VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA

Definição

Modalidade ventilatória que utiliza volumes correntes muito pequenos (~2ml/kg) e frequências respiratórias suprafisiológicas (240-900 ciclos/min) (4-15 Hz).

A VAF permite “abrir” o pulmão e mantê-lo “aberto”, evitando o colapso alveolar e otimizando o volume pulmonar, com o mínimo de trauma.

Otimizar o volume pulmonar:

Consiste em procurar em cada fase de doença pulmonar a MAP adequada, que permite recrutar todos os alvéolos, mantendo-os permanentemente numa posição de insuflação intermédia que evite tanto a atelectasia como a hiperinsuflação. Na prática, consiste em aumentar progressivamente a MAP (insuflação pulmonar progressiva/ histeresis pulmonar) até obter um recrutamento alveolar ótimo, traduzido por boa oxigenação com o mínimo FiO2 (< 40% - 30%). Após recrutamento alveolar adequado é possível reduzir a MAP, mantendo o mesmo volume corrente.

Adaptado de : http:// www.akhealth.co.nz Compliance

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Indicações para VAF

 Doença das membranas hialinas  Síndrome de aspiração meconial  Pneumonia

 Ar ectópico: pneumotórax, enfisema intersticial pulmonar, pneumomediastino  Hipertensão pulmonar persistente do RN

 Displasia broncopulmonar  Hérnia diafragmática

Tipos de Ventiladores de Alta Frequência

Tipo de

Ventilador “Verdadeiro” Oscilador

Interruptor de fluxo/

Oscilador “like” Jacto

Tipo de Expiração Activa Passiva Passiva

Exemplos

SensorMedics 3100A SLE 5000

Dräger: Babylog VN500

Infant Star

Dräger: Babylog 8000 plus Bunnel Life Pulse

Estratégias ventilatórias

VAF de 1ª intenção - Iniciada imediatamente após entubação traqueal na UCIN ou após a chegada à UCIN do RN vindo do bloco operatório/ sala de partos. Início imediato da otimização do volume pulmonar.

VAF como método de resgate - Utilizada apenas em caso de falência da ventilação convencional.

Curva de Pressão/Tempo em VAFO

Adaptado de: Manual de Babylog 8000plus

Parâmetros de ventilação

 Pressão Média na Via Aérea (MAP)- determinante primário do volume pulmonar alveolar e fundamental para a eficácia da oxigenação e ventilação

 ↑MAP→ ↑SpO2 e ↓ PCO2 (atenção: aumento exagerado da MAP → hiperinsuflação pulmonar→ retenção de CO2)

 Ajustar de acordo com SpO2, CO2 transcutâneo (útil monitorização da tendência sobretudo durante otimização, valores absolutos nem sempre valorizáveis), PCO2, radiografia de tórax  Frequência FQ (Hertz, Hz) (1Hz equivale a 60 ciclos/min)

 ↓ FQ → ↑ VC → ↓ PCO2

 Quanto mais pequeno for o doente, mais elevada deverá ser a frequência marcada e vice- versa (RN < 2kg = 12-15Hz , RN > 2kg = 6-10Hz, mas depende do ventilador e da patologia de base)

 Amplitude (Delta P, variação de pressão, diferencial entre a pressão máxima e mínima)  ↑Amplitude → ↑VC → ↓ PCO2

 Ajustar de acordo com vibração torácica, VC 2-2,5 ml/kg, PCO2, CO2 transcutâneo  FiO2 : igual à ventilação convencional

Exemplo:

Babylog 8000plus – parâmetros iniciais:

 MAP 2-5 cmH2O acima da MAP em ventilação convencional ou começar com 8 e otimizar (Monitorizar SpO2, CO2 transcutâneo)

R ES P IR A TÓ R IO

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 FQ 10 Hz

 Amplitude 80-100%

(Monitorizar: vibração torácica, VC 2-2,5 ml/kg, CO2 transcutâneo, PCO2) CPAP NASAL

Introdução

 CPAP – Continuous Positive Airway Pressure

 Administração de pressão positiva durante todo o ciclo respiratório a RN em respiração espontânea

 CPAP nasal

 Administração de CPAP de forma não invasiva através de interface nasal  Vantagens

 Redução dos efeitos associados à EET e ventilação invasiva (ex: volutrauma, barotrauma, infeção);

 Efeitos:

 Aumenta a capacidade residual funcional;

 Melhora as trocas gasosas, reduz o shunt intrapulmonar;  Melhora a distensibilidade pulmonar e estabiliza a parede torácica;  Reduz apneias.

