▶A importância do ultrassom transfontanela.
▶A autorregulação do bebê.
▶A avaliação neuromotora e quadro esquemático do desenvolvimento.
▶Sinais de Alerta.
▶Paralisia Cerebral.
▶Recomendações finais.
Fatores de risco para problemas no desenvolvimento
A literatura especializada aponta a necessidade das equipes que acompanham bebês de baixo peso e/ou pré‑termo, possuírem um grande cuidado com a avaliação do desenvol‑ vimento inicial destas crianças tendo em vista fatores de agravo presentes em sua história. A avaliação do risco para um problema no neurodesenvolvimento a que este bebê está exposto é um processo dinâmico que deve ser constantemente observado, conforme a criança atinge diferentes faixas etárias.
Os fatores perinatais da história gestacional, os cuidados no período neonatal, apresen‑ tam uma forte influência durante os primeiros dois anos de vida da criança. Já os fatores ambientais assumem um papel preponderante sobre o desenvolvimento após esta idade. Entretanto, não basta somar os dados destes dois períodos para compor um perfil de risco. É necessário contextualizá‑los e observar sua dinâmica dentro do meio socioam‑ biental em que esta família vive; as características da própria criança como temperamento e resiliência; a oferta e disponibilidade de contenção externa, por intermédio de vizinhos, associações religiosas ou outras comunidades às quais a família pode pertencer.
Através deste panorama global, pode‑se situar o atendimento dirigido a cada um dos bebês e suas famílias, segundo os objetivos e nível de complexidade do ambulatório que faz o seguimento deste bebê. Assim, tanto um bebê a termo, que esteve em alojamento conjunto, mas com uma história familiar de mãe sozinha e sem pré‑natal, como um bebê com baixo peso ao nascer, com história de uso prolongado de ventilação mecânica, merecem um acompanhamento cauteloso que atenda as suas singularidades.
Segue abaixo protocolo de indicadores de risco para desenvolvimento, baseado no Grupo de Trabalho de Crianças e Adolescentes Especiais da Sociedade Brasileira de Pediatria (Quadro19). Nesta revisão foram incluídos: DBP (maior indicador de risco independente para o DNPM) e síndrome fetal‑alcoólica (maior causa de retardo mental nos Estados Unidos). Os critérios abaixo não têm valor preditivo por si, servem apenas como indi‑ cadores para inclusão em um programa de acompanhamento especializado.
Módulo
5
Seção 14
Seguimento do recém‑nascido de risco
Quadro 19 – Indicadores de risco para distúrbios no DNPM 1) Prematuridade:
< ou = 32 sems. e 6 dias PN < ou = 1.500g 2) Asfixia Perinatal Grave:
a) Apgar = ou < 3 no 5° min.
b) Manifestações Clínicas/Laboratoriais de Asfixia: Acidose Metabólica nas primeiras 2 horas, oligúria, taquipneia, alteração de frequência cardíaca, elevação de CPK/CPKmb.
3) Alterações Neurológicas:
alterações tônicas, síndrome de hiperexcitabilidade e outras, exame neurocomportamental alterado.
4) Convulsão, equivalentes convulsivos, uso de anticonvulsivantes (por outras indicações neurológicas).
5) Exame de neuroimagem alterado: USTF/TCC/RM 6) Meningite
7) Crescimento Anormal do Perímetro Cefálico 8) PIG (abaixo de 2 desvios‑padrão)
9) Hipoglicemia Sintomática: que requer tratamento prolongado. 10) Hiperbilirrubinemia Indireta com Nivéis de Indicação de EXSTF 11) Parada Cardiorrespiratória
12) Infecção Congênita com Comprometimento Neurológico: neurolues, rubéola, toxoplasmose,CMV, HIV, outros. 13) Displasia Broncopulmonar
14) Apneias Repetidas com Bradicardia
15) Infecção Grave/ Enterocolite Necrotizante (grau III ou IV) 16) Síndromes:
Síndrome de Down, Síndrome Fetal‑alcoólica, Facies sindrômica, Malformações Múltiplas, outras.
