Indicadores quantitativos para o dimensionamento da força de trabalho de

Resgatando a história dos parâmetros para o cálculo de força de trabalho em enfermagem na instituição, a maioria dos entrevistados (PG4; PE10; PE11; PE12; PT15; PT16; PT17; PT18 PT19; PT20; PT21), disse desconhecer a origem dos parâmetros vigentes. Apenas um enfermeiro e outro profissional de saúde relataram suas vivências em relação ao assunto:

A primeira escala de enfermagem que iniciaram aqui foi baseada em um modelo de um hospital bem próximo ao grupo, que era o hospital “X”. Estabeleceram um número de profissionais por leito. Acho que eram três profissionais ou quatro, para 13 leitos. Eles implantaram aqui. Só que o hospital que eles pegaram para estar fazendo esse modelo era um hospital horizontal. Era mais fácil o técnico estar se deslocando dentro da unidade. Então pegou o modelo de uma estrutura diferente, horizontal, e colocou aqui dentro, um hospital vertical (PP14).

Eu acho que, desde que abriu o hospital, sempre foram três funcionários, mas eram dois auxiliares e um bolsista. [...] A gente começou com três pessoas, mas o número de pacientes em um andar desses, com treze leitos, só tinha cinco pacientes internados. [...] A partir do momento que começou a crescer muito o hospital, não teve mudança. A única mudança foi: saiu um bolsista e entrou outro auxiliar. Eu tenho 13 pacientes e, quando um tem alta, já tem outro subindo. Então eu acho que a coisa está crescendo, mas esqueceram de estar mexendo nessa parte dos funcionários. Então eu acho assim, está na hora de rever isso aí (PE10).

Na visão dos gestores, o dimensionamento de pessoal de enfermagem deveria ser baseado em dados extraídos de cada realidade.

Eu acredito muito em dados, fatos não é? Nós temos uma idéia, porque o hospital “X” tem uma relação e “Fulano” tem outra. Mas nós temos uma realidade que é diferente, mas eu preciso saber qual é a nossa realidade. Eu falo o seguinte: Em Deus eu acredito. No resto, você me traz dados. Esse dado passa por uma análise, essa análise eu avalio e checo. É o PDCA (Planejamento; Desenvolvimento; Controle; Avaliação), não tem outra forma. O número de enfermagem que nós temos nas unidades de internação, a partir desses relatórios eu acho que são suficientes (PG2).

Mencionaram, também, que o número de profissionais de enfermagem existentes era adequado para o perfil do doente assistido na instituição, pois

consideravam que, quando os doentes internados são de clínica médica, demandam predominantemente procedimentos simples, como realização de diagnóstico, administração de medicação e acompanhamento de exames laboratoriais. Complementaram, ainda, que em face da política dos planos de saúde, esses doentes traziam prejuízo para a instituição e, conseqüentemente, é dada preferência para os sujeitos-do-cuidado com indicação cirúrgica.

É uma distorção louca do mercado, que tem que ser corrigida. A clínica médica, a não ser os hospitais públicos, todos os demais têm restrições de atender clínica médica pura, por quê? Porque os planos de saúde remuneram [...] o material, o medicamento, a hotelaria, mas não remuneram o resultado. Se o paciente entrou gravemente doente e 48 h depois recebeu alta bem, ou ele entrou mais ou menos e permaneceu 72 horas e saiu mais ou menos, eu recebo o mesmo tanto, pois eu não sou remunerado pela minha qualificação de resultados, sou remunerado ainda pela minha capacidade de usar materiais ou ter tecnologias avançadas. Isso é absolutamente insustentável (PG1).

Sobre a distribuição de pessoal de enfermagem nas 24 horas de trabalho, a visão das gerentes de enfermagem era distinta da visão da Gerência Administrativa. Para a Gerência de Enfermagem, era fundamental manter o equilíbrio da força de trabalho de enfermagem nas 24 horas, enquanto que, para a Gerência Administrativa (PG1), o horário diurno exigia um maior contingente de trabalhadores, pois a demanda de trabalho era maior (PG3).

Porque de dia tem mais funcionários? Porque de dia tem mais cuidados freqüentes do que à noite, de dia tem o almoço, o banho, e à noite a maioria dos pacientes dormem, então você tem uma demanda um pouco menor. Isso é ajustado a esse processo, conforme a complexidade de demanda (PG1).

