Parâmetros internacionais para o cálculo da força de trabalho de enfermagem em

Considerando-se as publicações internacionais disponíveis (Apêndice A), foram escolhidos 27 artigos sobre o tema dimensionamento, publicados em inglês, desde os anos 60 até hoje. Considerando-se a forte influência da literatura internacional, especialmente a norte-americana, para os estudos sobre dimensionamento, assim como para os modelos propostos e utilizados no Brasil, e já mencionados no item anterior, destacam-se aqui alguns outros estudos internacionais, levando-se em conta dois critérios de inclusão. Primeiro, foram escolhidos estudos que acrescentam aspectos ainda não incluídos no debate; e, segundo, estudos que foram mencionados explicitamente por autores atuais como referência, ou que foram identificados como influenciando pelo menos cinco estudos nacionais sobre o tema.

Rodrigues Filho (1992) esclarece que o SCP surgiu nos Estados Unidos, nos anos de 1930. Entretanto, estudos sobre a temática, em maior número, foram publicados nos Estados Unidos e Inglaterra somente a partir da década de 60.

Antes da década de 60, a determinação da equipe de enfermagem nas instituições hospitalares, realizada por administradores e enfermeiras(os), era pautada em métodos que tinham como base o censo ou ocupação hospitalar, a experiência vivencial, deficiência ou excesso de força de trabalho e os recursos financeiros disponíveis.

Na década de 60, Wolfe e Young (1965a) já descreviam que a tarefa mais difícil da administração moderna hospitalar é:

diárias na demanda para o tratamento. A maioria das dificuldades origina-se da incerteza quanto a demanda esperada. [...] Alguns administradores tem tentado enfrentar a situação ficando de prontidão todas as horas com as capacidades suficientes para as necessidades de “peak”, isto é uma decisão tomada, a fim de ter recursos suficientes disponíveis, para reduzir o risco ao nível aceitável. Entretanto outros têm reconhecido que tais práticas são ineficazes, e desnecessárias. [...] Isto significa que a necessidade das capacidades permanentes, seja somente suficiente para adequar as demandas básicas e contínuas; demandas não normal ou crescentes, podem ser negociadas através da mudança dos recursos suplementares, para aquelas áreas, quando tal ação for necessária. Para a maioria dos administradores, o indicador primário é o censo do paciente hospitalizado, ou seja, número de pacientes ocupando leito na unidade do hospital. Mas como é sabido o censo está sujeito à variabilidade, o censo origina-se da natureza probabilística da doença em si, e consequentemente do fenômeno natural que motiva a demanda para os serviços e recursos de um hospital, [...] fatores de oportunidade que estão além da intervenção humana. (WOLFE; YOUNG; 1965a, p. 236, tradução nossa).

Segundo os mesmos autores, as exigências para tratamento variam muito de um para outro sujeito-do-cuidado; ainda, o mesmo sujeito não exige a mesma quantidade de tratamento, durante toda a sua internação. Portanto, em duas unidades de internação com os mesmos níveis de ocupação, uma das alas que tenha doentes com pouca necessidade de cuidado de enfermagem se diferencia de outra que possua doentes com uma grande demanda desses cuidados. Ou seja, pacientes críticos demandam uma proporção maior de trabalhadores de enfermagem.

O ponto a ser enfatizado, segundo os autores, é que a quantidade de tratamento exigido, em uma certa unidade, não é determinada apenas pelo número de pacientes na unidade, mas pelas necessidades de tratamento direto e indireto de cada doente. O requisito essencial, então, é a definição do índice/freqüência de carga de trabalho demandado para a enfermagem, baseado numa avaliação realística das necessidades de cuidado do doente, mais do que o censo. Conseqüentemente, a classificação estimativa com base na “auto-suficiência” do doente é essencial. Para a construção dessa demanda, foi solicitada a colaboração da enfermagem para estabelecer indicadores de dependência ou auto-suficiência do doente.

Esses fatores foram agrupados em três categorias de tratamento: a primeira denominada Categoria I, ou Cuidado Sozinho/Auto-suficiente; a segunda, Categoria II

ou Tratamento Parcial/Intermediário, e a terceira denominada Categoria III ou Tratamento Total/Intensivo. Os autores estabeleceram, ainda, um método quantitativo para prever a média de carga de trabalho de enfermagem/paciente esperada para cada andar ou serviço. Ou seja, elaboraram um método para prever as necessidades de equipe de enfermagem para a unidade de internação no dia-a-dia, considerando o censo diário e a importância das condições de dependência do doente (staff de variável controlada).

