Dispositivos de assistência convencionais 42

A mobilidade é a chave para a preservação de uma vida independente, a possibilidade de realização das atividades diárias e a conservação da qualidade de vida. Com o avanço da ida- de, a pessoa desenvolve uma marcha mais vagarosa, com passos mais curtos, com uma mai- or base de sustentação e até mesmo com alguma insegurança. Tal é tipicamente observável em idosos, tornando-se este um grupo de risco, uma vez que a mobilidade é afetada. Para além dos idosos, as pessoas que apresentam qualquer tipo de incapacidade motora, também possuem uma aptidão motora mais restrita. Assim, apesar da evolução natural que se observa nos idosos, a mobilidade pode ser afetada de inúmeras causas, como por exemplo através de doenças ou acidentes de viação, podendo apresentar diferentes tipos de consequências na capacidade motora, como também com diferentes graus de severidade. Assim, dependendo do grau de afetação motora, esta poderá requerer um tratamento médico cirúrgico ou de rea- bilitação, por exemplo. Uma vez que poucos são os casos em que a solução é a recorrência à cirurgia ou à reabilitação, existe como alternativa médica mais imediata, o uso de dispositivos de assistência à mobilidade, evitando a progressão da incapacidade motora, permitindo a me- lhoria da qualidade de vida dos pacientes (Van Hook et al. 2003), independência funcional, interação social, uma maior autonomia e a redução das lesões das quedas (Martins et al. 2014).

Dependendo do nível de incapacidade motora, os pacientes podem ser classificados se- gundo dois grupos funcionais: pessoas com perda total da mobilidade e pessoas com perda parcial da capacidade de locomoção (Frizera et al. 2008). Relativamente aos indivíduos do primeiro grupo, uma vez que não têm capacidade para se movimentar, estes necessitam de dispositivos que lhes providencie locomoção. Este tipo de dispositivos denominam-se de Dis- positivos Alternativos, como por exemplo, cadeiras de rodas convencionais e robóticas. Quanto ao segundo grupo, apesar de existir uma perda parcial da mobilidade, ainda há alguma capa- cidade residual, a qual deverá ser potenciada pela utilização de dispositivos de assistência, conhecidos como Dispositivos Aumentativos, como por exemplo próteses, exoesqueletos, ortó-

perda de mobilidade poderá ser de diferentes níveis, exigindo uma correta escolha e adapta- ção do dispositivo ao paciente.

A recorrência a dispositivos de assistência deve-se ao facto de estes, de um modo geral, providenciarem uma melhoria no equilíbrio, reduzirem a carga aplicada nos membros inferio- res, e, consequentemente, aliviarem as dores nas articulações, permitirem uma redução da fatiga e compensação da fraqueza (Cheng et al. 2012), prevenção de contraturas, minimiza- ção da osteoporose, melhoria na circulação e na função renal (Martins et al. 2014).

Como já foi referido anteriormente, os dispositivos externos irão ser abordados com um maior pormenor nesta revisão, entre estes dispositivos serão estudados as bengalas (convencional ou standard e pirâmide quadripé ou quad-cane), as muletas (axilares e canadianas ou loftstrand) e os andarilhos (convencional ou de 4 pontas ou standard, 2 rodas e 4 rodas ou Rollator). Relativamente às bengalas, estas são consideradas o tipo mais simples dos dispositivos externos. Maioritariamente são utili- zadas para aumentar a estabilidade ao longo da marcha, mais do que para suportar o peso do corpo do utilizador, podem prevenir ou reduzir o número de quedas em pessoas com falta de equilíbrio (Van Hook et al. 2003). Para além do que já foi referido, a utilização de bengalas aumenta a base de suporte para o utilizador e providencia informação tátil sobre o piso, permitindo melhorar o equilíbrio ao longo da marcha (Bradley & Hernandez 2011). Na

Figura 2.4 a) é apresentada uma bengala convencional e em b) uma bengala de pirâmide quadripé. Este segundo tipo de bengalas apresentada fornecem mais suporte de carga, apre- sentam a vantagem de se manterem na vertical quando não são utilizadas mas têm o incon- veniente de necessitarem de as quatro pernas da bengala estejam simultaneamente em con- tacto com o solo (Van Hook et al. 2003).

