O intestino primitivo, ou sistema digestivo, forma‑se durante a quarta semana de idade gestacional, quando a porção dorsal do saco vitelino está encerrada no embrião. Com 24–26 semanas, o trato digestivo do feto é morfologicamente semelhante ao do RN a termo, mas funcionalmente incompleto. A maturação ocorre no decorrer do primeiro ano de vida, mesmo no RN a termo.
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Nutrição do recém‑nascido pré‑termo
Há uma migração crânio‑caudal de neuroblastos durante a 15ª – 20ª semana de gestação e, por volta da 24ª semana, há distribuição normal de células ganglionares.
Os recém‑nascidos pré‑termo e pequenos para a idade gestacional possuem energia suficiente para apenas alguns dias, e por isso a nutrição deve ser iniciada o mais breve possível.
Motilidade
A imaturidade da camada muscular do trato intestinal, as ondas peristálicas incoordena‑ das, o aumento no número de ondas e a diminuição da secreção hormonal contribuem para o prolongamento do trânsito intestinal comumente achado em RN pré‑termo (trân‑ sito até o ceco de 9 horas com 32 semanas e de 4 horas no RN a termo).
O RN pré‑termo raramente elimina mecônio intraútero, mesmo o asfixiado. Quando com insuficiência respiratória, tem prejuízo do reflexo retoesplênico, o que pode mimetizar obstrução intestinal.
A atividade motora normal após alimentação, a despeito da imaturidade do intestino, sugere que os recém‑nascidos podem responder à nutrição enteral antes da completa maturação da motilidade intestinal. Assim sendo, estudos sugerem que o RN pré‑termo pode mostrar resposta a nutrientes introduzidos precocemente.
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Características do recém‑nascido pré‑termoO RN pré‑termo é especial em muitas características de seu desenvolvimento:
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Pouca reserva (carboidrato e gordura).▶
Alto metabolismo intrínseco (maior metabolismo cerebral e hepático).▶
Alto turnover proteico (principalmente quando está em crescimento).▶
Necessidade mais elevada de glicose para energia e metabolismo cerebral.▶
Necessidade de gordura para metabolismo, depósito, para ácidos graxos essen‑ ciais, desenvolvimento cerebral, neuronal e vascular.▶
Maior perda de água insensível.▶
Peristalse mais lenta.▶
Produção limitada de enzimas no trato gastrointestinal.▶
Presença frequente de eventos estressantes: hipóxia, desconforto respiratório, sepse, etc.▶
Prejuízo do desenvolvimento caso não seja adequadamente nutrido.Nutrição trófica
O momento e o tipo de dieta a ser iniciada no RN pré‑termo de muito baixo peso, apesar dos inúmeros estudos, ainda suscitam controvérsia entre os neonatologistas. A ente‑ rocolite necrosante não ocorre no útero, mesmo que haja intenso estresse e a despeito do feto deglutir cerca de 150ml/kg/dia de líquido amniótico bacteriostático contendo
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sugere que é necessário haver colonização intestinal na sua patogênese. Há trabalhos experimentais comprovando a necessidade de bactéria para que alimentação e isquemia produzam ileíte.
O temor da enterocolite levou os neonatologistas a retardar a dieta enteral e prolongar a nutrição parenteral. Mas essa prática está associada à colestase, doença metabólica óssea, sepse e pode acarretar atrofia da mucosa intestinal.
Durante o terceiro trimestre da gestação o feto deglute líquido amniótico, promovendo estimulação trófica na luz do trato gastrointestinal. Os RN pré‑termo são privados dessa estimulação nutricional, que pode contribuir para a intolerância durante a alimentação.
