Divisão do Trabalho na Unidade de Internação

Critérios para distribuição do pessoal de enfermagem/leito

Os enfermeiros e gerentes de enfermagem descreveram a metodologia utilizada para distribuição dos sujeitos-do-cuidado por sujeito trabalhador de enfermagem, nas unidades de internação.

Então eu trabalho com três auxiliares de enfermagem, tenho a ajuda da maqueira, que ela cobre o hospital inteiro, mas ela permanece mais aqui no meu andar, no décimo terceiro. São 13 leitos. A gente distribui esses 13

leitos para os três funcionários. Dá quatro leitos, mais ou menos, para cada um; sobra um, que vai ficar com cinco leitos (PE10).

A enfermeira responsável pela unidade elaborava uma escala mensal de trabalho e realizava alterações diárias, quando necessárias (PG3; PG4; PE10; PE11).

{Para elaboração da escala mensal} existem critérios como: a posição do leito {em relação} ao posto de enfermagem, o nível de complexidade do paciente. Aqueles pacientes mais complexos, o funcionário teria que ficar com um número menor, e a questão da distância mesmo e a adequação do próprio funcionário ao paciente. Essas regras ficam a critério do funcionário e do enfermeiro. Mediante a situação de momento, ele realiza a divisão (PE11).

A escala mensal de trabalho definia a distribuição de leitos/apartamentos por sujeito-cuidador de nível médio. Muitos auxiliares consideravam o período de 30 dias muito prolongado para o rodízio, modificando o período, na prática, para 15 dias. Essa escala funcionava como referência para os familiares/acompanhantes, sujeitos-do- cuidado e médicos, sobre quem estaria responsável por cuidar integralmente do paciente, porque todos os sujeitos-cuidadores podiam atender intercorrência (PT15; PT16; PT17; PT18; PT19; PT20; PT21; PT22; PP13; PP14).

Os médicos sabem que eu sou enfermeira do andar. [...] Eles sabem exatamente, que a Fulana está no apartamento 1304 e isso, para mim, é interessante, porque eu não preciso chegar todo dia e falar quem está no 1304, porque eles já sabem que a gente tem a escala. E já acostumam ver o funcionário ali. Então eles já trabalham vendo que a escala esse mês é a Fulana. {vão até ela e perguntam} ‘Você que está com o meu paciente, né? Eu queria que você fizesse isso e isso...’ (PE10).

Segundo alguns entrevistados, as alterações na escala dependiam das boas relações de equipe; discutiam e redividiam os sujeitos-do-cuidado, para não sobrecarregar o colega, caso contrário, a escala permanecia como estava prevista. A enfermeira da unidade não tinha como prática diária reavaliar essa escala para realizar alterações necessárias, o que acarretava insatisfação por parte de alguns auxiliares, que identificavam nela a responsabilidade quanto a essa função (PT16; PT17; PT21; PT15;

PT22).

Tem a escala. Por exemplo, um funcionário fica de tal leito a tal leito, outro de tal leito a tal leito. Nem sempre tem resolvido. Por exemplo, tem 10 pacientes pesados... não, tem cinco pacientes pesados. E a escala é de um a cinco, mas tinha cinco pacientes pesados. Então, quando tem uma equipe boa de trabalho, a gente muda entre a gente. Eu vou ficar com cinco pacientes pesados? [...] Eu pego um, você pega outro. Te ajuda? – “Ajuda, ajuda muito.” – Aí a gente redivide, entre a gente. É a gente mesmo que pega e faz. O supervisor poderia fazer isso também (PT16).

Porque três pacientes super dependentes, você fica muito sobrecarregada. Você entra e não consegue ficar menos de uma hora com o paciente, dependendo da patologia dele. É lógico que você tem a equipe te apoiando, mas a responsabilidade é toda sua. Já aconteceu e não pedi para o enfermeiro reavaliar. É, porque eu acho assim, a gente é muito cobrada. Você tem que fazer, você tem que dar conta de tudo, mas a enfermeira, nossa supervisora, está aqui para te acompanhar. Se ela está vendo que está sobrecarregado e tem mais três funcionários em uma escala mais tranqüila, acho que deveria partir dela a alteração (PT21).

Os afastamentos previstos sem reposição e os não previstos geravam sobrecarga de trabalho e também dificultavam a assistência e a integração das equipes de enfermagem e de saúde, sendo um importante item gerador de insatisfação (PT16; PT18; PT19; PG3; PG4).