Por outro lado, explicitam que, dependendo dos tipos de doentes internados em uma mesma unidade e necessidades de tratamento, pode haver uma grande variação nas médias de carga de trabalho de enfermagem. Significando que a indicação de pessoal de enfermagem para andares de carga alta, e a remoção de pessoal de andares de carga baixa devem ainda ser baseados na experiência e julgamento da supervisora de enfermagem, tendo como base as condições existentes nos andares sob sua direção, como, por exemplo, a experiência da(do) enfermeira(o) do setor (WOLFE; YOUNG, 1965a).

Os mesmos autores, em seu segundo artigo publicado no mesmo ano, conceituam unidade de enfermagem como: um sistema no qual um número de tarefas deve ser feito por uma equipe de pessoas com qualificação e experiência diferentes, permitindo a aplicação de uma técnica de alocação de pessoal de enfermagem, denominada “programa linear ou múltipla tarefa”, utilizada na área industrial. Essa abordagem, na área de enfermagem, depende de uma avaliação de custo e do número de internações de doentes, tendo como base as tarefas/atividades exercidas/ desempenhadas por cada trabalhador de enfermagem (enfermeira(o), técnica(o) e auxiliar de enfermagem).

O uso do método “múltipla tarefa” ou de estimativa das necessidades quantitativas e qualitativas de trabalhadores de enfermagem fornece uma base mais precisa para determinar uma equipe fixa ou básica de enfermagem em cada unidade, para os vários grupos de classificação de doentes, possibilitando, ainda, o estabelecimento de uma equipe suplementar, quando houver demanda ou necessidade. Os tipos de decisão e de tarefas a serem executadas na unidade são mais bem

desempenhados por trabalhadores com qualificação, ou seja, pela(o) enfermeira(o). A complexidade do modelo “múltipla tarefa” torna necessário que as soluções específicas para apoiar uma unidade de enfermagem sejam obtidas por computador (WOLFE; YOUNG, 1965b).

A partir da década de 70, diversos trabalhos com novos modelos de equipe, utilizando sistemas informatizados de classificação de pacientes, foram desenvolvidos por instituições de saúde e ou associações (por exemplo: AIM; GRASP; CASH; CSF Ltda; MEDICUS; JCAH; MECCS; FACTS; PINI; JCLH; MATRIX; KARDEX)5, no intuito de definir a necessidade de pessoal de enfermagem. Esses modelos consideram as demandas por unidade de internação, por categoria profissional e também tomam por base as necessidades de cuidados dos pacientes hospitalizados, traduzidas em tempo de enfermagem, e nível de experiência exigidos, que permitam a compensação imediata para aumento ou redução da equipe, sempre que necessário.

Diversas publicações (RYAN; BARKER; MARCIANTE, 1975; DES ORMEAUX, 1977; GIOVANNETTI, 1979, 1984; VAUGHAN; MACLEOD, 1980; BARHAM; SCHNEIDER, 1980; REINERT; GRANT, 1981; ALWARD, 1983; ADAMS; DUCHENE, 1985; WAITE, 1986; KINLEY; CRONENWETT, 1987; HALLORAN; VERMEERSCH, 1987; DE GROOT, 1989; BATTY; MOONEY; LOWRY, 1990) com esses aspectos, apontando as dificuldades e facilidades, foram encontradas na literatura.

Ryan; Barker e Marciante (1975), em estudo no John C. Lincoln Hospital em Phoenix no Arizona (JCLH-Arizona), com auxílio de engenheiros industriais da área de gerenciamento e de enfermeiras(os), desenvolveram um programa com auxílio de fórmulas para uso de operações diárias, que determinou o tempo necessário de enfermagem ou horas de enfermagem/doente/nível de cuidado /categoria profissional/turno, considerando, ainda, a distribuição da equipe de enfermagem por

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Acuity Intensity Monitoring System-AIM; GRASP is a registered trademark of FCG Enterprises; Commission for Administrative Services in Hospitals-CASH; Community Systems Foundation-CSF Ltda; MEDICUS; Joint Commission on Accreditation of Hospitals-JCAH; Management Engineering and Cost Control Service- MECCS; Formula Analysis and Control Technique for Staffing-FACTS; Patient Intensity for Nursing Index- PINI; John C. Lincoln Hospital-Arizona; MATRIX is a registered trademark of Health Maintenance Organization-HMO; The Presbyterian-Saint Luke’ s Medical Center, Denver, Colorado developed a patient classification system-KARDEX.

nível de experiência.

