bebê seja colocado na posição supina.
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LateralInstituição: IMMFM/SMS‑RJ
A postura lateral tem sido cada vez mais recomendada para o bebê na UTI Neonatal, pois encoraja movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do tônus postural com maior flexão e simetria. Melhora a postura dos membros inferiores e facilita a orientação mão‑boca. Além disso, propicia um menor número de comportamentos de estresse desde que o bebê esteja com um ninho.
Sua manutenção, de forma adequada, depende de suportes e rolinhos. Os membros superiores ficarão flexionados, com as mãos próximas à face e os membros inferiores flexionados com joelhos próximos ao tronco. Se necessário usar faixa de pano sobre o quadril e/ou ombros para manter a posição enquanto permite visualização do bebê. O decúbito lateral direito assemelha‑se às vantagens da postura prona em termos de um esvaziamento gástrico mais rápido. Já o decúbito lateral esquerdo parece favorecer a redução na duração dos episódios de refluxo gastroesofágico (TOBIN et al., 1997; OMARI et al., 2004).
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Enrolamento▶
Extremidades em flexão.▶
Mãos próximas à boca.▶
Prono: rolinho sob quadril (atenção à respiração).▶
Trabalhos randomizados demonstram melhora no tônus, na postura e nas res‑ postas comportamentais.O enrolamento não deve ser usado em neonatos com risco de luxação do quadril e deve ser firme o suficiente para não permitir o deslocamento do tecido usado, a fim de evitar o risco de sufocamento.
Durante todas estas atividades de toque e/ou de enrolamento devem também ser esti‑ muladas as oportunidades de segurar as próprias mãos, o rosto, sua roupinha ou o dedo do cuidador. Esta é uma atividade que está presente mesmo no pré‑termo extremo e favorece bastante a organização do bebê.
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Cuidados e manuseios individualizados
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Posição canguruInstituição: HMFM‑SMS/RJ
O recém‑nascido deverá ser colocado rigorosamente em posição vertical ou diagonal elevada, entre as mamas, no seio.
Em posição vertical, de frente para a mãe, cabeça lateralizada, membros superiores fle‑ xionados, aduzidos com cotovelos próximos ao tronco e membros inferiores flexionados e aduzidos. Envolver a díade com uma faixa de algodão moldável para maior segurança. Observações:
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Mudar posição da cabeça de um lado para o outro.▶
Evitar a hiperextensão da cabeça.▶
Evitar a abdução exagerada do quadril e a extensão das pernas.▶
Em posição diagonal, de lado para a mãe, cabeça na linha média, membros superiores aduzidos na linha média e membros inferiores fletidos. Envolver a díade com a faixa.O contato pele a pele é um componente importante dos cuidados voltados para o de‑ senvolvimento. Fornece um equilíbrio entre os sistemas tátil e proprioceptivo (desen‑ volvimento mais precoce) e os sistemas visual e auditivo (desenvolvimento mais tardio),
Fo tóg ra fo: S uza ne M enzes
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aleitamento materno exclusivo na alta, no desenvolvimento do apego e na confiança e satisfação materna (LUNDINGTON‑HOE, 2006). O contato pele a pele pode ser feito na UTI Neonatal e/ou na Unidade Intermediária. Pode ser tentado quando o bebê esti‑ ver estável clinicamente, tolerando ser manuseado e os pais desejosos e conhecendo os sinais de seu bebê. Nos momentos em que a mãe não puder ficar com o bebê na posição canguru ele deverá ficar, com contenção adequada, no suave encosto ou no bercinho, sempre com a cabeceira elevada.
Alterações tônico‑posturais
Alguns bebês pré‑termo apresentam alterações tônico‑posturais que podem se beneficiar de manuseio especializado e individualizado para normalizar tônus, inibir respostas anormais e facilitar movimento normal. Este manuseio utiliza as técnicas do neuro‑ desenvolvimento (Bobath) e depende das experiências do movimento ativo e de seu registro. Também podem ser úteis as técnicas de Integração Sensorial, na qual a integra‑ ção dos inputs sensoriais (especialmente proprioceptivos, táteis e vestibulares) pode ser melhorada através da oferta controlada destes estímulos para o encéfalo. Um exemplo de intervencão que pode ser utilizada na UI é o manuseio com uma rede, que pode ser feita com qualquer pano que seja macio e grande o suficiente para ser seguro pelas mãos enquanto contém o bebê em posicão de flexão.
Em 2005, Reinaux utilizando o TIMP (Test of Infant Motor Performance) realizou uma avaliação do desempenho motor em bebês pré‑termo que participaram do programa canguru. Observou que os bebês inicialmente mostraram um desempenho motor global acima do esperado, mas que na idade de 44–48 semanas de idade corrigida apresen‑ taram um atraso nas respostas de movimentação de quadris e membros inferiores na posição supina, nos movimentos antigravitacionais e em permanecer na posição de pé. Um trabalho com as mães no sentido de realizar um estimulo positivo nessas áreas nos momentos em que ele não se encontra na posição canguru (ex.: banho, troca de fraldas, massagem) deveria ser considerada.