Parâmetros brasileiros no cálculo da força de trabalho de enfermagem em hospitais

Considerando-se a revisão da literatura nacional e internacional realizada nas bases de dados Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde

(LILACS), MEDLARS2 On-Line (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL); Administração de Serviços de Saúde (AD SAUDE), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e no Banco de Teses e Dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), sem restrição de data (Apêndice A), e após avaliação minuciosa, selecionei os artigos mais citados entre os estudiosos do dimensionamento da força de trabalho em enfermagem em hospitais, com especial atenção aos que estudaram o dimensionamento em unidade de internação clínica e cirúrgica, por ser este o tema do estudo. Desse universo, foram selecionados textos que mostram os padrões atuais utilizados no contexto brasileiro e alguns parâmetros usados internacionalmente, os quais estão descritos no próximo item.

Segundo Gaidzinski (1998, p. 19), o primeiro método de dimensionamento de pessoal era intuitivo e determinístico. A primeira enfermeira que adotou esse método foi Florence Nightingale, na segunda metade do século XIX, em plena revolução industrial, ao descrever as necessidades de pessoal de enfermagem baseada na sua experiência e intuição, tendo como referência a sua vivência na Guerra da Criméia, de 1853 a 1856, quando reduziu de 40% para 2% o índice de mortalidade entre os soldados.

No Brasil, a fase legal da administração de pessoal se iniciou em 1930, com a regulamentação das horas diárias de trabalho, o direito ao descanso semanal remunerado e o direito a férias anuais. Outro marco na legislação trabalhista foi a aprovação, em 1945, da Consolidação das Leis de Trabalho (CLT). A mesma autora também aponta que, no Brasil, o método adotado para o cálculo de trabalhadores de enfermagem era intuitivo. Baseava-se em uma relação de proporção (regra de três

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simples) entre o número de trabalhadores necessários para realizar essa tarefa, e a quantidade de tarefa a ser realizada diariamente (GAIDZINSKI, 1998, p. 19).

Faltavam, na época, dados e técnicas que possibilitassem algum tipo de medição do trabalho. O modelo de dimensionamento era subjetivo, baseado na vivência do administrador, sendo que as variáveis eram a proporção de trabalhadores/tarefa/dia. Portanto, pode ser assim descrito: “A quantidade diária de enfermeiras necessárias está para o número total de leitos disponíveis numa dada razão de proporção” (GAIDZINSKI, 1998, p. 21).

Uma publicação da ABEn (ABEn, 1980 apud GAIDZINSKI, 1998, p. 24), da década de 80, refere um estudo realizado por uma comissão de peritos, denominada “Comissão de Peritos do Centro de Levantamento de Recursos e Necessidades de Enfermagem no Brasil”, ocorrido no período de 1956/1958, que estabeleceu parâmetros para a alocação de trabalhadores de enfermagem por leito hospitalar. O estudo preconizou, para um hospital geral de 100 leitos, a relação de 1:1, uma pessoa de enfermagem por leito, e a proporção de uma(um) enfermeira(o) para cada 16 leitos, distribuídos nas 24 horas, incluindo apenas a cobertura para folgas. Não estava incluída nesse parâmetro a previsão para cobertura de férias e licenças. A comissão reconheceu que não pretendeu estabelecer critérios para todos os hospitais brasileiros, pois, para tanto, seriam necessários estudos individuais de cada situação. Em tais estudos, além do fator número de leitos, deveriam ser considerados: assistência médica, média de ocupação, freqüência de casos atendidos, planta física, incluindo, dentre outros, a observação contínua ou intermitente das atividades do pessoal de enfermagem (GAIDIZINSKI, 1998, p. 24).

Em 1950, o Serviço Especial de Saúde Pública divulgou no Brasil parâmetros para o dimensionamento de pessoal de enfermagem nas 24 horas, para as diferentes unidades de internação, com base no Manual de fundamentos da boa enfermagem hospitalar, tradução do Manual Fundamentals of Good Hospital Nursing, publicado em 1945 pela Associação Americana de Hospitais / Liga Nacional de Educação em Enfermagem. As autoras do referido manual explicitaram que as horas estipuladas deveriam ser tomadas como guia na determinação de um serviço de enfermagem

satisfatório, devendo as mesmas ser ajustadas às condições dos doentes hospitalizados (GAIDISINSKI, 1998, p. 27).