Efeitos da ausência de dieta na luz intestinal:
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Efeitos de curto prazo:▶
Diminuição dos níveis circulantes de peptídeos intestinais.▶
Diminuição da síntese de novos enterócitos (célula epitelial intestinal).▶
Diminuição dos níveis de enzimas (especialmente dissacaridases).▶
Diminuição do transporte de nutrientes através do epitélio.▶
Prejuízo da função da barreira mucosa para bactérias e macromoléculas (di‑ minuição da produção de mucina).▶
Aumento da susceptibilidade a infecções.▶
Aumento do infiltrado mononuclear e eosinofílico.▶
Edema da lâmina própria.▶
Aumento transitório na absorção de glicose.▶
Diminuição da secreção de ácidos biliares conjugados.▶
Efeitos de longo prazo:▶
Injúria morfológica – fusão de vilosidades (pode persistir por até um ano), achatamento de vilosidades, diminuição da espessura da mucosa, dimimuição da relação vilosidade/cripta.▶
Enteropatia perdedora de proteína.▶
Diminuição da absorção de glicose.▶
Diminuição da atividade da hidrolase dispeptidase▶
Esteatorréia devido à baixa secreção de ácidos biliares e deficiência de secreção pancreática.▶
Diminuição da esterificação de ácidos graxos por excesso de ácidos biliares livres.Efeitos nas defesas do hospedeiro:
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Diminuição na secreção de IgA (diminui a capacidade de bloquear o ataque por microorganismos, enterotoxinas e antígenos.▶
Diminuição na produção de mucina (diminuição da função de barreira).▶
Aumento na absorção de macromoléculas (proteínas, toxinas bacterianas).Módulo
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Nutrição do recém‑nascido pré‑termo
Estudos em animais demonstram que há um decréscimo linear no DNA da mucosa e diminuição no turnover celular do intestino privado de nutrientes. Os fatores de cres‑ cimento presentes na dieta ou elaborados em resposta à sua presença desencadeiam a liberação de peptídios intestinais, como enteroglucagon, gastrina, peptídio inibidor de gastrina polipeptídeo pancreático – os quais garantem crescimento, motilidade e secreção do intestino.
Outros efeitos metabólicos têm sido observados em RN que recebem precocemente dieta, como baixas concentrações de bilirrubina e fosfatase alcalina em comparação com RN que recebem nutrição parenteral.
Além dessas funções, o intestino também funciona como uma barreira efetiva para reser‑ vatório de bactérias luminais. Esses organismos comensais são importantes na produção de vitamina K, no metabolismo de ácidos biliares e na produção de ácidos graxos de cadeia pequena pela fermentação anaeróbica (pela bactéria bífida e bacteroide).
Antes de iniciar a dieta enteral, o RN pré‑termo deve ser avaliado quanto às suas con‑ dições de receber nutrientes por via entérica: ausência de distensão abdominal e anor‑ malidades gastrointestinais (sangramento etc.), peristalse presente, eliminação prévia de mecônio e adequada perfusão periférica.
Dieta enteral tradicionalmente tem sido evitada em pacientes gravemente enfermos com instabilidade metabólica e hemodinâmica. Porém, o trato gastrintestinal tem sido reco‑ nhecido como um órgão crucial no trauma e em doenças graves, em especial pelo seu papel na adaptação metabólica e na defesa imunológica. Os nutrientes na luz intestinal reduzem o risco de translocação bacteriana e sepse. Chellis et al. (1996) demonstram, em seus estudos, que a nutrição enteral precoce é bem tolerada, sem complicações, como aspiração e/ou distensão abdominal em crianças gravemente enfermas. Da mesma forma, Davey et al. (1994) concluem que recém‑nascidos pré‑termo estáveis podem receber dieta enteral mesmo quando estão com cateter umbilical.
Claramente, o manejo da nutrição do RN pré‑termo não é simples. Porém, atualmente existe consenso de que o suporte nutricional dos bebês de muito baixo peso deve ter início logo após o nascimento e a nutrição trófica (pequenos volumes ofertados logo após o nascimento), preferentemente com leite humano, tem sido considerada como um estímulo para a maturação do trato gastrointestinal (ZIEGLER, 2009).
Essa reflexão é muito importante e há trabalhos sobre o tema com o objetivo de definir o quanto antes o papel de uma abordagem mais generosa nos recém‑nascidos pré‑termo. Um deles é o de Schanler et al. (1999) com 171 recém‑nascidos pré‑termo que receberam fórmula ou leite humano nos primeiros dias de vida, sob a forma de gavagem simples (bólus) ou infusão contínua. A conclusão foi que dieta precoce com leite humano, usando gavagem simples (bólus) é a que traz mais benefícios para o RN pré‑termo, não havendo complicações e diminuindo a morbidade.
Em 2000, Simpson et al. levam ao Pediatric Academic Society and American Academy of Pediatrics Joint Meeting um estudo com a conclusão que o início da dieta enteral
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Finalmente, uma revisão sistemática da Cochrane (BEAL, 2005) conclui que há vantagens em uma abordagem mais específica de incremento de dieta no período neonatal, com menor tempo para atingir o peso de nascimento e a dieta plena.