O principal exemplo é o remanejamento de força de trabalho de enfermagem, por ausência de auxiliar de enfermagem ao trabalho. Esta ausência acarreta sobrecarga e insatisfação no trabalho, pois a dificuldade para reposição, nesta situação, é grande. Agravado pelo fato de que alguns trabalhadores têm facilidade de apresentar atestados, sem estarem doentes (PG4).

Apesar das escalas de divisão de trabalho elaboradas pelos enfermeiros, um deles relatou que eram realizados, diariamente, muitos remanejamentos por motivos distintos, como: alta rotatividade de auxiliares de enfermagem na instituição; ausências de auxiliares, sejam na própria unidade ou em outra; e necessidade de remanejamento de auxiliares de sua unidade, para dar cobertura em outras unidades que estivessem com maior sobrecarga de trabalho.

Todo mês eu faço uma escala, eu divido os leitos, mas é aquele negócio falho. E, no dia que não vem funcionário, como é que eu posso trabalhar com isso? Eu tenho que ligar para alguém: Gente como é que eu faço?E às vezes a gente discute assim: “Ah, não, três seguram muito bem.”. Às vezes

eu não estou no andar, vem outro enfermeiro: “Fulano, desce aqui, porque está precisando de você em outro andar.”. Eu chego aqui no andar: Cadê fulano de tal? Foi lá para o décimo andar, porque temos dois pacientes acamados, então precisa de mais gente lá (PE10).

Eu fiz o que eu pude, lá embaixo, de manhã. Eu abri todas as evoluções, dei banho de leito, fiz curativo e tal, para poder adiantar, porque sobrecarrega. Só que também é ruim para mim, porque eu faço lá em baixo, aí eu subo e faço aqui em cima também. Então esse negócio é ruim. Por isso que deveriam ser quatro em todos os andares, e pronto. Você vê que, quando uma tira férias, sobrecarrega todo mundo. Porque vai ficar aquele mês inteiro de duas. [...] Então, nesta situação, a gente não fazia horário para o almoço, a gente almoçava correndo, às vezes não tomava o café à tarde(.) (PT19).

Estratégias apontadas pelo gestor, para definição da ampliação ou redução da força de trabalho, eram: a qualificação de todos os trabalhadores de enfermagem, para assistir qualquer demanda assistencial; os remanejamentos internos, sempre que houvesse necessidade, a critério do enfermeiro; e a avaliação do grau de dependência de cuidados do sujeito-hospitalizado.

Hoje [...] eu tenho o processo de cobertura de um andar e outro. Ou seja, hoje eu não tenho um andar estanque, eu não tenho um corpo de enfermagem dando assistência só a um andar; se necessário há uma cobertura de um andar subseqüente. À medida que o andar vai ganhando especificidade, existe uma atualização da necessidade de pessoal, por exemplo: quando eu interno um paciente queimado, grande queimado, eu coloco naquele andar... praticamente quase que uma pessoa por paciente, porque, para movimentar a cama, ele precisa de ajuda. Curativo, uma hora a uma hora e meia; ele tem que trocar os curativos todos. Para dar o banho, outra hora. É um paciente que, praticamente, ele ganha um auxiliar/técnico de enfermagem exclusivo para cuidar dele, porque, caso contrário, sobrecarregaria demais os outros. Por outro lado, quando eu tenho um andar clínico tranqüilo, existe um remanejamento destes profissionais para outras unidades que estão mais sobrecarregadas. Esta movimentação a coordenadora tem autonomia para realizar: Ela reloca, desloca a hora que ela quiser, por isso que eu não tenho uma especialização muito grande. Então todo mundo passa pela educação continuada, por um aprendizado geral das demandas do hospital (PG1).

Na visão dos trabalhadores de enfermagem, as combinações de fatores, como rotatividade, tempo de permanência de doentes e perfil do doente, eram indicadores estratégicos na definição do dimensionamento de enfermagem (PE10; PE11; PT15;

PE10; PE11; PE12; PT19; PT16; PT15; PT22).