O modelo de dimensionamento referido (GAIDZINSKI, 1998, p. 28) foi expresso nas seguintes variáveis:

s enfermeira das semanais horas de escala semana da dias doente por serviço de médias horas doentes de díaria média s enfermeira de Número = × ×

A mesma autora cita que a publicação acima mencionada influenciou vários autores brasileiros, como Valle (1957), Carneiro (1958), Atála (1978) e Gonçalves (1987). Estes utilizaram o método matemático, acrescentando um índice de 20%, para cobertura das ausências por folgas, férias e licenças (GAIDZINSKI, 1998, p. 34).

Em 1956, a Associação Americana de Hospitais / Liga Nacional de Educação em Enfermagem publicou o manual do serviço de enfermagem hospitalar e novos valores médios de horas de assistência de enfermagem foram apresentados. Esses valores foram obtidos a partir de um outro levantamento, realizado em 1947 e publicado em 1948, pelo National League of Nursing Education, no trabalho intitulado: A study of nursing service in one children’s and twenty-one general hospitals (GAIDZINSKI, 1998, p. 30).

Valle (1958), com base nos estudos americanos já citados, publicou um artigo intitulado “Pessoal necessário para um hospital de 200 leitos”, no qual apontava os seguintes parâmetros, a serem considerados no cálculo da força de trabalho de enfermagem: o pessoal qualificado é primordial na assistência de enfermagem, pois produz mais, com mais rapidez e eficiência; o regime de trabalho de 8 horas diárias economiza pessoal sobre a escala de 40 horas semanais; o regime de férias de 20 dias, em vez de 30, faz com que o contingente de pessoal necessário seja menor; o cálculo para substituição em situações de férias, folgas e licença deve considerar um acréscimo de 15% a 20%. Acrescentava, ainda, após reflexão sobre as indicações da literatura americana e brasileira, a recomendação de 1,3 trabalhadores de enfermagem para cada doente e de 2,5 horas de enfermagem diárias por doente, em sete dias, com 44 horas semanais, com um índice de ocupação de leitos de 90%.

A autora também cita outros fatores que contribuem na redução de pessoal, como a planta física. Um hospital horizontal ou vertical, em que há várias unidades distribuídas funcionalmente nas suas alas, facilita a distribuição de pessoal, permitindo acesso mais rápido entre as diversas alas e/ou cada andar, reduzindo, sensivelmente, a necessidade de força de trabalho e de pessoal para supervisionar. Ao contrário de um hospital vertical que disponha de, no máximo, uma unidade por andar, exigirá um maior número de pessoal. Conclui que a circulação, tanto vertical como horizontal, quando bem estudada desde o projeto de construção, evita perda de tempo nos percursos entre os diferentes serviços para execução das tarefas. Outros aspectos, também mencionados pela autora, dizem respeito às instalações e aos equipamentos. Os sistemas de sinalização e comunicação podem auxiliar no estabelecimento de contato entre os setores, evitando longos percursos. A qualidade e a quantidade de equipamentos também são destacadas como fatores que podem trazer mais economia no dimensionamento de pessoal (VALLE, 1958, p. 19).

No funcionamento da instituição, deve-se considerar, ainda, a finalidade do hospital, o tempo de permanência do paciente, o corpo clínico, a classificação do hospital, os recursos orçamentários. Para a autora, um hospital geral, com todas as especialidades em funcionamento, exige maior contingente de pessoal do que um hospital com uma única especialidade, sendo que o número se eleva ainda mais nos hospitais de ensino. Os doentes agudos, acamados e cirúrgicos necessitam de maior quantidade de pessoal que os doentes crônicos, ambulantes ou convalescentes. Hospitais privados com quartos privativos e semiprivados necessitarão de mais pessoas. Um corpo clínico bem organizado e obedecendo a normas e rotinas, principalmente horário, economizará tempo de trabalho de enfermagem. Ela conclui que os recursos orçamentários são o que permitirá ao hospital dimensionar o pessoal necessário ao cumprimento de suas finalidades, sendo que, em situações de poucos recursos, haverá limitação. Afirma ainda que:

[...] jamais devemos esquecer que o setor de pessoal é um dos itens mais dispendioso e por este motivo cabe aos responsáveis prever o pessoal e fazer um estudo racional, minucioso e honesto, levando em consideração apenas as necessidades de cada serviço, de modo que todos concorram, sem gastos inúteis para que os dirigentes possam fazer uma administração equilibrada. (VALLE, 1958, p. 19).