Des Ormeaux (1977) descreve que, além da exigência do Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH) de relatórios de enfermeiras(os) por doente, para garantir a qualidade de cuidado ao doente, a instituição convivia com o problema de demanda flutuante de força de trabalho de enfermagem nas unidades de internação, acarretando excesso ou baixa necessidade de trabalhadores da área, gerando um alto custo, o que justificou a aquisição de um sistema de dimensionamento. O artigo apresenta também os passos necessários para implementação e escolha de um sistema de classificação de pacientes para a determinação da força de trabalho de enfermagem, elaborado pela Commission for Administrative Services in Hospitals (CASH).

Giovennetti (1979) diz que o SCP vem sendo desenvolvido e aperfeiçoado há cerca de 30 anos nos Estados Unidos e, apesar disso, traz em si limitações, embora se constitua em importante instrumento administrativo no processo decisório para alocação de recursos humanos. O autor analisa os tipos e a confiabilidade de sistemas existentes e conclui que: a capacidade dos sistemas de diminuir os monumentais problemas associados à alocação e à determinação do pessoal de enfermagem, livrando as(os) enfermeiras(os) de alguns esforços diários associados à contratação, faz com que possam transferir suas energias para outros problemas atuais e críticos, como a implementação de padrões de cuidado e desenvolvimento de medidas de resultados. Os sistemas de classificação podem ser imperfeitos em determinar as reais necessidades dos pacientes, mas, quando usados apropriadamente, provêem uma abordagem racional do problema de contratação de pessoal de enfermagem. Enquanto esperamos por sistemas mais perfeitos, um sistema de classificação de pacientes bem desenvolvido é melhor que nenhum (GIOVANNETTI, 1979, p. 8).

Vaughan e Macleod (1980) reconhecem que o sistema de classificação de pacientes é parte de uma metodologia científica de tomada de decisão, superior aos métodos manuais, mas apontam as deficiências do mesmo. Dentre elas, destacam que os estudos geram mais dados do que são necessários para aplicação prática. Ainda, afirmam que a maior parte dos esquemas de classificação deixa áreas neutras entre as classes de cuidado dentro de um hospital, ou seja, é impossível levar em conta cada

necessidade do paciente. Assim, conseqüentemente, sob esse sistema alguns pacientes são subclassificados. Apontam que os sistemas de análise de carga de trabalho são geralmente muito confusos para a instituição. E também que, quando mudanças ocorrem em métodos, layout, área física, equipamentos ou redistribuição de atividades, a maior parte dos sistemas não pode ser facilmente atualizada.

Referem ainda os autores que a maioria dos sistemas não possui meios para verificar se a classificação operacional de pacientes está sendo feita precisamente. O resultado é um sistema feito por medidas, que não contribui para a comparação da eficiência do quantitativo de enfermagem de um hospital com o de outro. Somente mede a performance real do hospital em relação aos padrões do seu próprio sistema, que têm deficiências embutidas. Os autores propõem que as divisões ou conselhos, constituídos de administradores de enfermagem em organizações tais como a American Nurse’s Association, a National League for Nursing, a American Hospital Association, tomem a liderança no desenvolvimento de padrões, classificações e definição do contingente de força de trabalho nas 24 horas, para a assistência de enfermagem, em busca da melhoria da metodologia e possibilitando comparações entre instituições, concentrando os recursos financeiros para esse fim (VAUGHAN; MACLEOD, 1980, p. 10-15).

Barham e Schneider (1980), através de empresa própria denominada Health Maintenance Oranization (HMO), desenvolveram um sistema computadorizado denominado MATRIX, com o objetivo de cumprir os padrões de acreditação hospitalar da JCAH. A entidade enfatiza que o processo de contratação de força de trabalho de enfermagem, para cada unidade, deve ser proporcional às exigências de cuidado dos doentes, à qualificação profissional exigida para cuidar de cada doente, à disponibilidade de serviços de suporte, e em conformidade com o método de medida para a prestação de cuidados para os pacientes, critérios estes obrigatórios a partir de 1980.

