Análise Comparativa da Posição Condilar através da Tomografia Computorizada de Feixe Cónico e
I.4 A tomografia computadorizada de feixe cónico e a sua aplicação no diagnóstico da posição condilar
I.4.7 Diagnóstico em Ortodontia
Quando a tendência para o seu uso se tornar generalizado, com certeza que a Ortodontia como a conhecemos hoje será amplamente afetada, não só no que se refere aos objetivos visuais de tratamento (VTO) mas também aos modelos digitais, passando pela análise cefalométrica 3D, e aos achados radiográficos acidentais.[126]
Apesar de tudo, devemos ter a consciência de que as novas tecnologias devem ser usadas com precaução, sob pena de se tornarem obstáculos ao tratamento.[112]
Para evitar a sobreexposição dos pacientes a radiação, White e Pae[127] sugeriram um protocolo para a execução de exames imagiológicos em Ortodontia. Também na Europa foram publicadas guidelines neste sentido.[122] Segundo estes autores, deverá ser feita uma série radiográfica completa em pacientes com problemas periodontais generalizados ou elevado número de lesões cariogénicas. Caso estas patologias sejam localizadas, estarão indicadas radiografias bitewings e periapicais nas regiões afetadas. O recurso à TCFC deve ser efetuado em situações de assimetrias faciais severas ou desarmonia facial, em casos de apneia de sono e caninos maxilares inclusos. Se não estiverem presentes nenhumas das situações mencionadas deve-‐se, então, efetuar as radiografias panorâmicas e telerradiografias convencionais. Em alguns casos poderá ser necessária ainda uma ressonância magnética das ATM em pacientes com sintomatologia persistente, em que se impõe um estudo mais detalhado da funcionalidade.[127]
I.4.7 Diagnóstico em Ortodontia
Com a imagem tridimensional, passou a ser possível ao ortodontista medir o tamanho dos dentes (inclusive de dentes não erupcionados) e das arcadas de forma a avaliar a existência de desarmonias dento-‐ dentárias (DDD) ou desarmonias dento-‐maxilares (DDM). Esta informação fornece dados adicionais para auxiliar o clínico a optar pela forma de tratamento mais adequada: extrair, não extrair, quando extrair, expansão transversal ou sagital e o tipo de ancoragem necessária.[125]
Esta nova tecnologia possibilita ainda fazer um estudo do paciente “de fora para dentro”, avaliando a superfície facial a 3D, de forma a planear ou prever, o tipo de face a obter no final do tratamento.[125]
Segundo a literatura, em todos os casos ortodônticos em que se realize uma TCFC deve-‐se, no mínimo, efetuar uma reconstrução panorâmica, reconstruções cefalométricas bilaterais e cortes pormenorizados dos dentes anteriores.[127]
Inclusões Dentárias
A TCFC pode auxiliar na determinação da etiologia da inclusão, se tem na sua origem fatores patológicos (ex. quistos, odontomas) ou de desenvolvimento (ex. tamanho das arcadas, dentes
supranumerários), e no tipo de inclusão (localização labial ou palatina dos dentes, inclinação do longo eixo do dente).[105, 114, 128, 129] É ainda um bom auxiliar na determinação das consequências da inclusão sobre os dentes adjacentes, nomeadamente na relação com as raízes dentárias e na quantidade de osso envolvente[105, 114, 128, 129]. Este exame representa uma mais-‐valia no planeamento conjunto do tratamento pelo cirurgião e ortodontista. Com efeito, ao permitir projetar as estruturas em três planos, faculta a visualização da relação com as corticais ósseas, estruturas nervosas e vasculares, facilitando a seleção do local de exposição do dente, colagem do botão e aplicação do vetor de tração.[114, 129]
Regiões radiculares
As fraturas radiculares e as reabsorções oblíquas são muito difíceis de detetar em radiografias apicais comuns.[114, 130] Por outro lado, em caso de traumatismo recente, poderá ser difícil radiografar devido a lesões dos tecidos moles. Neste sentido, como a TCFC não requer nenhum dispositivo intraoral e a aquisição de imagem é muito rápida, este exame complementar de diagnóstico apresenta-‐se como uma boa opção nestas situações permitindo, ainda, avaliar o grau de deslocamento dos fragmentos.[114]
Avaliação do volume ósseo
A TCFC permite uma visão mais precisa das relações inter-‐radiculares do que a radiografia panorâmica[130], podendo este exame ser utilizado para a elaboração de guias[131] para a colocação dos mini-‐ implantes nos locais desejados, em casos onde exista indicação clínica para a realização deste exame.