O Sistema de Classificação de Pacientes (SCP), como subsídio para o dimensionamento de pessoal de enfermagem, foi introduzido no Brasil por Ribeiro (1972). A sua tese de doutorado apresenta um cálculo de horas de assistência de enfermagem, com base em pesquisa realizada em unidades de Clínica Médica e Cirúrgica de um hospital-escola de grande porte, localizado no Município de São Paulo. A pesquisa identificou um percentual de ausências previstas (folgas e férias) de 27,6% e 27,9%, respectivamente, e de ausências não previstas (faltas e licenças) de 8,8% e 9,2% , o que significou um índice total de ausências de 36,4% na Clínica Cirúrgica e 37,1% na Clínica Médica. Conseqüentemente, identificou que o percentual de 20% preconizado, à época, para cobertura das ausências previstas e não previstas, era insuficiente. Propôs que o cálculo de pessoal de enfermagem fosse realizado pelo SCP, por permitir o planejamento de acordo com as necessidades de cada grupo de pacientes, permitindo maior satisfação para a clientela, para a equipe de enfermagem e médicos, o que resulta, também, em maior rendimento e eficiência no trabalho, com menor tempo de permanência no hospital (RIBEIRO, 1972).

Oliveira e Román (1976) definem “perfil de paciente” como sendo: grau de necessidade versus nível de atendimento ao paciente. O sistema assistencial deve basear-se em aspectos situacionais evolutivos do quadro geral de necessidades do indivíduo, acrescido das necessidades específicas da sua condição de doença. O perfil deve ser feito em vários períodos, com avaliações periódicas, e, a partir dos resultados obtidos, levantam-se os indicadores relativos a cada área. Esses dois aspectos devem delinear os aspectos qualitativo e quantitativo da equipe de saúde.

O estudo teve como base o Cuidado Progressivo do Paciente (CPP), pois, segundo a autora, estudiosos de diversos países se voltaram para a análise de um atendimento mais racional, mais efetivo e ao mesmo tempo menos oneroso, e vislumbravam esse sistema para atender tais requisitos. A criação das unidades de terapia intensiva (UTI), em diversos hospitais no país, nessa década de 70, representou o primeiro passo para escalonar a assistência médica e de enfermagem a ser prestada ao paciente, sendo a análise do perfil do paciente o parâmetro para orientar a admissão de pacientes em áreas próprias do CPP, estabelecendo-se normas para rotatividade de

leitos, transferências de pacientes de uma área para outra e acompanhamento domiciliar. O grupo que desenvolveu esse estudo e implantou esse sistema constituiu- se de enfermeiras e médicos, os quais, depois da pesquisa bibliográfica, verificaram que inexistia literatura sobre o assunto em português e tomaram como base as únicas referências encontradas em inglês: The Mc Pherson Esperiment, Indicador de Maryland do Public Helth Departament, Elements of Progressive Patient Care, resultando daí a elaboração de um quadro consolidado de critérios para seleção de pacientes. A autora conclui que muitas variáveis influenciam a necessidade efetiva de pessoal de enfermagem, como:

[...] pacientes com restrição de locomoção cujos índices de indicadores encontrados eram mais altos para área de cuidado intensivo, entretanto os mesmos estavam já em fase de cronicidade da doença. O mesmo ocorre com alguns pacientes em uso de respiradores também já em fase considerada como crônica. (OLIVEIRA; ROMÁN, 1976, p. 57).

Dessa forma, para se estabelecer o CPP é indispensável considerar o perfil do paciente.

Atála (1978), Administrador Hospitalar, descreve em detalhes fórmulas matemáticas de cálculo de pessoal para os serviços não-médicos de um hospital geral de 300 leitos, baseando todos os parâmetros em referências internacionais, em especial a americana. Considera que esses serviços compreendem aqueles que contribuem para que o médico possa desempenhar com eficiência suas atribuições na instituição, sendo eles: Enfermagem, Nutrição, Serviço Social, Arquivo Médico e Estatística, Farmácia e Odontologia. Classifica o serviço de enfermagem como um grupo muito importante, e que é aquele que caracteriza o hospital, sendo encarregado de ministrar o tratamento prescrito pelo corpo médico, com atividades ininterruptas nas 24 horas; em virtude de tal fato compreendendo de 50 a 60% do pessoal hospitalar (ATÁLA, 1978). Esse autor, mesmo reconhecendo que a enfermagem é composta por um grupo de pessoas com vários graus de instrução e preparação, antecedentes e experiências em trabalhos desiguais e que realizam um trabalho complexo em horários e turnos diferentes, afirma que algumas fórmulas padrão, usadas com critério, poderão ser de grande valia na composição do quadro de pessoal hospitalar.

