8. Discussão e Conclusão
9.8. Teste Screening para Streptococcus do Grupo A
9.16.10. Esperma e Exsudado Vaginal, Endocervical e Uretral
O esperma e os exsudados genitais são solicitados com o objetivo de diagnosticar infeções sexualmente transmissíveis ou agentes causadores de desequilíbrio da flora normal, sendo de grande importância na escolha do tratamento e na prevenção da infeção de recém- nascidos durante o parto.
É importante que haja informação sobre o tipo de amostra, data de colheita, idade e uma breve história clínica.
Infeções do Trato Genital Feminino
O aparelho genital feminino baixo, encontra-se colonizado por uma flora saprófita rica em bacilos de Döderlein. No entanto, na infância e após a menopausa, dada a ausência de estrogénios, o pH vaginal é mais neutro e a sua microbiota altera-se passando a ser constituída por outras espécies microbianas. O aparelho genital alto geralmente é estéril.
As infeções do aparelho genital feminino geralmente são devidas a microrganismos endógenos cuja patogenicidade é ativada por fatores do hospedeiro ou por desequilíbrio da flora saprófita [172].
Na vulvo-vaginite aguda, há invasão do epitélio escamoso da parede vaginal e inflamação, sendo frequentemente provocada pela Trichomonas vaginalis ou Candida albicans. Quando causada pela Trichomonas vaginalis ocorrem secreções vaginais espumosas amarelada, com irritação da vulva, dor ao urinar e durante o coito. Quando causada pela
Candida albicans, além do corrimento espesso e esbranquiçado, verifica-se a existência de
prurido e dor. A candidose geralmente ocorre devido a antibioterapia ou toma de contracetivos orais que alteram a microbiota vaginal [172].
Na vaginose, geralmente causada pela Gardnerella vaginalis ou pelo Mobiluncus, observa-se uma leucorreia acinzentada, com cheiro pútrido [172].
A cervicite, com ou sem uretrite, geralmente assintomática, pode ser causada por diversos microrganismos, sendo os principais agentes etiológicos a Neisseria gonorrhoeae e
A salpingite pode ser ou não acompanhada de descarga vaginal e geralmente é causada pela Neisseria gonorrhoeae ou por Streptococcus spp [172].
A ulceração genital pode ser causada pelo Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi ou Chlamydia trachomatis [172].
A gonorreia, doença sexualmente transmissível, causada pela Neisseria gonorrhoeae, pode infetar as mucosas da uretra, colo do útero, garganta e conjuntiva ocular (principalmente nos recém-nascidos durante o parto). As mulheres geralmente são assintomáticas, e quando apresentam sintomas são ligeiros [172].
Infeções do Trato Genital Masculino
De um modo geral, as infeções no homem são causadas pelos mesmos microrganismos que determinam as da mulher, mas raras vezes são assintomáticos [172].
A uretrite gonocócica, causada pela Neisseria gonorrhoeae, leva ao aparecimento de secreções purulentas provenientes do pénis, dor ao urinar, mas com grande necessidade de urinar. A uretrite não gonocócica pode ser causada pela Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis ou Trichomonas vaginalis. Na uretrite causada pela Trichomonas vaginalis, os homens são, normalmente, assintomáticos, mas quando sintomáticos
podem apresentar secreção uretral, dor e ardor ao urinar, dor testicular, irritação da uretra e infeção da próstata [172].
As úlceras genitais são essencialmente causadas pela Chlamydia trachomatis,
Haemophilus ducreyi e Treponema pallidum. A epididimite pode ser causada pela Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae, a orquite e a prostatite por Enterobacteriaceae ou Pseudomonas spp [172].
Colheita
O utente não deverá ter efetuado qualquer tratamento local nos 3 dias anteriores à colheita e, no próprio dia, pode efetuar a sua higiene, só não pode é utilizar soluções antissépticas. É importante questionar o utente sobre a sintomatologia.
Exsudado vaginal: Colocar a utente em posição ginecológica, introduzir um espéculo17 e colher o exsudado das paredes vaginais com recurso a uma zaragatoa dacron seca em movimentos rotativos.
Exsudado endocervical: Colocar a utente em posição ginecológica, introduzir um espéculo e colher com zaragatoa dacron uma amostra do fundo de saco vaginal posterior e endocolo.