Figura 2.4 - Dispositivos externos - Bengalas. a) Bengala convencional. b) Bengala de pirâmide quadripé (Bradley & Hernandez 2011).

As muletas podem ser utilizadas de forma a suportar na totalidade o peso corporal, permi- tindo suporte direto do corpo e um maior suporte de carga do que as bengalas, facultam uma maior base de suporte ao utilizador ao longo da marcha, proporcionando maior estabilidade e

equilíbrio (Van Hook et al. 2003). Como inconvenientes, estes dispositivos requerem algum gasto de energia, força nos ombros e braços e proporcionam uma marcha não natural (Bradley & Hernandez 2011). Os principais tipos de muletas são as axilares e as canadianas apresentadas na Figura 2.5 a e b, respetivamente. Quanto às axilares estas são mais indicadas

para as pessoas que necessitam de suporte total do peso corporal para se conseguirem mo- ver. Este dispositivo é de difícil utilização, tem um peso considerável e se for utilizado a longo termo pode provocar dores crónicas nos ombros. As canadianas possuem apoio dos membros superiores nos antebraços com ocasional suporte de carga, proporciona padrões de marcha mais naturais, são mais leves do que as axilares e mais fáceis de utilizar em escadas (Van Hook et al. 2003).

Figura 2.5 - Dispositivos externos - Muletas. a) Muleta axilar. b) Muleta canadiana (Bradley & Hernandez 2011).

O último tipo de dispositivo externo estudado são os andarilhos, estes são os que provi- denciam mais suporte ao peso corporal de todos os mencionados até então, podendo ser de rodas ou de pontas. Os andarilhos são prescritos com o fim de melhorar a mobilidade do utili- zador, ajudar a manter o equilíbrio, aumentar a sua confiança e a sensação de segurança ao caminhar, e, consequentemente, proporcionar uma maior independência do utilizador. Para guiar o andarilho, o utilizador apenas tem que o empurrar pelas mãos ou antebraços (Constantinescu et al. 2007; Bateni & Maki 2005). Considerando que o equilíbrio estático é conseguido quando o CM do corpo está posicionado sobre a base de suporte e, sabendo que, o andarilho aumenta a base de suporte ao utilizador, conclui-se que este dispositivo permite uma maior gama de tolerância ao CM, conferindo, sempre, equilíbrio ao utilizador (Tagawa et al. 2000). Para além disso, este dispositivo pode conceder estabilidade ao utilizador devido às

forças de reação de estabilização, por segurar e empurrar o andarilho contra o chão (Constantinescu et al. 2007). Em contrapartida, os andarilhos podem ser difíceis de manuse- ar, podem desencadear uma postura errada do tronco, reduzir o balanço dos braços, maior exigência de cautela do que, por exemplo as bengalas, são dispositivos de difícil utilização em escadas e, acabando, em alguns casos, por serem abandonados pelos utilizadores num curto espaço de tempo (Bradley & Hernandez 2011). Os andarilhos convencionais são classificados atendendo ao tipo de contacto que têm com o chão, assim estes podem ser de 4 pontas ou Standard, 2 rodas frontais ou 4 rodas ou Rollator (Lacey & Dawson-howe 1997).

Os andarilhos de 4 pontas possuem 4 pernas com borracha nas extremidades, as quais têm que estar em simultâneo em contacto com o chão. O utilizador primeiramente necessita de elevar o andarilho e colocá-lo à sua frente e de seguida é que avança. Este tipo de deslo- camento provoca uma marcha mais lenta e controlada, sendo um pouco anormal e requer uma certa força nos membros superiores, mas menor do que a força exigida para as muletas (Bachschmidt et al. 2001; Haubert et al. 2006). Este modelo é o mais estável entre os menci- onados, conferindo uma maior suporte de carga e maior equilíbrio ao utilizador, os quais de- vem ter competências cognitivas suficientes para usar o dispositivo em segurança (Frizera et al. 2008). A utilização deste dispositivo tem pouca contribuição no momento de retropulsão, podendo provocar a queda para trás das pessoas enquanto estas seguram no andarilho, e no momento de propulsão. Para além disso, o uso deste dispositivo provoca um aumento do gas- to energético de 217 %, maior do que para a marcha com os outros andarilhos e em marcha livre (Priebe & Kram 2011).