problemas da administração hospitalar, em virtude de ser o maior contingente de pessoal da instituição e também pela sua escassez em qualidade e em quantidade, devendo o cálculo ser preciso e feito com muita cautela. Afirma que as escriturarias são responsáveis pela maior parte dos serviços burocráticos das unidades de enfermagem, e que “com elas o tempo gasto pela enfermagem nos serviços burocráticos caiu de 38% para apenas 3%” (ATÁLA, 1978, p. 250). Considera, ainda, que o maior volume de trabalho da enfermagem concentra-se no período matutino, por isso destinou 50% do pessoal para esse período, seguido de 30% para o período vespertino e 20% para o noturno. Essa organização do trabalho ainda influencia diversos serviços de saúde no Brasil.

O mesmo autor, comparando estudos internacionais e nacionais, concluiu que é difícil estabelecer, de modo categórico e convincente, um valor padrão para a relação “número de trabalhadores por doente”, e sugere que não se pode estabelecer um índice inferior a 1,5 trabalhadores/leito. Considera que esse é um índice “aceitável” para um hospital que disponha de uma administração capaz e equilibrada. O estudo também aponta o cálculo de pessoal de enfermagem para o atendimento ambulatorial, para o Centro Cirúrgico, para UTI, para Sala de Recuperação, além de todas as outras unidades e serviços hospitalares.

Cabe destacar a visão bastante limitada do referido autor acerca do trabalho da enfermagem, ou seja, de que é o grupo que tem a “função de ministrar o tratamento prescrito pelo médico”. Nesse sentido, reduz o trabalho da enfermagem à “adequada” execução das prescrições médicas, e o trabalho de cuidado humano ao indivíduo na sua integralidade, tão necessário à cura, ao conforto e à reabilitação, fica desconsiderado.

Na década de 80, para calcular as horas de assistência para cada tipo de cuidado, Alcalá et al (1982) desenvolveram um estudo junto à Superintendência Médico Hospitalar de Urgência do Município de São Paulo, sobre dimensionamento de pessoal, também utilizando a equação da Associação Americana de Hospitais / Liga Nacional de Educação em Enfermagem de 1945. Pesquisaram diversas instituições particulares e governamentais, considerando o tipo de clientela, a intensidade de

atenção aos pacientes, de acordo com sua faixa etária, e assim obtiveram valores- padrão de horas de enfermagem.

A análise das autoras, em relação aos estudos anteriores, foi que nada havia mudado em relação à forma de calcular pessoal de enfermagem desde 1977, época do primeiro estudo do grupo, não existindo até então critério oficial padronizado. Na prática, diversos modelos foram seguidos, de acordo com a política de cada instituição. E como, naquele momento, a Organização Mundial de Saúde (OMS) indicava o modelo de cuidado progressivo para as instituições de saúde que possuíssem terapia intensiva, o grupo optou por fazer essa escolha. Teoricamente, seis elementos compõem o cuidado progressivo: cuidado intensivo, cuidado intermediário, autocuidado, cuidado por prazo longo ou de crônicos, cuidado domiciliar e cuidado ambulatorial. Acrescentaram, ainda, o cuidado semi-intensivo, para caracterizar o paciente que não se enquadra no cuidado intensivo e nem no intermediário, e que é muito comum na realidade hospitalar.

Esses pesquisadores adotaram o SCP para determinar a complexidade de assistência e horas de enfermagem, estabelecendo o perfil de cada tipo de cuidado, a partir do conceito do CPP, classificando os pacientes internados em quatro tipos de cuidado: intensivos, semi-intensivos, intermediários e mínimos ou autocuidado. Encontraram uma diferença entre as horas de cuidados intermediários e mínimos de pacientes adultos e para pacientes pediátricos.

Esse estudo demonstrou a complexidade do tema, ou seja, além de tudo que já foi mencionado, cuidar de adulto é diferente de cuidar de criança em unidade de internação hospitalar, conforme mostra o quadro 1.

Tipo de paciente Tipo de cuidado Adulto/Hora Pediátrico/Hora Intensivo 18,0 18,0 Semi-Intensivo 10,0 10,0 Intermediário 4,5 5,5 Mínimo 2,5 4,5 Fonte: Alcalá et al (1982).