Exsudado uretral: Se possível colher o exsudado uretral antes da primeira micção da manhã, caso não seja possível esperar pelo menos 1h após a última micção. Para se proceder à colheita é necessário limpar cuidadosamente a mucosa circundante com uma compressa esterilizada e, de seguida, introduzir uma zaragatoa flexível na uretra, cerca de 1 cm para a mulher e 2cm para o homem, e com movimento rotativo recolher o exsudado.
Esperma: Lavar as mãos e o pénis retraindo o prepúcio com uma gaze esterilizada humedecida com sabão e depois passar com uma gaze esterilizada humedecida só com água; colher o sémen por masturbação e todo o volume ejaculado deve ser colocado no frasco fornecido. A colheita deve ser feita no Serviço de Patologia Clínca e entregue de imediato. Se tiver também pedido de urocultura, primeiro colher a urina e só depois o esperma.
No caso da colheita do exsudado vaginal, endocervical e uretral, sempre que possível, repetir a operação com uma segunda zaragatoa para a realização de exame direto.
A pesquisa de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp. e
Trichomonas vaginalis devem ser orientadas. Para a pesquisa de Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum, limpar primeiro o excesso de muco do exocolo com uma zaragatoa
estéril e de seguida introduzir nova zaragatoa de dacron estéril para efetuar a colheita, com um movimento de rotação durante 5 a 10 segundos, arrastando cuidadosamente as células.
17O espéculo é colocado sem lubrificante ou humedecido com soro fisiológico estéril e apenas deve ser utilizado em mulheres
Transporte e Conservação da Amostra
Colocar a primeira zaragatoa em meio de transporte (Meio Amies), que será utilizada para a sementeira, e a segunda em meio seco, que será utilizada para exame direto. Manter ambas as zaragatoas à temperatura ambiente até serem processadas.
O esperma deve ser colhido para um recipiente estéril, seco e de boca larga. A colheita tem de ser feita no Serviço de Patologia Clínca e entregue o mais rapidamente possível.
Exame Microbiológico
Exame Direto:
Exame a fresco e após coloração de Gram.
Exame Cultural:
Semear, em quatro quadrantes, os meios COS, VCA3 e CAN2. Incubar a 35±2°C em atmosfera enriquecida com 5% de CO2 os meio COS e VCA3, e em atmosfera de aerobiose o
meio CAN2, 18-24h, excepto o meio VCA3 que deverá incubar até 72h.
Nota:
O exame a fresco deverá ser feito logo após a colheita, caso não seja possível guardar a zaragatoa na estufa a 35+2ºC. Este exame permite a pesquisa de Trichomonas vaginalis (observação da mobilidade), elementos leveduriformes, contagem de células epiteliais, leucócitos e eritrócitos.
A coloração de Gram é utilizada para a observação semi-quantitativa de Lactobacillus spp., pesquisa de “clue cells” (células epiteliais cobertas de bactérias Gram variável), que são sugestivas de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, e avaliação da flora ou de outras estruturas que possam auxiliar no diagnóstico.
9.16.11. Exsudado Vaginal/Rectal
O exsudado vaginal/retal é particularmente utilizado para a pesquisa de Streptococcus
semanas de gestação, a fim de evitar a contaminação perinatal de recém-nascidos. Esta bactéria está particularmente associada a septicémia, pneumonias e meningite do recém-nascido, com uma taxa de mortalidade entre 20-25%.
Colheita
Com a mesma zaragatoa fazer a colheita do exsudado da porção distal vaginal e da região anal-retal, introduzindo a zaragatoa suavemente através do esfíncter anal e deixar 10-30 segundos para fixar os microrganismos e retirar.
Transporte e Conservação da Amostra
Colocar a zaragatoa em meio de transporte (Meio Amies), mantida à temperatura ambiente.
Exame Microbiológico
Exame Cultural:
Semear por espalhamento com zaragatoa o meio STRB e incubar a 35±2ºC em atmosfera de aerobiose, 18-24h.