Esse sistema proveu uma metodologia para avaliar as necessidades dos pacientes e determinar o recrutamento de pessoal necessário para suprir tais necessidades. Prevê, ainda, um banco de dados que determina tendências comparativas

sobre centros médicos e sobre unidades de cuidado-padrão ou unidades especializadas de cuidado. Contribui nos esforços de contenção de custos de pessoal de enfermagem, identificando o número ideal de pessoas que torna possível o aumento da qualidade e quantidade de cuidado de enfermagem. O pessoal de enfermagem pode inserir avaliações individuais de pacientes por unidade. O computador estoca essas informações, faz sumários de conteúdo, e provê um sumário diário de necessidades equivalentes de tempo integral do pessoal por turno, mantendo a relação custo- efetividade.

Reinert e Grant (1981) desenvolveram um novo sistema no hospital Presbyterian-Saint Luke’s Medical Center, em Denver, no Colorado, de 465 leitos, onde havia sido implementado, em 1974, o primeiro sistema de avaliação tipo protótipo. Devido à subjetividade desse sistema, os autores apontaram que as(os) enfermeiras(os) “manipulavam a classificação para obter um número maior de trabalhadores de enfermagem e que as mesmas consideravam que o sistema era mais importante para a administração do que para a enfermagem” (REINERT; GRANT, 1981, p. 22). O novo sistema, denominado KARDEX, mais objetivo, e incluindo programa de auto-aprendizagem, era baseado na mescla de níveis de gravidade das necessidades do doente, e determinava as horas-padrão por dia de doente, para cada classificação. Esse sistema inclui a contagem de horas para atividades diretas e indiretas de enfermagem, determina as necessidades de pessoal de enfermagem por turno e permite a monitoração de produtividade (orçamento de horas/dia/paciente). A elaboração do sistema KARDEX contou com a colaboração e participação efetiva de um comitê de enfermeiras(os), administradores e dos trabalhadores de enfermagem da instituição.

Alward (1983) identificou problemas nos sistemas de classificação de pacientes disponíveis no mercado, e descreve o seu principal objetivo como sendo a combinação das necessidades percebidas do doente com os recursos de enfermagem disponíveis. Um índice de carga de trabalho, ou medida de produtividade, é produzido diariamente, por turno, para cada unidade, para estabelecer as necessidades da força de trabalho de enfermagem, mantendo os gestores de enfermagem cientes das deficiências ou

excessos na equipe. Esses dados podem significar redução de custos, justificar horas extras, preenchimento de vagas ociosas ou definição de vagas livres temporárias. Esse método mede a eficiência, ao combinar carga de trabalho, força de trabalho, programa de qualidade, avaliação da quantidade e qualidade do cuidado provido, estabelecendo prioridades, distribuindo a força de trabalho a partir de dados reais e não a partir das unidades ou gestores que “mais gritam por ajuda”. Segundo o autor, esse sistema pode justificar, ainda, ao administrador hospitalar, a necessidade de pessoal adicional, quando ocorre aumento do volume de trabalho na unidade.

Dentre as dificuldades atribuídas aos sistemas, cita: a legitimidade, ou seja, a gerência de enfermagem identifica muitas dificuldades para estabelecer que os instrumentos de classificação de pacientes de fato meçam o que ela solicita que seja medido. Isto é agravado por sistemas existentes com pequena ou nenhuma modificação nos esquemas de categorização ou quantificação de cuidado de enfermagem para cada serviço.

Para definição desses parâmetros, deve ser considerada a filosofia do Serviço de Enfermagem, o sistema de “prestação de cuidados”, “mix” de habilidades, demandas da equipe médica, planta física, equipamentos disponíveis e serviços de suporte. A confiabilidade do sistema também necessita ser verificada. O aspecto mais importante tem relação com a consistência do instrumento de classificação na obtenção dos mesmos resultados, quando utilizado por diferentes medidores (devendo ficar com índice de confiabilidade média de 90 a 95%).

