Evolução Histórica

Há autores que atribuem a Durkheim a primeira ideia de prevenção do suicídio, na medida em que o autor pressupõe que promovendo o equilíbrio dos fatores integração social e regulação social se poderia evitar o suicídio (Jenkins & Singh, 2000). Esta ideia resulta da explicação teórica do fenómeno, porém a intenção e a atividade do autor não consistiam em implementar estratégias de prevenção.

As primeiras iniciativas de prevenção do suicídio tiveram como objetivo resgatar indivíduos num período de crise suicida. A primeira organização com este propósito foi,

em 1893, a Lemberg Volunteer Rescue Society (1893-1906) (Pompili, 2011). No ano de 1906, em Londres, The Salvation Army inaugurou o Suicide Prevention Department, e, em Nova York, foi fundada a National Save-A-Life League que era uma organização com princípios religiosos (De Leo, 2011; Pompili, 2011).

Em 1947, foi formada uma equipa especializada em prevenção do suicídio na Clínica Neuropsiquiatra da Universidade de Viena. Em 1953, na Central London Church, o Rev. Chad Varah começou a prestar ajuda a pessoas desesperadas e com ideias suicidas, o que mais tarde deu origem à instituição The Samaritans, que continua ainda a exercer um papel fundamental nesta área (Pompili, 2011).

Em 1958, abriu o Los Angeles Suicide Prevention Center, fundado pelo Serviço de Saúde Pública dos EUA (Reed & Silverman, 2009). Em 1965, no National Institutes of Mental Health em Washington, DC, foi fundado o Center for Studies of Suicide Prevention (CSSP), tendo como diretor Edwin Shneidman. Uma das primeiras atividades deste centro foi entrevistar mais de cinquenta investigadores e estudantes na área da prevenção do suicídio com o intuito de formar uma Task Force para identificar prioridades e estabelecer atividades. A Task Force reuniu em 1970, em Phoenix, para definir um conjunto de atividades extremamente pertinentes e ambiciosas, mas algumas ainda não foram concretizadas, apesar de a sua importância se manter atual (A. L. Berman, 2011).

A primeira cooperação da OMS em estudos na área da prevenção do suicídio foi estabelecida em 1986, num encontro em Nova York, promovido pela WHO Regional Office for Europe, em Copenhaga, e coordenado pelo Dr. John Henderson. Em 1888, o WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide (renomeado como WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour, em 1999, em Atenas) começou a sua atividade no terreno com treze países envolvidos e terminou oficialmente em 2001 com trinta e cinco centros inscritos (De Leo, 2011).

Entretanto, em 1989, a OMS recomendou que os estados membros

desenvolvessem programas de prevenção nacionais, se possível em articulação com as políticas de saúde pública, e estabelecessem comités de coordenação nacional. Essa abordagem seria baseada na identificação de grupos de risco e na restrição ao acesso a métodos de suicídio (OMS, 1990).

No mesmo ano, em 1989, nos EUA, o U.S. Department of Health and Human Services publica quatro volumes sobre o suicídio juvenil, nos quais inclui um

capítulo inteiro sobre a temática da prevenção do suicídio nos jovens – “Strategies for the Prevention of Youth Suicide” (A. Berman et al., 2006).

A década de 90 ficou marcada pelo desenvolvimento do estudo do comportamento suicida e da prevenção do suicídio ao longo da vida, especialmente nos adolescentes e jovens-adultos. As abordagens variaram desde estratégias nacionais direcionadas a programas desenvolvidos na escola até intervenções específicas com jovens de alto-risco (A. Berman et al., 2006).

De notar que alguns países foram pioneiros e serviram de exemplo e de incentivo para o desenvolvimento da prevenção noutros países.

A Finlândia foi o primeiro país a desenvolver uma estratégia nacional de prevenção do suicídio, a partir de meados de 1980. A Noruega, em 1994, começou a desenvolver o National Plan for Suicide Prevention, com o apoio financeiro do governo e sob a responsabilidade do Norwegian Board of Health. Na Austrália, em 1995, o National Youth Suicide Prevention Strategy foi publicado pelo Commonwealth Department of Health and Aged Care como resultado da sua colaboração com vários organismos governamentais e não-governamentais. Na Nova Zelândia, a Youth Suicide Prevention Strategy foi publicada em 1998, após ter sido desenvolvida em conjunto pelo Ministry of Youth Affairs, o Ministry of Maori Development e o Ministry of Health. A Suécia, em 1993, criou o National Council for Suicide Prevention que ficou responsável por iniciar, monitorizar e avaliar o programa nacional para a prevenção do suicídio elaborado nos dois anos seguintes (Leo & Evans, 2004).