Tem que estar sendo reavaliado {o} nível de dependência de paciente: “Olha, eu tenho, na unidade tal, nove pacientes acamados.”. Não, não é apenas um número de leitos por funcionários, é o grau de dependência dos pacientes daquela unidade, eu acho que é por aí. Porque às vezes as pessoas falam: “Ah, o banho de leito...”. Mas não é só o banho, tem a mudança de decúbito, ligado à dieta de tanto em tanto tempo, tem que passar o paciente da cadeira para a cama e da cama para a cadeira. Então, assim, são coisas que realmente a gente tem que estar fazendo: aspiração, um número de medicação maior, um número de intervenções de enfermagem maior. Então, assim, quanto maior a dependência do paciente, maior é o número de vezes que a gente vai ter que estar entrando no quarto (PT22).

Tipo de paciente que interna aqui, entendeu? Eu acho que isso é fundamental. A rotatividade dos pacientes também é demais. Eu acho que exige. Na verdade, não é nem porque rode demais, eu acho que, a cada dia, você vai estar lidando com familiares diferentes, pacientes diferentes, e a cobrança é diferente. Às vezes, você começa a acostumar com o jeito daquela família, o jeito daquele paciente, ele já teve alta no pós-operatório e aí vem outra. Vamos ter que trabalhar tudo em cima de novo. Então eu acho que ter mais uma pessoa, eu acho que seria mais fácil (PE10).

Contrariamente à posição do gestor, uma dos enfermeiros apontou os remanejamentos freqüentes da força de trabalho de enfermagem, como um parâmetro que comprometia qualitativamente a assistência prestada.

Eu vejo muito que a equipe é a cara do andar. Então eu acho que, de certa forma, desgasta um pouco a equipe, entendeu? Você está tendo que sair do seu andar para cobrir e, chega lá, pega tudo meio perdido, não conhece os pacientes. Então eu sempre bati na tecla, mesmo aqui eu falo com a Coordenadora de Enfermagem da Unidade de Internação, eu falei com a Gerente Assistencial, entendeu? Desde que a outra enfermeira saiu, estou aqui no andar. Eu já rodei, já saí daqui, mas é assim. A gente cria um ambiente com a nossa cara, a gente monta a equipe de acordo com o que a gente está acostumada e, quando você é remanejado, você cai de pára- quedas no lugar e, de certa forma, você vai ficar ali no andar só naquele momento. Então, quer dizer, eu acho que cada andar tinha que ter a cara da equipe. Eu acho que o remanejamento é prejudicial. A equipe já conhece o jeito de trabalhar de cada um, naquele ambiente. Como é que a gente vai estar fazendo as coisas? Quando você vai para outro andar, você vai ter que se adequar e, às vezes, o tempo é curto para você fazer isso. Mas, porque lá em cima eu trabalho é assim, e aí já cria aquele atrito (PE10).

Na observação de campo, identificaram-se as dificuldades na adequação de pessoal de enfermagem para atender às exigências/necessidades de cuidado do doente,

especialmente pela imprevisibilidade ou instabilidade do quadro clínico e necessidades do sujeito-do-cuidado. Essa instabilidade gerava mudanças freqüentes de trabalhadores, de uma unidade para outra. Esse fato é consoante ao encontrado na literatura, que aponta a importância da definição diária do perfil do doente internado, para auxiliar a superar essa dificuldade. Estudos nacionais já disponibilizam métodos de classificação dos doentes, como é possível observar nos trabalhos de Ribeiro (1972), Fugulin (1997; 2002), Perroca (1996; 2001), Perroca e Gaindizinski (1998).

A rotatividade ou remanejamento de força de trabalho entre as unidades de internação na instituição, conforme descrito anteriormente, se por um lado pode afetar as relações de equipe, por outro facilita a redução de sobrecarga de trabalho, quando obedece ao critério da complexidade assistencial. No entanto, há resistência do sujeito cuidador e das gerências de unidade para efetivar esses remanejamentos, mesmo quando uma unidade está tranqüila e outra sobrecarregada. Uma das explicações possíveis para essa reação pode ser o que Dejours (1992) descreve em seus estudos, de que as mudanças de setor de trabalho reativam a ansiedade do trabalhador frente ao desconhecido, pois ele não conhece “dicas” ou “macetes”, na nova atividade. A rotatividade, ou remanejamentos, de força de trabalho, portanto representa uma situação de mudança efetiva de setor, o que pode gerar insegurança e desgaste, porque o trabalhador deverá se adaptar às novas funções, desenvolver novas relações, ou seja, é um novo trabalho.