Quadro 1 - Horas de cuidado de enfermagem por dia, segundo o tipo de assistência e o tipo de paciente

Os estudos efetuados por esses autores mostraram um percentual de 24% para as ausências previstas (folgas e férias) e, dentro das ausências não previstas, mencionam o recurso legal que o servidor municipal tem de abonar dois dias ao mês, o que representa 2,8% de ausências. Outro aspecto refere-se ao fato do quadro de pessoal de enfermagem ser composto, predominantemente, por elementos do sexo feminino, o que acarretaria um acréscimo constante de ausências por motivo de licença maternidade, o que os levou a propor o acréscimo do percentual de 30% para cobertura das ausências, alterando assim, o padrão tradicional de 20%.

Nesse mesmo período histórico, destaca-se o estudo de Lima (1985) sobre dimensionamento de pessoal de enfermagem em unidades de clínica médica; onde a autora resgata a literatura brasileira e internacional e apresenta um conjunto de fatores a serem considerados no dimensionamento de pessoal de enfermagem. São eles: tipo de paciente e grau de dependência; metodologia do trabalho (método funcional/por tarefa ou integral e características de trabalho em equipe); se o estudante faz parte do quadro de pessoal; padrão do cuidado de enfermagem; objetivos do hospital; planta física; sistema de comunicação e instalações elétricas e hidráulicas; capacidade do hospital; tipo de doença dos usuários, tratamento e tempo de permanência; se admite pessoal já treinado e com experiência profissional; existência de serviços médicos complementares, ambulatórios e pronto socorro; política de pessoal e regime de trabalho, organização, supervisão e flexibilidade do pessoal; tipo de corpo clínico; recursos orçamentários.

A mesma autora chama a atenção para o fato de que diversos dos fatores acima mencionados têm sido considerados pela administração e pela enfermagem para o dimensionamento da força de trabalho. No entanto, esses aspectos geralmente são considerados quando é possível incluí-los em fórmulas matemáticas, como é o caso da jornada de trabalho, taxas de ocupação, número de leitos, horas de enfermagem por doente.

A contribuição da autora merece destaque, por ter desenvolvido um cálculo detalhado das horas necessárias de enfermagem para o cuidado direto ou ações diretas ao sujeito-do-cuidado. O que pode ser exemplificado com os resultados numéricos que

ela obteve, ao medir o tempo gasto em múltiplas atividades, a saber: o tempo de cuidado com dieta oral foi em média de 6,15 minutos, tempo este considerado insuficiente; o banho de leito gastou, em média, 45 minutos e a medicação foi a atividade de enfermagem que demandou mais tempo, ou seja, 7 horas e 1 minuto. Ela explicita, ainda, que o tempo gasto para administração de medicação intramuscular e venosa é semelhante; que a atividade de educação em saúde com o doente e família não ocorreu, significando um gasto de tempo zero, e diferindo da literatura, que recomenda a utilização de 60 minutos em 24 horas por doente, para a realização dessa atividade; o tempo utilizado para atividades de atendimentos espirituais, emocionais e sociais foi de apenas 2 minutos; para a mensuração de sinais vitais foi de 7,21 minutos, sendo considerado pela autora um grande dispêndio de tempo; o tempo médio de registro nas 24 horas/doente foi de 3,58 minutos.

A autora aponta que, nas 24 horas, são gastas, em média, 2,9 horas de cuidados diretos por doente, e 9,19 horas em atividades de planejamento na assistência de enfermagem. Considerou ainda o tempo gasto com cuidados diretos no noturno, que correspondeu a 26,4% das horas de enfermagem, e que foi proporcional ao encontrado no turno da tarde (29,9%), sendo que, no turno da manhã, o tempo gasto com cuidados diretos foi o maior, correspondendo a 43,7%. Verificou-se que 3/4 dos cuidados diretos ao paciente foram exercidos pelo pessoal auxiliar/técnico.

A autora sintetiza sugerindo a adoção de 4 horas/doente/dia, que corresponderia ao acréscimo de 10% para educação em saúde com os doentes e familiares, 30% de margem para pausas e transferência de uma atividade a outra, acrescentando, ainda, 20% para ausências previstas e não previstas (conforme fórmula internacional já mencionada), além de um acréscimo de 20% no resultado da fórmula matemática para os cuidados indiretos. Sugeriu que o contingente de trabalhadores de enfermagem fosse distribuído por turnos de trabalho, da seguinte maneira: 45% do contingente no