9.16.12. Hemoculturas
A cultura de sangue (hemocultura) representa um dos meios mais importantes para a deteção de uma septicémia ou bacteriémia, que pode ser transitória, intermitente ou contínua. O isolamento de um microrganismo a partir duma hemocultura é geralmente o agente etiológico da infeção, sendo urgente a sua identificação para o estabelecimento de uma terapêutica adequada [173].
As hemoculturas são pedidas essencialmente em caso de febre, choque, sintomas associados à suspeita de infeção de um determinado local, ou quando se está perante um quadro de febre de origem desconhecida [173].
Colheita
O sangue deve ser sempre colhido por punção venosa de veia periférica, após uma correta desinfeção da pele com solução antissética deixando-a secar. É importante desinfetar também as tampas dos frascos de hemoculturas, tendo o cuidado de deixar evaporar o desinfetante antes de puncionar a borracha. Após a colheita inocular os frascos, sem mudar de agulha, respeitando as proporções recomendadas pelo fabricante.
Para cada frasco de hemoculturas de adulto e pediátricas são necessários 8-10 mL e 1-3 mL de sangue total, respetivamente [174, 175]. Uma vez colhidas as hemoculturas, homogeneizar
cuidadosamente os frascos por inversão.
Para cada utente, colher 2 pares de hemoculturas (cada par é constituído por uma garrafa de aerobiose e uma de anaerobiose). O ideal será colher cada par de hemoculturas em braços opostos e antes de ser ter iniciado a antibioterapia. Na suspeita de endocardite, colher 3 pares de hemoculturas.
Para a pesquisa de micobactérias no sangue ver secção 9.14.2.
Transporte e Conservação da Amostra
Enviar as hemoculturas de imediato ao laboratório, mantendo os frascos à temperatura ambiente até serem colocados no BACT/ALERT®, que possui um sistema automatizado de
incubação (37ºC), homogeneização e monitorização das hemoculturas.
Incubação
Equipamento: BacT/ALERT®, dabioMérieux
Os frascos de hemocultura contêm um meio de cultura com condições nutricionais e ambientais adequadas aos microrganismos. Na presença de microrganismos, estes irão metabolizar os substratos existentes no meio com produção de CO2, que irá alterar a cor do
sensor colorimétrico presente no fundo da garrafa, mudando de verde-azulado para amarelo. A reflectância dos frascos é monitorizada e registada pelo sistema a cada 10 minutos. Se os níveis de CO2 não se alterarem significativamente durante a incubação, a amostra é considerada
Por norma, o tempo de incubação no caso de uma hemocultura negativa é de 5 dias, à exceção da suspeita de Brucella em que a incubação é prolongada para 21 dias, na suspeita de endocardite a incubação é de 12 dias e para a pesquisa de fungos a incubação é de 11 dias.
As amostras consideradas negativas são retiradas do equipamento e este é o resultado que sairá para o clínico. Se alguma hemocultura positivar é feito o exame microbiológico.
Exame Microbiológico
Retirar as hemoculturas positivas do equipamento, desinfetar a tampa de borracha com solução antisséptica e deixar secar. Posteriormente, perfurar a tampa com uma agulha que tem um dispensador permitindo retirar o conteúdo da garrafa. Depois de processadas, desinfetar novamente a tampa dos frascos das hemoculturas, que serão armazenadas um mês na estufa.
Exame Direto:
Coloração de Gram.
Exame Cultural:
Semear, em quatro quadrantes, o meio COS e incubar a 35±2ºC em atmosfera enriquecida com 5% de CO2,18-24h.
Na suspeita de infeção fúngica ou a pedido do médico semear também em SGC2, e incubar a 35±2°C, em atmosfera de aerobiose, 18-48h.
Nota:
Caso se observe no Gram microrganismo e não crescer nada em cultura, significa que o microrganismo necessita de meios mais nutritivos que o COS, como o Haemophilus, por exemplo, ou colocar a hipótese de ser um microrganismo anaeróbio. Caso se suspeite de um microrganismo anaeróbio, enviar os frascos para o INSA, para identificação e eventual TSA.
Para valorizar o crescimento numa hemocultura é suficiente o crescimento de um microrganismo potencialmente patogénico. No caso de se ter isolado um microrganismo comensal da pele, valorizar apenas se houver crescimento em pelo menos duas hemoculturas de punções diferentes.