 Classificação:

 Fluxo contínuo – ventiladores convencionais, bubble CPAP;

 Fluxo variável – Infant Flow®, Infant Flow Advance®, Infant Flow SiPAP®.  Componentes:

 Gerador de pressão positiva;

 Circuito de fluxo de gases inspirados, humedecidos e aquecidos;  Interfaces

 Cânulas binasais;  Máscara nasal;

 Cânula uninasal ou tubo nasofaríngeo – não recomendado. Indicações

 Síndrome de dificuldade respiratória / Doença das membranas hialinas

 1ª intenção, início precoce (na sala de partos, se possível) em todos os RN prematuros com SDR em respiração espontânea sem necessidade de EET;  Pós-surfatante profilático (INSURE) ou terapêutico;

 Pós-extubação / ventilação mecânica invasiva;  Apneia da prematuridade (especialmente apneia obstrutiva)

 Início em RN com apneias persistentes apesar de terapêutica adequada com xantinas;

 Taquipneia transitória do RN;  Outras

 Atelectasia;  Pneumonia;

 Síndrome de aspiração meconial ligeiro;  Laringomalácia / traqueomalácia / broncomalácia.

Contraindicações

 Malformações da via aérea  Atrésia das coanas;  Fenda labial e/ou palatina;

55  Fístula traqueoesofágica;

 Hérnia diafragmática congénita não corrigida cirurgicamente;  Instabilidade hemodinâmica;

 Enterocolite necrosante ou perfuração intestinal espontânea;  Apneias frequentes que não melhoram com CPAP.

Parâmetros Indicações SDR Pós-extubação Apneia da prematuridade Taquipneia transitória Parâmetros iniciais PEEP (cmH2O) FiO2 (%) 5-6 Necessário para SpO2

≥ 90%

5-6 5% acima do FiO2

pré-extubação

4-5 Necessário para SpO2

≥ 90%

4-5 Necessário para SpO2

≥ 90% Em caso de agravamento PEEP (cmH2O) FiO2 (%) Aumentar em frações de 0,5-1 cmH2O (máx. 10; valores 8-10 associados a maior

fuga pela orofaringe e maior risco de hiperinsuflação e ar ectópico) Aumentar em frações de 5% (máx. 60) Pressões ≥ 6 cmH2O geralmente sem interferência com apneias Aumentar FiO2 geralmente sem interferência com apneias Não ultrapassar 5 cmH2O (risco de hiperinsuflação e ar ectópico) Aumentar em frações de 5% (máx. 60) Critérios de Falência

Aumento do trabalho respiratório, PCO2 >65mmHg, pH<7,25 (com EB normal ou elevado), aumento da necessidade de O2

(FiO2 50-60%) apesar de parâmetros máximos e da otimização da interface

Recorrência de apneias (>6 episódios em 6 h que necessitem estímulo tátil) em RN com terapêutica com xantinas Igual a SDR + má adaptação e agitação em RN termo ou prematuro tardio (risco de hiperinsuflação e ar ectópico) Desmame Redução de FiO2 de acordo com SpO2;

desmame de pressão até 4-5 cmH2O (RNMBP até 3-4 cmH2O) de acordo com a

clínica e a gasimetria; descontinuar quando atingida estabilidade; reconexão

se agravamento clínico ou gasimétrico

Suspender após período mínimo de 24h livre de apneias

Igual a SDR

Complicações associadas à utilização do CPAPn

Associadas com a adaptação da interface

Obstrução das cânulas nasais (mantém a pressão constante não provocando alarme de baixa pressão)

 Secreções, colapso, hemorragia

Má posição / má adaptação da interface / fuga através da orofaringe

 Impossibilidade de manter pressões adequadas Lesão local

 Asa do nariz, filtro nasolabial, septo nasal, deformação craniofacial (uso prolongado)

Associadas à condição clínica do RN

Hiperinsuflação

 Síndrome de ar ectópico (enfisema intersticial, pneumotórax e pneumomediastino)

 Elevação da resistência vascular pulmonar – redução retorno venoso pulmonar – baixo débito cardíaco

 Alteração da relação ventilação/perfusão Distensão abdominal R ES P IR A TÓ R IO

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Cuidados associados ao início e manutenção do CPAPn  Desobstrução das vias aéreas