O paciente está internado para os cuidados médicos, mas quem presta assistência 24 horas é a enfermagem. Então, realmente a gente tem uma preocupação muito grande nesse contexto das 24 horas de assistência, tanto em termos, assim, da qualificação profissional, quanto o dimensionamento. A gente não tenta reduzir tanto a escala noturna, em termos de auxiliares e técnicos de enfermagem, para poder preservar uma assistência de qualidade, durante as 24 horas do dia (PG3).

Ao contrário da visão dos gestores administrativos e de enfermagem, a visão da maioria dos enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, e outros profissionais de saúde das unidades de internação, era de que o número de um (1) trabalhador de

enfermagem para quatro doentes vinha sendo inadequado. Entendiam que o doente, muitas vezes, tinha de aguardar o término do atendimento de outro doente, para ser atendido em suas necessidades. Para eles, a proporção de três doentes por auxiliar/técnico de enfermagem possibilitaria que esse atendimento fosse agilizado, e que o doente e seus familiares se sentissem assistidos, gerando uma satisfação maior e evitando queixas. O número de quatro auxiliares/técnicos para 12 apartamentos também era visto por eles como um mecanismo para cobertura de faltas, férias ou licenças, reduzindo os remanejamentos realizados para cobertura dessa demanda (PT16; PT17; PT18; PT19; PT20; PT21; PE10; PE11; PE12; PP13; PP14).

Apenas uma auxiliar de enfermagem entendia, assim como os gestores, que a relação do quantitativo de auxiliares de enfermagem era adequado à realidade e possibilitava uma boa qualidade da assistência. Essa entrevistada justificou sua posição pelo espírito de equipe presente na unidade onde trabalhava e pela forma como os profissionais se ajudavam na realização do trabalho. Por outro lado, concordava com outros participantes do estudo sobre a necessidade de um (1) enfermeiro por andar ou unidade. Entendia ainda que o aumento do número de profissionais deva acompanhar o grau de dependência do doente.

Acho que até aqui sim, porque a gente divide, é tudo dividido, tudo organizado. Se uma está ocupada, a outra está fazendo. A gente não tem aquilo assim, o paciente é seu, o paciente é nosso. Até aqui, três tem sido suficientes {para cuidar de quatro a cinco doentes}. Bom, eu acho que, em termos de turno, está de bom tamanho. Um supervisor a cada seis horas por unidade, eu acho que está adequado. É tudo conversado. Eu acho que a divisão e o aumento de auxiliar deveria ser a partir da avaliação do grau de dependência do paciente. Acho que, daí, você fala: ‘Não, acho que em tal lugar eu estou com um nível maior de doentes dependentes, então eu vou estar aumentando um pouco o número de pessoal’ (PT22).

Outra sugestão de estratégia de previsão quantitativa para o pessoal de enfermagem, apresentada por uma auxiliar, foi a existência de um (1) enfermeiro por andar, profissionais volantes para cobertura de ausências e férias, além de uma equipe administrativa fixa desenvolvendo um trabalho cooperativo.

Cada andar tinha que ter essas pessoas. Quatro pacientes para cada auxiliar. Mas eu queria o enfermeiro aqui no andar, o técnico de faturamento aqui no andar e o secretário aqui no andar, porque cada um faz o seu serviço, um dando suporte para o outro. À noite também, um(1)

auxiliar para quatro pacientes, só que não teria necessidade de secretário, porque à noite não ia pedir tanto exame, igual no horário diurno. Então poderia ter mais técnico de faturamento, porque como é só digitar o exame, pedir o exame e pedir medicamento. Ele poderia fazer, um para cada cinco andares. Teria pessoas volantes. Mas nisso o quadro tinha que estar todo completo. Quando estivesse de férias, teria essa pessoa contratada como volante, a pessoa iria lá para cobrir. Então não teria aquele desfalque de funcionários. E não ficaria pesado nem para mim, nem para ninguém (PT16).

No que diz respeito à percepção dos sujeitos-do-cuidado acerca do quantitativo de pessoal de enfermagem necessário para atender as suas necessidades, um dos entrevistados tinha um entendimento que coincidia com o apontado pelos trabalhadores de enfermagem e profissionais de saúde.

