CAPÍTULO II – MATERIAIS E MÉTODOS Análise Comparativa da Posição Condilar através
‐ MATERIAIS E MÉTODOS
II.1 Metodologia utilizada na revisão sistemática e meta-‐análise sobre os espaços articulares da ATM avaliados no plano coronal
II.1.1 Fontes de informação e estratégia de pesquisa
A revisão da literatura acerca do tema realizou-‐se mediante a pesquisa nas bases de dados eletrónicas e a consulta manual de artigos considerados relevantes. Não foi definida qualquer restrição quanto ao idioma de publicação do artigo, no entanto, não se explorou a literatura publicada de forma informal como publicações em conferências ou dissertações. As bases de dados consultadas foram: Medline (Pubmed), Lilacs,
Scopus, Ebsco (Host by University of Porto), Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials.
Na fase inicial da estratégia de pesquisa, as palavras-‐chave usadas foram “condylar position”; “joint
space”AND”TMJ” e não se impuseram quaisquer restrições quanto ao ano de publicação ou tipo de estudo (até
22 de abril de 2014).
As bibliotecas da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto e da Sociedade Portuguesa de Ortopedia Dento-‐Facial foram consultadas para obtenção de artigos impressos, não disponíveis em formato digital.
Análise Comparativa da Posição Condilar Através da TAC de Feixe Cónico e IPC
II.1.2 Critérios de seleção
Na primeira fase da pesquisa, foram analisados todos os títulos e resumos dos artigos obtidos pela pesquisa e selecionaram-‐se apenas os artigos relativos à avaliação dos espaços articulares da ATM. Os “espaços articulares” foram definidos como as distâncias obtidas da medição linear em determinados pontos de referência das imagens radiolúcidas entre o côndilo mandibular e a cavidade glenóide. Após a análise dos resumos, categorizaram-‐se as publicações resultantes da primeira fase de seleção segundo o método imagiológico utilizado.
A elegibilidade dos artigos selecionados foi determinada pela aplicação dos seguintes critérios: − radiografia da ATM obtida por tomografia 3D;
− determinação e apresentação de pelo menos duas medições dos espaços articulares no plano coronal.
As principais razões para exclusão foram:
− história de fraturas maxilares ou mandibulares; − estudos não realizados em humanos;
− intervenções cirúrgicas craniofaciais;
− estudos em pacientes com síndromes ou doenças crónicas, incluindo patologia degenerativa da ATM;
− avaliação dos espaços articulares por métodos clínicos; − radiografias 2D ou ressonância magnética;
− casos clínicos;
− artigos de debate ou discussão; − artigos não publicados.
A análise foi baseada em material primário excluindo-‐se, assim, todos os capítulos de livros e revisões sobre o tema. Sempre que um resumo foi considerado relevante, o artigo foi analisado na íntegra. Seguidamente, foram revistos os textos integrais de todos os artigos selecionados até esta fase e sujeitos a uma avaliação crítica. Procurando não perder informação, analisaram-‐se detalhadamente as referências bibliográficas dos artigos selecionados e os artigos considerados relevantes para o tema foram adicionados à pesquisa.
II.1.3 Tratamento de dados
Dos artigos selecionados foram extraídos os seguintes dados: ano de publicação, tipo de estudo, metodologia do estudo, descrição da amostra, medidas dos espaços articulares no plano coronal, análise do erro do método, análise estatística e conclusões dos autores. O nível de evidência de cada estudo foi avaliado segundo “Cochrane risk of bias tool”[170] como sugerido pelo “PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-‐analysis of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration”[171] sendo seguidamente classificado como elevado, moderado ou baixo nível de evidência segundo os critérios enumerados na subsecção seguinte.
II.1.4 Nível de evidência e avaliação da qualidade dos estudos[170]
Elevado nível de evidência: um estudo foi classificado como tendo um elevado nível de evidência se cumprisse todos os critérios seguintes:
− descrição do componente de aleatoriedade no processo de geração da sequência;
− os participantes e os investigadores responsáveis por selecionar os participantes não poderiam antever a inclusão ou exclusão dos participantes;
− adequada descrição da amostra; − estudo cego;
− descrição adequada do protocolo do estudo e dos objetivos previamente descritos; − metodologia válida e adequada ao objetivo do estudo com análise do erro do método; − análise estatística adequada.
Nível de evidência moderado: o estudo foi classificado como tendo um nível de evidência moderado quando apenas um dos critérios supracitados não se verificasse, embora não apresentasse as lacunas descritas em seguida para os estudos com nível de evidência baixo.
Baixo nível de evidência: um estudo foi classificado como tendo um baixo nível de evidência sempre que se verificasse todos os critérios seguintes:
− descrição do componente não aleatório no processo de geração da sequência;
− os participantes ou os investigadores podiam prever a sua inclusão ou exclusão no estudo; − inadequada descrição da amostra;
− estudo não cego;
− descrição inadequada do protocolo do estudo e dos seus objetivos primários;
− metodologia inválida ou parcialmente válida com ausência ou inadequada descrição da análise do erro do método;
− análise estatística inválida ou parcialmente válida.
Análise Comparativa da Posição Condilar Através da TAC de Feixe Cónico e IPC
II.1.5 Meta-‐análise
Os valores sumariados nesta meta-‐análise foram os espaços articulares medial, superior e lateral e as diferenças desses espaços entre as articulações direita e esquerda. No primeiro caso, tratou-‐se de uma análise puramente descritiva, cujo objetivo foi caraterizar os espaços articulares das amostras incluídas. Essa caraterização foi feita através da apresentação dos valores médios e dos respetivos intervalos de confiança a 95%. No segundo caso, foi testada a hipótese nula de que as médias dos espaços articulares das articulações esquerda e direita eram iguais (Ho: μ esquerda = μ direita), ou seja, a diferença entre as médias era igual a zero. Neste caso, para cada articulação, foi apresentada a diferença entre as médias e o respetivo intervalo de confiança a 95%.
Uma vez que nem todos os estudos incluídos disponibilizavam informação sobre todos os valores das articulações direita e esquerda e dos espaços medial, superior e lateral, as análises foram feitas com os dados existentes em cada caso.
Nas análises comparativas das dimensões dos espaços entre as articulações esquerda e direita foram utilizadas a média e o desvio-‐padrão de cada indivíduo das amostras de cada estudo. Para a determinação do espaço articular global, foram considerados as médias e os desvios-‐padrão de todas as articulações (esquerda e direita). O cálculo da ponderação de cada estudo foi efetuado utilizando o método inverso da variância. Utilizou-‐se para a meta-‐análise o modelo de efeitos aleatórios, com o método Restricted Maximum-‐
likelihood[172] para a estimativa da variabilidade entre os estudos.[173]
Para determinar a existência de heterogeneidade nas medidas dos vários estudos foi utilizado o Teste Q de Cochran e a estatística I² de Higgins e Thompson.[172] O Teste Q de Cochran testa a hipótese nula da existência de homogeneidade entre as amostras[172], sendo os estudos considerados homogéneos se essa hipótese não for rejeitada, ou seja, se P>0,05, com um nível de significância de 5%. A estatística I² de Higgins e Thompson varia entre 0% (valores negativos são ajustados para 0%) e 100%, sendo o valor 0% indicativo de ausência de heterogeneidade.[172] Higgins e Thompson[172] propuseram classificar a heterogeneidade como baixa até valores próximos de 25%, moderada para valores próximos de 50% e elevada para valores próximos ou superiores a 75%.
A análise estatística foi realizada com o programa R, versão 2.15.2 de “The R Project for Statistical Computing”, disponível em http://www.r-‐project.org.