 Escolha de barrete de fixação e de cânulas binasais de dimensões adequadas. As cânulas nasais devem ser as de maior calibre possível sem causar pressão nas narinas

 Fixar adequadamente as cânulas nasais usando as tiras do barrete. As cânulas devem estar em linha com o nariz, não o repuxando

 Utilizar penso hidrocolóide (ex: Cannulaide®) para reduzir as lesões cutâneas e favorecer a adaptação, reduzindo a fuga de ar

 Evitar aspiração nasal (maior risco de traumatismo das mucosas)

 Instilar NaCl a 0,9% para verificar permeabilidade e limpar as narinas e, de seguida, aspirar a orofaringe

 Alternar entre cânulas nasais e máscara nasal em caso de lesão das narinas  Colocar sonda orogástrica para escape de ar

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INFEÇÃO EM NEONATOLOGIA – DEFINIÇÕES

Mónica Marçal, Madalena Lopo Tuna

Em 2005, as definições do contínuo de sepsis (síndrome de resposta inflamatória sistémica, infeção, sepsis, sepsis grave, choque séptico e disfunção orgânica) no adulto, foram adaptadas em consenso internacional à idade pediátrica, incluindo RN de termo (período neonatal precoce e tardio). No entanto, continuam a não existir definições consensuais aplicáveis a RN prematuros, devido à dificuldade na monitorização e caracterização hemodinâmica deste grupo de doentes (ver Choque). Apesar de não validadas por consenso, alguns autores têm vindo a sugerir modificações às definições existentes para o RN de termo, de forma a poderem ser utilizadas também em RN prematuros. SEPSIS CONTINUUM – DEFINIÇÕES EM RN DE TERMO

Síndrome de resposta inflamatória sistémica (SRIS)

Presença de pelo menos 2 dos 4 critérios seguintes, devendo um deles ser a alteração da temperatura ou da contagem leucocitária:

 Temperatura centrala > 38.5 ºCb ou < 36 ºC.

 Taquicardia, definida como FC média mais de 2DP acima do valor normal para a idade na ausência de estímulos externos, medicação crónica ou estímulos dolorosos; ou elevação persistente e inexplicável da FC durante um período de 1/2 a 4 h;

OU

 em crianças < 1 ano: bradicardia, definida como FC média < P10 para a idade na ausência de estímulo vagal externoc, β bloqueantes, ou cardiopatia congénita; ou diminuição persistente e inexplicável da FC durante um período de 1/2 hd.

 FR média mais de 2DP acima do valor normal para a idade ou ventilação mecânica para processo agudo não relacionado com doença neuromuscular subjacente, nem com efeito de anestesia geral.

 Contagem leucocitária aumentada ou diminuída para a idade (não secundária a quimioterapia) ou neutrófilos imaturos > 10%e.

Infeção

Suspeita de infeção ou infeção comprovada (por cultura positiva, coloração de Gram ou reação em cadeia da polimerase (PCR)), causada por qualquer microrganismo patogénico OU síndrome associada a elevada probabilidade de infeção. A evidência de infeção inclui alterações do exame físico, dos exames imagiológicos ou laboratoriais (ex: presença de leucócitos num fluido orgânico normalmente estéril, perfuração de víscera, radiografia de tórax compatível com pneumonia, exantema purpúrico ou petequial, ou púrpura fulminante).

Sepsis SRIS na presença, ou em resultado, de infeção suspeita ou comprovada.

Sepsis grave

Sepsis E um dos seguintes: disfunção orgânica cardiovascular OU síndrome de dificuldade respiratória aguda OU pelo menos duas outras disfunções de órgão

Choque séptico Sepsis E disfunção cardiovascular

a. A medição de temperatura central deve ser retal, vesical, oral, ou através de cateter central. b. No RN considera-se febre uma temperatura >38 ºC.

c. Estímulos vagais externos são pouco frequentes no RN.

d. Nos RN prematuros são comuns episódios esporádicos de bradicardia de reversão espontânea, não relacionados com sepsis. e. NI/NT > 20 % - mais frequentemente aceite no RN. A leucopenia secundária a quimioterapia é rara nos prematuros. Adaptado de:

Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysf unction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6(1):2-8

Wynn JL, Wong HR. Pathophysiology and treatment of septic shock in neonates. Clin Perinatol. 2010; 37: 439-79

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DISFUNÇÃO ORGÂNICA - DEFINIÇÕES EM RN DE TERMO

No documento NEONATOLOGIA Manual Prático HSFX (páginas 54-62)