17) Síndromes Neurológicas Periféricas:
mielomeningocele, Lesão Plexo Braquial, outras. 18) Erros Inatos do Metabolismo
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria
A Academia Americana de Pediatria (2004) ampliou as categorias de risco para bebês pré‑termo e a termo, como mostrado no quadro 22. A vantagem é incorporar recentes conhecimentos sobre a relevância das intercorrências e intervenções durante a interna‑ ção e suas repercussões sobre o neurodesenvolvimento posterior, como por exemplo: a importância da perda ou do ganho inadequado de peso durante a internação, corticoides pós‑natais, a importância do estresse como fator ambiental de risco.
Módulo
5
Quadro 20 – Categorias de risco em bebês pré‑termo e a termo
Risco Pré‑termo Termo
Risco Biológico PN ≤ 1.500g Encefalopatia que persiste após a alta
PN ≤ 1.000g Outros prob. neurológicos/ meningite
US anormal incluindo
hiperecogenicidade periventricular e hemorragia intraventricular com leucomalácia periventricular
Problemas médicos complexos
ENC PIG
Doença pulmonar crônica Transfusão entre gemelares
Problemas médicos complexos Anomalias cong. complexas ou não
PIG Desordens metabólicas
Gestação múltipla Hiperbilirrubinemia com necessidade de exsanguíneo
Transfusão entre gemelares Ganho de peso insuficiente na UTI Anomalias cong. complexas Sepse, meningite, inf. nosocomiais Bradicardia e apneia recorrente multiparidade
Hiperbilirrubinemia com
necessidade de exsanguíneo Exame neurológico anormal na alta Ganho de peso insuficiente na UTI
Sepse, meningite, inf. nosocomiais multiparidade
Exame neurológico anormal na alta
Intervenções Ressuscitação Ressuscitação
Esteroides pós‑natais Esteroides pós‑natais Ventilação de alta frequência Ventilação de alta frequência Ventilação prolongada > 7 dias Ventilação prolongada > 7 dias
NPT NPT
Necessidade prolongada de O2 Necessidade prolongada de O2 Terapias nutricionais Terapias nutricionais
Outras medicações Outras medicações
Cirurgia para ENC, PCA e shunt Cirurgia para ENC e shunt Oxigenação extracorpórea Social/ambiental Baixa escolaridade materna, mãe
adolescente Baixa escolaridade materna, mãe adolescente Baixo nível socioeconômico Baixo nível socioeconômico
Mãe solteira Mãe solteira
Minorias Minorias
Ausência de plano de sáude Ausência de plano de sáude Renda familiar baixa Renda familiar baixa
Abuso de substs., droga, álcool,
fumo Abuso de substs., droga, álcool, fumo
Ausência de pré‑natal Ausência de pré‑natal
Stress ambiental Stress ambiental
Módulo
5
Seção 14
Seguimento do recém‑nascido de risco
A identificação de fatores de risco para alterações no desenvolvimento leva a uma maior atenção àquele recém‑nascido, o que será registrado e compartilhado como preocupação, quando o bebê for encaminhado para a Unidade Básica de Saúde/ESF.
Mesmo nesse período inicial, alguns sinais e sintomas podem levar a uma intervenção mais precoce, ou a um encaminhamento para especialidades. Nas consultas subsequentes pode‑se identificar a necessidade de orientação de manuseio e postura em casa, além da avaliação seriada de seu desenvolvimento.
Não é recomendável transmitir incertezas para a mãe nesse período. Entretanto, orien‑ tações simples que envolvem o manuseio do bebê, a forma de carregá‑lo, olhar para ele, falar com ele, embalá‑lo, por exemplo, ou outras atividades que facilitem seu desenvolvi‑ mento, devem ser realizadas. A comunicação de possíveis problemas nessa época deve ser feita de modo criterioso, após suspeição em pelo menos dois exames e/ou após avaliação do especialista, tendo como princípio a necessidade mais rápida do encaminhamento para avaliações especializadas ou intervenções.
De um modo geral, os ambulatórios de seguimento devem estar preparados para intervir precoce e adequadamente, referenciar para serviços especializados; detectar possíveis anormalidades sensoriais que podem contribuir para anormalidades no desenvolvimento; reconhecer os pontos fortes da criança, dos cuidadores e da família ampliada, de modo a poder ajudar a superar as dificuldades. Fornecer informações claras; ajudar a garantir acesso a serviços de saúde e programas sociais; ter cuidado ao dar prognósticos, evitar fazer julgamentos sobre a família ou a criança são pontos que ajudam a estabelecer a confiança no profissional facilitando o tratamento adequado.