No que diz respeito ao perfil de gravidade do doente, a experiência e/ou conhecimento do trabalhador para lidar com esse doente e com a tecnologia de assistência que envolvia o cuidado, os gestores vinham utilizando a estratégia de concentração de doentes de uma mesma especialidade, com a mesma complexidade e com características de cuidados similares, internados em uma mesma unidade (PG1; PG2; PG3; PG4).

Isso é tranqüilo que muda, nós estamos querendo montar a clínica de dor, tratamento de dor pós-operatório. Mando um doente com um cateter peridural e uma pessoa injeta um remédio inadvertido nele! É óbvio que isto influi, a gravidade do doente influi. E aí tem um problema, porque, se eu escolho profissionais de altíssima qualidade e coloco os pacientes mais graves, aí eu os estou penalizando. Você treina uma pessoa, ela dá aquela assistência, e o outro do andar de baixo fica com o doente menos grave. Quem trabalha bem fica penalizado. Então eu não sei como a gente vai

resolver isso, mas a gente está tentando fazer assim: determinados andares para neuro, de tal forma que a pessoa consiga habituar e atender aquele tipo de doença mais grave com cateter, com uma pressão intracraniana. Então eu acho que o tipo de doente dificulta e até inviabiliza o trabalho de um grupo de enfermagem, se a complexidade for muito grande (PG2).

Para além das estratégias apontadas pelas fórmulas de dimensionamento de pessoal, as gerências de enfermagem, enfermeiros e auxiliares e técnicos de enfermagem incluíam, como estratégia possível, a rotatividade do sujeito-do-cuidado, conforme perfil de complexidade, a partir da avaliação do seu estado de saúde, na solicitação de internação. Solicitavam, também, a inclusão no dimensionamento da força de trabalho de enfermagem da cobertura para descanso e alimentação, conforme verificado nos discursos abaixo:

E seria muito importante também se a gente conseguisse um relacionamento com a admissão do hospital. Com a internação, para direcionar aquele paciente para o setor onde a gente visse que a assistência não ia ficar muito diferenciada dos outros. Hoje, a internação, ela não pede a opinião do enfermeiro. Então eles internam, seguindo os leitos vagos do hospital. Às vezes, vamos supor, eu tenho uma falta naquele dia, naquele andar e, se eu tenho um outro andar que está mais completo, porque não direcionar essa internação para outro andar que está mais completo? Ao invés de deslocar o funcionário, estou deslocando o paciente, sem prejuízo (PG4).

Faz parte do trabalho a questão da alimentação e do descanso. Ela precisa ser incluída porque, nesse momento em que o funcionário está alimentando ou descansando, você precisa ter um número equilibrado de funcionários, para poder realizar o trabalho de forma igualitária (PE11).

Essa política permite remanejamentos de sujeitos-cuidadores ou sujeito-do- cuidado para as diversas unidades de internação, sempre que necessário, favorecendo adequação de força de trabalho às demandas assistenciais, sem aumentar custos com novas contratações.

Segundo os estudos de Dejours (1992, p. 121), as ausências ao trabalho ou mesmo a rotatividade nas empresas podem ser explicadas, quando o limiar coletivo de tolerância ao trabalho é ultrapassado. Em conseqüência, pode acontecer que o sujeito trabalhador, isoladamente, não consiga manter o ritmo de trabalho ou manter seu equilíbrio mental, e adote soluções individuais. A primeira seria largar o trabalho,

trocar de posto ou mudar de empresa, e a segunda solução é representada pelo absenteísmo.

Na visão dos gestores e dos trabalhadores de enfermagem, existiam situações especiais para as quais era contratado um sujeito-cuidador/auxiliar exclusivo, para assistir um determinado sujeito-do-cuidado. Dentre elas, estavam aquelas em que o sujeito-do-cuidado ou acompanhantes/ familiares eram considerado de risco, fosse pela demanda de cuidados especiais, ou para garantir a sua segurança física (por exemplo a situação de uma esposa que tinha risco de agredir seu esposo, o sujeito hospitalizado); assim como situações onde havia risco de reclamações que pudessem acarretar problemas institucionais.