Giovannetti e Mayer (1984) descreveram os problemas comuns encontrados no planejamento e implementação dos sistemas de classificação de doentes: resistência à mudança; falta de confiabilidade nos resultados; dificuldade em motivar para a mudança; trapaças (superdimensionar as exigências de cuidado aos doentes); dificuldade em motivar o pessoal de enfermagem responsável pela administração da assistência; dificuldade em fazer com que as(os) enfermeiras(os) possam classificar os pacientes, um por um, por turno; dificuldade na condução de um estudo; sentimento de stress da equipe de enfermagem; dificuldade orçamentária; dificuldade na motivação da administração do hospital; dificuldade de treinamento; problemas de recrutamento;

dificuldade em selecionar um sistema de classificação de pacientes; reclamações da equipe; sentimento de stress dos gestores de enfermagem e falta de controle da situação. Essa situação ainda se agrava pela inexistência de programas para a condução da educação da equipe de enfermagem, tendo como base a confiabilidade e validez dos programas e da manipulação destes nos computadores.

A validade e a confiabilidade do sistema podem ser verificadas através de várias formas. Pela avaliação periódica da satisfação da equipe de enfermagem com as horas de cuidado que o sistema indicou. Pela realização de um julgamento profissional, pois os padrões da prática de enfermagem são, em grande parte, um consenso do julgamento de enfermeiras(os) profissionais, e o método direto é aquele que conduz o estudo de padrões de tempo para verificar horas de enfermagem, incluindo o cuidado direto e indireto. E também pelo monitoramento anual, para verificar mudanças nos parâmetros institucionais.

O computador sozinho, não assegura suficientemente que as necessidades de cuidado para os pacientes serão supridas. Portanto, o programa educacional deve levar em consideração o conceito de como os sistemas foram qualificados e os caminhos específicos para aplicá-los. As(Os) enfermeiras(os) devem ser capazes de demonstrar competência na classificação de pacientes assim como habilidade clínica, necessitando de supervisão para desenvolvê-la. É preciso desenvolver políticas de admissão de pacientes nas unidades, pois receber, na unidade, doentes que o serviço não suporta mais é irresponsabilidade, e põe em risco tanto a segurança do cuidado oferecido quanto a tolerância das(os) enfermeiras(os) sobre o ambiente de trabalho. O componente educacional é apontado como chave para manter as habilidades, competências e motivações necessárias para a adequada implementação e manutenção do sistema escolhido (GIOVANNETTI; MAYER, 1984).

Adams e Duchene (1985) desenvolveram e descreveram um sistema (The Spectra Medical Information System) computadorizado de classificação de pacientes para o Riverside Medical Center, de 343 leitos, com identificação precisa das necessidades de cuidado ao paciente, direto e indireto. Essas necessidades precisam ser reavaliadas internamente e alteradas quando necessário, levando em consideração o

tratamento médico e de enfermagem. Os autores do sistema propuseram a transformação dos dados em tabelas, para avaliação pela equipe de enfermagem e pela administração, considerando-se o custo direto de enfermagem/paciente e o impacto no orçamento da instituição.

As vantagens desse sistema foram o conhecimento das bases de dados, com capacidade para alterar o sistema, com vistas a acomodar mudanças: nos modelos de tempo de procedimento; nos níveis de equipe necessários para os tratamentos; na porcentagem do tempo dado para atividades indiretas; bem como permite eliminar a elaboração manual da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, substituindo-a pelo sistema (ADAMS; DUCHENE, 1985).

Waite (1986), após testar diversos métodos para determinar números de enfermagem para unidade de emergência em Brighton-UK, na Inglaterra, visando fornecer um nível satisfatório de cuidado, de baixo custo e rápido, desenvolveu um instrumento, com base nos estudos da empresa de consultoria Telford, onde é usado o julgamento profissional das(dos) enfermeiras(os) locais. Foi criado um formulário de avaliação, para substituir as listas de classificação de doentes consideradas mais complexas e que demandavam muito tempo da enfermagem. Foi proposta, então, uma maneira mais simples e eficaz de registro do grau de dependência do doente, com a preocupação de descobrir quanto de trabalho cada doente demanda da enfermagem.

Esse instrumento permitiu relatar as cargas de trabalho e fazer comparações com outros serviços de urgência, além de ter adequado o registro de faixas etárias, pois verificaram que pacientes acima de 65 anos tendem a pertencer a um nível de maior dependência que os adultos jovens, sendo que a preponderância de pacientes mais velhos acrescenta um elemento extra para a carga de trabalho da enfermagem.

Kinley e Cronenwett (1987) descreveram que o sistema de classificação de doente, GRASP, é uma modificação do sistema de Acuity Intensity Monitoring (AIM), e que o mesmo foi desenvolvido com levantamento de dados para cada turno. As autoras estudaram se seria necessária essa classificação e concluíram que, no hospital