Para 13 apartamentos, eu penso que tem que ter pelo menos quatro auxiliares de enfermagem. Eu penso isso, porque dá uma média aí de três {doentes} para cada um, e aí facilita [...]. Nos três turnos, porque as pessoas ficam cansadas e isso reflete tudo no paciente, nos acompanhantes. A aflição dela, o stress, tudo acaba dando isso. Então eu penso que tinha que ser pelo menos quatro para 13 apartamentos. Depende do número de apartamentos. Aqui, por exemplo, tem duas pessoas. Eu acho que é muito pouco porque, mesmo que, às vezes, falam: “Ah, é porque os apartamentos não estão todos cheios...”. Mas os que estão aí precisam de atenção, e duas pessoas, por exemplo, eu acho que não dá conta não [...]. A enfermagem é muito importante, para o paciente, para os acompanhantes, para tudo, aliás, não funciona sem a enfermagem (PU6).

Identifiquei, ainda, que o conjunto desses sujeitos-do-cuidado percebia a adequação, ou não, do quantitativo numérico de pessoal de enfermagem, pelo pronto atendimento de suas solicitações (PU5; PU6: PU7; PU8).

Eu acho que a distribuição do pessoal [...] deixa muito a desejar, principalmente à noite, que é um problema. À noite a gente chama, demoram a vir, porque estão atendendo outros pacientes, e realmente a gente vê que o número é pequeno, então é difícil [...]. Inclusive eu reclamei com uma enfermeira sobre isso, porque eu passei aperto aí à noite com a minha mãe e não tinha enfermeira para vir olhar, pelo menos, se a pressão dela estava normal ou se não estava (PU6).

Eu acho que o número de enfermagem é o mesmo nos diferentes horários. Eu estou satisfeita com o atendimento e, portanto, com o número de pessoas. Até que, na hora que a gente chama, elas têm vindo rapidinho (PU7).

Dois auxiliares/técnicos de enfermagem relataram que o trabalho em equipe do tipo colaborativo, existente entre os enfermeiros, fazia com que os mesmos conseguissem dar cobertura às demandas urgentes, durante a semana. Essa estratégia era insuficiente, nos finais de semana, quando o número de enfermeiros de plantão era muito reduzido (PT15; PT21).

Final de semana, eu acho mais complicado, porque ficam só dois a três enfermeiros, para o hospital todo. Já, nos dias de semana, quando não falta ninguém e a escala está completa, é tranqüilo sim, fica um enfermeiro por andar ou, no máximo, em dois andares. Por que é da mesma forma, se a gente chama o nosso supervisor e ele estiver ocupado, a outra dá assistência. É uma equipe mesmo. Por exemplo, se eu chamar ao telefone {o enfermeiro “X”} e atender o enfermeiro “Y” {este pode responder, porque} já foi comunicado pelo outro enfermeiro, ou seja, se precisarem de mim, favor me cobrir, pois eu vou ao banheiro ou vou a tal lugar, [...] em qualquer intercorrência em algum andar com problema, ela vem e assume o andar dele (PT15).

Outro entendimento, de profissionais de enfermagem e outros profissionais de saúde, dizia respeito à necessidade de permanência de um (1) enfermeiro no andar ou unidade no período diurno, para estar colaborando na assistência. A referência dessa necessidade tinha por base o argumento de que, quando precisavam do mesmo na unidade, ele, freqüentemente, estava em outro andar ou solucionando questões burocráticas, distante do doente e da equipe, comprometendo a qualidade de assistência e dificultando a integração da equipe. Identificaram que os auxiliares/técnicos ficavam sem referência e sem acompanhamento direto nas unidades assistenciais. Nessa perspectiva, também, os próprios enfermeiros relataram que a jornada de 6 horas que realizavam não era suficiente para dar suporte ao volume de trabalho de duas unidades de internação (PT16; PT17; PT18; PT19; PT20; PP13; PP14; PE12; PE10; PE11).

O problema é que aqui o número de leitos por andar é pequeno para um enfermeiro, por isso que eles ficam deslocando de um andar para o outro. Acaba que o assistencial fica um pouco aquém, e o que eu sugiro é ter um maior número de enfermeiros (PP14).

Eu colocaria quatro auxiliares e um (1) enfermeiro, acho que daria excelente. {Além disto} teria secretário, técnico de faturamento, para o

hospital inteiro, a maqueira. {Pois sem ela, existe prejuízo} na atividade da auxiliar de enfermagem. Ela tem que parar, quando a maqueira está em outro transporte, largar a atividade que elas estão fazendo, para levar paciente para exame. E vem de novo, a questão do elevador. Ficam 15 minutos parados (PT16).