Em alguns casos de pacientes especiais ou pacientes que demandam um cuidado, assim, extraordinário, que não seria de UTI. Mas, por exemplo, acompanhantes com problema, relacionamentos complicados... paciente que tinha um relacionamento péssimo com o cônjuge e havia uma nítida ameaça à integridade do paciente... um negócio fora dos padrões... pacientes com tentativas de auto-extermínio... ou aqueles pacientes com nível de exigência de cuidados elevado, como sonda , com determinados tipos de alimentação enteral, com fatores neurológicos de comprometimento... A gente prefere, neste caso, colocar alguém focado naquele paciente, mas é exceção. Mas, como regra, não. Ou seja, a família é identificação de fator de risco, que é um complicador (PG1).

No que diz respeito à percepção dos usuários, foi identificado que nem todos tinham conhecimento da existência de uma escala e nem identificavam, com facilidade, o sujeito-cuidador responsável pelo seu atendimento. Metade mencionou que havia tomado conhecimento desse fato, quando o enfermeiro lhe apresentou o sujeito-trabalhador responsável por cuidá-lo (PU6; PU7). Já os outros identificaram exatamente o inverso: que as pessoas se apresentavam e que inclusive comunicavam os possíveis atrasos no atendimento (PU5; PU8).

Na divisão do trabalho da enfermagem, nas unidades estudadas, as necessidades/demandas dos sujeitos-do-cuidado eram primordiais na divisão do trabalho, fosse pela exigência de cuidados, devido à sua complexidade ou grau de dependência, e/ou pelo nível de exigência no atendimento, medido por queixas ou reclamações do acompanhante e familiar, ou do próprio sujeito-do-cuidado.

O modelo assistencial da enfermagem

A característica do trabalho da enfermagem, na assistência direta ao sujeito-do- cuidado, era predominantemente compatível com o modelo de cuidados integrais (escala sujeito-trabalhador/sujeito-do-cuidado), com exceção às quimioterapias, hemotransfução, cuidados complexos realizados pelos enfermeiros e intercorrência de enfermagem (todos os sujeitos-cuidadores podiam fazê-lo). No entanto, em situações de assistência indireta, o modelo predominante identificado foi o de cuidado por tarefa ou funcional (escala de assistência indireta, organização da unidade, transporte do sujeito-do-cuidado). Nas unidades de internação estudadas, o gerenciamento de enfermagem, tanto dos “cuidados funcionais” quanto dos “cuidados integrais”, era feito pelo enfermeiro.

A assistência de enfermagem era organizada por turno, permitindo que os sujeitos-cuidadores ficassem responsáveis pelo atendimento integral ao sujeito-do- cuidado, ou seja, atendimento de todas as suas necessidades assistenciais. Isto possibilitava ao sujeito-cuidador uma visão global desse sujeito-do-cuidado, tornando o trabalho mais criativo e menos alienante.

Em algumas situações citadas anteriormente, no intuito de viabilizar o atendimento, devido à redução de força de trabalho ou devido à complexidade da assistência (hemotransfusão, quimioterapia), o modelo adotado era o “cuidado funcional”. Nessas situações, verificava-se uma quebra parcial da integralidade do sujeito-do-cuidado, com perda da visão da complexidade assistencial. Mas, apesar disso, o modelo adotado foi majoritariamente o de “cuidados integrais”.

Na visão dos gestores, dos enfermeiros, dos auxiliares e técnicos de enfermagem, e dos outros profissionais de saúde, o modelo de cuidados integrais com assistência individualizada era considerado como o ideal, por proporcionar uma relação entre sujeito-cuidador e sujeito-do-cuidado, de modo que o planejamento assistencial fosse realizado de comum acordo entre eles, e a assistência não era fragmentada, como no modelo de cuidados funcionais, ou por tarefas (PG1; PG3; PG4; PE10; PE11; PE12; PT20, PT15, PT22; PT17; PT19; PP13; PP14).

e sei o que estou fazendo e o que está acontecendo com ele, para repassar ao meu supervisor e aos outros profissionais. Acredito que este modelo de trabalho é muito bom, pois o número de queixas no SAC é muito pequeno e os pacientes sempre retornam ao andar, quando necessitam de reinternação (PT20).

Acrescentaram ainda que, para viabilizar a proposta de cuidados integrais vigente, era necessário que os sujeitos-cuidadores estivessem capacitados a desenvolver todas as atividades assistenciais dentro do seu nível de formação, ou seja, precisava-se de pessoal qualificado e treinado. Em situações acima de sua capacidade legal e de conhecimento, eles eram orientados a recorrer ao supervisor de enfermagem