Com a TCFC torna-‐se também possível avaliar a espessura das tábuas ósseas alveolares ou do osso palatino, em pacientes nos quais se pondera a expansão maxilar ou colocação de implantes.[114, 132]
Avaliação de assimetrias
Com a TCFC é possível efetuar medições diretas e comparar o lado direito com o lado esquerdo do mesmo paciente. Segundo Hechler[114], recorrendo a este exame pode diagnosticar-‐se mais especificamente a natureza das mordidas cruzadas posteriores – verdadeira mordida cruzada ou deslizamento lateral. Torna-‐se, assim, possível medir as estruturas ósseas da maxila e da mandíbula para detetar a presença de assimetrias.[114]
Alterações degenerativas das articulações temporomandibulares
As vantagens da TCFC, relativamente à tomografia convencional no estudo dos tecidos duros das articulações temporomandibulares (ATM), residem no facto de poder ser executada em consultório, de permitir imagens em vários ângulos e vários cortes.[114] As imagens das ATM obtidas desta forma apresentam grande precisão e confiança para deteção de erosões condilares, relativamente à TAC e à ortopantomografia convencionais.[133, 134]
Análise Comparativa da Posição Condilar Através da TAC de Feixe Cónico e IPC
Fendas palatinas
A informação proporcionada pelas TCFC nos casos de fenda palatina têm um valor inestimável para o planeamento de enxertos e dos movimentos dentários, uma vez que é o único meio de diagnóstico capaz de permitir visualizar as relações anatómicas exatas e a espessura óssea em redor dos dentes na vizinhança da fenda.[114]
Avaliação de tecidos moles
Com a TCFC é possível analisar a área de superfície e o volume da face, bem como mover e rodar a cabeça num elevado número de posições, para estudar a presença de assimetrias. Como se torna difícil uma boa visibilidade de algumas estruturas moles, nomeadamente do nariz, algumas companhias desenvolveram programas que permitem coordenar fotografias com imagens da TCFC.[114]
Estudo das vias aéreas
A TCFC permite uma visualização a três dimensões das vias aéreas e estruturas circundantes, possibilitando quantificar o seu volume e o das cavidades sinusais, o que se torna de elevada importância para o diagnóstico de apneia do sono e no âmbito da otorrinolaringologia.[114, 135-‐137]
Cirurgia ortognática
A utilização da TCFC tem diversas aplicações em cirurgia ortognática, como o planeamento da cirurgia, sobreposições e visualização dos objetivos de tratamento.[138]
Monitorização do tratamento ao longo do tempo
Durante o tratamento é possível avaliar os progressos e controlar a presença de assimetrias que poderão afetar o resultado final.[125]
Aplicações futuras[114]
Com o desenvolvimento desta tecnologia é esperado o alargamento das suas aplicações a áreas como:
1. modelos virtuais, permitindo a execução de modelos a 3D sem que haja necessidade de efetuar modelagens. Tem ainda a vantagem de se poderem visualizar as raízes;
2. Invisalign® (Align Technology, Inc; California, USA), por intermédio da execução de modelos virtuais 3D;
3. técnica de colagem indireta de brackets, da mesma forma que se executam modelos virtuais, sem o recurso a alginato ou silicones para impressões;
4. Insignia® (Ormco, California, USA), por intermédio da execução de modelos virtuais 3D, elabora-‐se
5. Suresmile® (Orametrix, Inc., Texas, USA), por intermédio da execução de modelos virtuais a 3D dos dentes do paciente, é definida a sequência de arcos e a sua forma/composição. Contudo, as imagens podem ser afetadas por artefactos produzidos pelos brackets;
6. confeção de goteiras cirúrgicas virtuais para cirurgia ortognática.
I.4.8 Reprodutibilidade e fiabilidade das imagens obtidas por TCFC
Foram realizados vários estudos com o objetivo de aferir a reprodutibilidade e a fiabilidade das imagens obtidas por TCFC e, consequentemente, das medições realizadas neste exame radiológico. No estudo de Lagravère et al[139] concluiu-‐se que as imagens obtidas por TCFC têm um rácio de 1:1 em relação ao tamanho real das estruturas. Assim sendo, é possível considerá-‐lo um instrumento fiável para realizar medições sem necessidade de calibração da imagem.[139]
Esta fiabilidade entre a imagem obtida e o tamanho e forma reais das estruturas, levou a que diversos investigadores tentassem validar este método em relação aos exames radiológicos previamente disponíveis. Quando comparado com tomografias axiais computorizadas e com as projeções de radiografias panorâmicas da ATM, a TCFC fornece uma imagem das alterações condilares mais fiável e medições lineares precisas das dimensões mandibulares e da ATM.[116, 133, 140]
Também na comparação com a telerradiografia convencional, a TCFC apresenta medições lineares de equiparável ou mesmo superior fiabilidade. Existe ainda a possibilidade de se gerar uma telerradiografia de perfil bidimensional a partir de uma TCFC. Mesmo com este artefacto, verificou-‐se que as medições lineares no plano sagital médio de uma telerradiografia de perfil derivada de uma TCFC são mais precisas do que as de uma telerradiografia convencional. [113, 141, 142]
Este método radiográfico tem ainda a vantagem de as medidas obtidas não apresentarem alterações resultantes de má orientação da cabeça do paciente aquando da realização da radiografia, o que reduz o erro inerente à aquisição da imagem.[143] Além disso, segundo Oliveira et al[144], a reprodutibilidade da identificação de pontos de referência craniométricos é excelente com TCFC sendo, tanto o erro intra como inter-‐observador, muito baixo após adequado treino e calibração dos operadores.[144]
Em suma, a TCFC apresenta-‐se como um bom método para realizar medições lineares tanto da mandíbula como da ATM.