Meu horário agora, e de todas as enfermeiras, mudou para 6 horas. Então a gente tem o enfermeiro de manhã de 7 às 13 horas, e um que pega de 13 às 19 horas. Quando era de 7 às 17, eu tinha a parte da manhã toda e a parte da tarde para estar olhando paciente, eram 8 horas por dia. [...]. E no final de semana eu acho que deveria ter mais enfermeiro, são cinco andares para um enfermeiro. São dois enfermeiros para o hospital todo, então fica muito sobrecarregado, a gente tem que olhar todo mundo, e fora as intercorrências e outras coisas (PE11).

Nas observações de campo, foi possível constatar as necessidades de aumento quantitativo da força de trabalho de enfermagem, para cobertura de férias, licenças e remanejamentos, e para atender as necessidades dos sujeitos-do-cuidado. Verificou-se a sobrecarga de trabalho dos enfermeiros, quando estes se encontravam dando cobertura em duas ou mais unidades de internação, o que também apareceu nos discursos da maioria dos trabalhadores de enfermagem e profissionais de saúde entrevistados.

O discurso da maioria dos sujeitos-cuidadores, reforçado por um dos sujeitos- do-cuidado, revelaram a necessidade de adequação quantitativa da força de trabalho de enfermagem à realidade da instituição. Esse dado apresenta divergência em relação ao discurso dos gestores institucionais, que consideravam o quantitativo de pessoal existente adequado. A mesma percepção de trabalhadores de enfermagem, outros profissionais de saúde entrevistados e de um sujeito-do-cuidado, em relação à necessidade de ampliação do número de trabalhadores nas unidades, era resultado da vivência cotidiana de trabalho dos primeiros, e da vivência de ser cuidado do segundo. Portanto, o fato de diferentes sujeitos (sujeito cuidador e sujeito-do-cuidado), em posições distintas na vivência do processo assistencial, apontarem a mesma perspectiva, demonstra que esse é um parâmetro significativo para pensar o dimensionamento de pessoal de enfermagem, nas instituições de saúde.

A literatura nacional e internacional já reconhece que as ausências previstas e não previstas podem se constituir em dificultadores para o dimensionamento de

pessoal de enfermagem, e encontram-se fórmulas específicas e diversificadas para minimizar esses problemas.

A diferença de discurso entre gestores, trabalhadores de enfermagem e sujeitos- do-cuidado nos remete a pensar que isso seja fruto da diferença de interesses presentes nessa relação. Enquanto os gestores têm por objetivo a prestação de serviços de qualidade, de modo a atender as necessidades dos usuários com o menor custo possível, garantindo o saneamento das finanças da instituição e a lucratividade, os trabalhadores e os doentes consideram outros fatores, como, por exemplo, condições de trabalho mais adequadas e, no caso dos doentes, o pronto atendimento de suas necessidades.

No trabalho assistencial em saúde, é necessário considerar, no dimensionamento quantitativo e qualitativo de pessoal, a satisfação do sujeito-do- cuidado e do acompanhante/familiar. É a eles que a instituição presta o serviço. E, no caso dos hospitais privados, são esses sujeitos, também, que podem ou não garantir a existência e a permanência da instituição no mercado. São eles que vão utilizá-la ou não, recomendá-la a outros sujeitos e inclusive para a empresa de prestação de seguros de saúde. Esses fatos foram o que determinou que a instituição desenvolvesse uma importante “ferramenta administrativa” ou de “controle”, que é o SAC, com vistas a identificar os problemas e construir propostas de solução para os mesmos.

Embora o questionamento apresentado aos entrevistados fosse dirigido à dimensão quantitativa do dimensionamento de pessoal, diversos indicadores qualitativos foram citados como importantes para essa avaliação, demonstrando a interligação essencial desses fatores. São eles: suporte de outros profissionais da área administrativa; dinâmica de organização do trabalho na unidade; dinâmica de remuneração no mercado de saúde privado; estrutura de apoio; estrutura arquitetônica (construção vertical) da instituição; trabalho de grupo/equipe; adequação ao perfil do doente; remanejamentos; colaboração ou não do familiar/acompanhante nos cuidados; e avaliação do nível de exigência do sujeito-do-cuidado e do acompanhante/familiar, dentre outros.

5.1.2 Indicadores qualitativos para o dimensionamento da força de trabalho de