Os andarilhos de 2 rodas frontais são indicados para as pessoas que exibem maior fra- queza nos membros superiores, que têm dificuldade ao elevar o andarilho de 4 pontas ou ain- da, para as pessoas com tendência a cair para trás ao elevar o andarilho (Van Hook et al. 2003). Este andarilho proporciona um deslocamento do centro de gravidade para a frente, reduz o risco de queda do usuário para trás, é menos provável que o usuário adquira veloci- dade, comparativamente com o andarilho de 4 rodas (Lacey & Dawson-howe 1997). A marcha desenvolvida é mais normal, a pessoa ao movimentar-se não precisa de parar, em contrapar- tida há uma diminuição da estabilidade dinâmica, um gasto energético de 84 %, comparati- vamente com a marcha livre (Priebe & Kram 2011). Este andarilho é considerado menos es- tável do que o anterior (Bradley & Hernandez 2011).

Os andarilhos de 4 rodas são indicados para as pessoas que requerem uma base de su- porte larga e que não precisem de um suporte do corpo contínuo, por outro lado não é acon- selhado para pessoas com problemas de equilíbrio e com danos cognitivos, porque pode acontecer o andarilho, inesperadamente, deslocar-se para a frente e provocar quedas. A utili- zação deste dispositivo é mais fácil, uma vez que não precisa de ser elevado para se deslocar, move-se com um sistema de rodas, exigindo pouco esforço ao utilizador, sendo o mais indica- do para percorrer longas distâncias e, ainda, produz um padrão de marcha mais natural. Este andarilho pode ser equipado com cestos, bancos (Lacey & Dawson-howe 1997) e travões (Constantinescu et al. 2007). Por outro lado, alguns autores indicam que este dispositivo pode aumentar o risco de quedas (Mann et al. 1995; Bateni & Maki 2005), os utilizadores podem tropeçar porque podem colidir com o próprio pé ou então com objetos do ambiente envolven- te, tornando-se difícil manobrá-lo em ambientes com obstáculos, havendo a necessidade de o utilizar em espaços maiores. Por fim, a utilização deste dispositivo corresponde a um gasto energético de 70 %, comparativamente com a marcha livre (Priebe & Kram 2011). Na Figura 2.6 são apresentados os três tipos de andarilhos anteriormente referidos.

Figura 2.6 - Dispositivos externos - Andarilhos. a) Andarilho de 4 pontas. b) Andarilho de 2 rodas. c) Andarilho de 4 rodas (Bradley & Hernandez 2011).

2.2.1.1Seleção do dispositivo de assistência

A seleção apropriada do dispositivo de assistência à marcha baseia-se numa avaliação de características clínicas. As características que devem ser tidas em consideração são, princi- palmente, a força muscular do paciente, função vestibular e cognitiva, resistência física, visão,

avaliação estrutural dos articulações dos membros inferiores e o ambiente envolvente (Bradley & Hernandez 2011). Na Figura 2.7 é apresentado um algoritmo para a seleção do dispositivo de

assistência, o qual se baseia na necessidade do paciente recorrer a um ou a ambos os mem- bros superiores para manter o equilíbrio ou para suportar o peso corporal. Após a determina- ção do número de membros superiores precisos, a escolha do dispositivo de assistência de- pende da frequência com que o paciente precisa de recorrer ao dispositivo para suportar o corpo.

Figura 2.7 - Algoritmo para seleção de dispositivo de assistência. Adaptado de (Bradley & Hernandez 2011).