Análise Comparativa da Posição Condilar através da Tomografia Computorizada de Feixe Cónico e
I.5 Espaços articulares da articulação temporomandibular 1 Relação da posição condilar com os espaços articulares
O espaço articular da ATM consiste na imagem radiolúcida entre a superfície do côndilo mandibular e a cavidade glenóide verificada em exames radiológicos da ATM. [145] A dimensão destes espaços estará então determinada pela posição e forma do côndilo e pela forma da cavidade glenóide, visto que esta última não é uma estrutura móvel. Neste sentido, vários autores sugeriram a existência de uma relação direta entre alteração da posição do côndilo mandibular e a variação da dimensão destes espaços. Neste contexto, surgiram na literatura diversos métodos de avaliação das dimensões destes espaços em radiologia da ATM como uma ferramenta para determinar a posição condilar nos três planos do espaço.
I.5.2 Definição dos cortes coronais e sagitais da articulação temporomandibular
A grande maioria dos estudos existentes avaliam o espaço articular da ATM nos planos coronal e sagital. Para tal, grande parte dos autores definem cortes paracoronais e parassagitais em tomografias da ATM para a obtenção da imagem onde se realizarão as medições.
Para a orientação da cabeça do paciente alguns autores utilizaram a posição natural da cabeça por alguns autores, o que possibilita a definição da horizontal e vertical verdadeiras como planos de referência para a marcação de pontos e medições.[146, 147] No entanto, outros padronizaram um método de orientação da cabeça distinto, recorrendo à horizontal de Frankfurt e ao plano sagital médio. Nestes casos, o plano de referência adotado para efetuar as marcações dos pontos e as medições foi a horizontal de Frankfurt.[148]
Independentemente do método de orientação da cabeça, a seleção dos cortes a utilizar nas medições é distinta para o plano coronal e sagital.
Para obter os cortes paracoronais seleciona-‐se, numa vista axial, o plano vertical que contém o maior eixo do côndilo no sentido medio-‐lateral, que é paralelo à horizontal verdadeira ou à horizontal de Frankfurt, dependendo da metodologia da orientação da cabeça do paciente aquando da aquisição da tomografia.[146] Daqui em diante, este tipo de cortes será referido como corte coronal.
No que diz respeito aos cortes parassagitais, após determinação do longo eixo do côndilo, é definido o plano vertical que interseta este eixo, perpendicular à horizontal verdadeira ou horizontal de Frankfurt. No decorrer deste trabalho estes cortes serão denominados cortes sagitais.[147]
I.5.3 Espaços articulares
A posição do côndilo mandibular na cavidade glenóide tem sido um tema controverso desde há vários anos no mundo da Medicina Dentária. Conceptualmente, a posição ideal para permitir adequada função e saúde oclusal sofreu diversas alterações ao longo do tempo, desde a posição mais posterior do côndilo mandibular na cavidade glenóide, para a posição mais superior, até à posição mais antero-‐superior do côndilo com o disco articular interposto entre este e o osso temporal.[14, 59, 149-‐152] Nessa conformidade, em função do período a que se refere o estudo, é considerado o conceito vigente e verifica-‐se na literatura para as diversas áreas da Medicina Dentária uma modificação dos objetivos, planeamento e modalidades de tratamento.
Segundo Okeson[6], a oclusão ideal é aquela que permite que o disco articular se situe completamente interposto entre o côndilo e a fossa glenóide e com equilíbrio neuromuscular que permita o desempenho correto de todas as funções do aparelho estomatognático sem prejuízo de qualquer dos elementos do complexo. Para tal, o côndilo mandibular deve encontrar-‐se na posição musculo-‐esquelética estável que, em indivíduos normais, se encontra na posição mais antero-‐superior do côndilo e deverá, ao mesmo tempo, verificar-‐se estabilidade oclusal conseguida quando se verifica o contacto simultâneo de todos os dentes, ou seja, quando a oclusão em relação cêntrica (ORC) corresponde à posição de intercuspidação máxima (PIM).[6]
Esta relação entre a posição do côndilo mandibular e a oclusão dentária, inerente na definição de oclusão ideal segundo Okeson, conduz a uma outra grande polémica na literatura. Após uma cuidada análise da evidência científica é facilmente verificável a controvérsia existente no que diz respeito à relação entre a oclusão dentária e a presença ou ausência de distúrbios temporomandibulares (DTM). Diversos autores defendem que uma oclusão instável poderá estar na origem de DTM.[31, 43, 53] No entanto, outros provam não existir qualquer relação entre estes dois fatores.[151, 153-‐155]
Diversos exames radiológicos foram sugeridos ao longo do tempo para avaliação da posição condilar tais como, ortopantomografias, telerradiografias de perfil, radiografias transcranianas da ATM e laminografias.[33, 104, 156-‐158] Para tal, o método mais usado é a medição dos espaços articulares, referindo-‐ se ao espaço radiográfico verificado entre o côndilo mandibular e a cavidade glenóide onde se encontra o disco articular.[145] Como é compreensível, qualquer variação na posição do côndilo mandibular originará uma alteração na dimensão do espaço articular da ATM. Ricketts, em 1962, apresentou um método de avaliação da posição condilar utilizando a medição dos espaços articulares em laminografias.[156] Várias técnicas de medição destes espaços foram então sugeridas, por diversos autores, aplicados aos exames radiológicos disponíveis.[33, 104, 156-‐158] Utilizaram, para tal, diferentes pontos de referência e métodos na determinação da dimensão desses espaços articulares. No entanto, a distorção radiográfica inerente a qualquer exame bidimensional de uma estrutura tridimensional fez com que estas medições fossem muitas vezes questionadas, assim como o seu valor clínico.[104]
Análise Comparativa da Posição Condilar Através da TAC de Feixe Cónico e IPC
Apenas recentemente, com a introdução dos métodos tridimensionais, foi possível a representação espacial das estruturas, permitindo diminuir a distorção radiográfica e o erro nas medições.[116, 133, 139, 159] Surgiram assim a TAC, a TCFC e a RM que permitem avaliar a posição do côndilo mandibular na cavidade glenóide nos três planos do espaço.[11, 134, 153, 160-‐162]
Nestes exames imagiológicos, vários métodos foram utilizados para medir os espaços articulares da ATM sendo possível encontrar na literatura vários métodos efetuando medições lineares com os respetivos pontos de referência, ou ainda, determinação de áreas. No que respeita às medidas lineares, diversos autores[160, 163] determinaram a dimensão dos espaços articulares recorrendo à avaliação da distância mais próxima entre duas estruturas. Em contrapartida outros, como Ikeda et al[147], optaram por realizar uma construção geométrica para determinar os pontos de referência, ou ainda, a distância a partir do centro do côndilo à superfície da cavidade glenóide. Por outro lado, particularmente em estudos com recurso a RM, a determinação dos espaços articulares é muitas vezes conseguida através da determinação de áreas.[164]
Face à enorme variedade de informação disponível na literatura cuja falta de uniformidade metodológica torna duvidosa e dificulta a sua interpretação, no âmbito do presente trabalho, apresentar-‐se-‐á o estado da arte acerca deste assunto, através de uma revisão sistemática da literatura sobre medição dos espaços articulares da articulação temporomandibular e uma meta-‐análise sobre os valores médios destes mesmos espaços nos planos coronal e sagital.