Na mesma década, Taylor, Kingdom e Jenkins (1997) fizeram uma revisão das estratégias e programas de prevenção do suicídio desenvolvidos em vários países, a partir de uma pesquisa em bases de dados internacionais. Concluíram que apenas cinco países tinham uma estratégia compreensiva nacional para a prevenção do suicídio, entendido como um conjunto de atividades integradas e multifacetadas; outros cinco países tinham o que designou por “programas de prevenção”, considerados como uma ou mais atividades dirigidas à prevenção do suicídio sem coordenação entre as mesmas. No primeiro grupo encontravam-se a Finlândia, a Noruega, a Austrália, a Nova Zelândia e a Suécia e no segundo grupo a Holanda, a Inglaterra, os Estados Unidos da América, a França e a Estónia (Taylor et al., 1997).

Taylor et al. (1997), na sua revisão da literatura, sistematiza que apesar dos objetivos e conteúdos das atividades incluídas nestes planos de prevenção serem muito similares, a organização e os métodos de intervenção são diferentes.

No entanto, a partir da data deste estudo as abordagens de prevenção evoluíram substancialmente, em número e qualidade nos referidos países e estendeu-se também a outros países.

Apesar das várias iniciativas de prevenção do suicídio que foram sendo desenvolvidas – referenciadas anteriormente – a OMS foi desempenhando um papel pouco ativo, devido sobretudo à falta de informação fiável sobre a dimensão epidemiológica do suicídio (De Leo, 2011).

O primeiro grande compromisso da OMS com a prevenção do suicídio surgiu apenas em 1996, quando as Nações Unidas publicaram o documento intitulado Prevention of Suicide: Guidelines for the Formulation and Implementation of National Strategies. Este documento incentivou os países a desenvolverem estratégias nacionais de prevenção através das suas próprias estruturas institucionais responsáveis pelo bem-estar individual, familiar e comunitário, de forma a reduzirem a mortalidade, a morbilidade e outras consequências do comportamento suicida. Referiram também que, para aumentar a eficácia dos programas de prevenção, é importante ter presente um conjunto de elementos, a saber: (a) suporte por parte da política de governação; (b) um modelo conceptual; (c) objetivos e metas bem estabelecidos; (d) objetivos mensuráveis; (e) identificação de organismos capazes de implementar esses objetivos e (f) avaliação e monitorização contínuas (United Nations, 1996).

Este documento propõe ainda um conjunto de objetivos e atividades que devem ser integradas na estratégia nacional de prevenção do suicídio: (a) promover a identificação precoce, avaliação, tratamento e referenciação das pessoas em risco de comportamentos suicidas para os profissionais de saúde; (b) aumentar o acesso à informação sobre todos os aspetos da prevenção do suicídio por parte dos profissionais e do público em geral; (c) apoiar o estabelecimento de um sistema integrado de recolha de informação, o qual servirá para identificar grupos, indivíduos e situações de risco; (d) promover a consciência pública em relação às questões do bem-estar mental, do comportamento suicida, das consequências do stresse e da gestão de situações de crise; (e) manter um programa de treino compreensivo para os parceiros sociais identificados (e.g., polícia, professores,

profissionais de saúde mental, entre outros); (f) adotar protocolos apropriados culturalmente para noticiar ao público os comportamentos suicidas; (g) promover o acesso a serviços de saúde por parte daqueles que estão em risco ou que cometeram comportamentos suicidas; (h) prestar serviços de reabilitação e de apoio a pessoas afetadas por comportamentos suicidas; (i) reduzir a disponibilidade, acessibilidade e a atratividade dos meios para a realização do suicídio e (j) estabelecer instituições ou agências para promover e coordenar a investigação, a formação e os serviços clínicos na área dos comportamentos suicidas (United Nations, 1996).

Entretanto, em 1999, a OMS publicou o relatório técnico intitulado Figures and Facts about Suicide no qual apresenta a epidemiologia e as tendências do suicídio a nível mundial. No mesmo ano, a OMS lançou a iniciativa SUPRE (SUicide PREvention) que tinha três grandes objetivos gerais: (a) diminuir a frequência dos comportamentos suicidas, especialmente nos países em desenvolvimento e nos países em transições económicas e sociais; (b) identificar, avaliar e eliminar, tão precocemente quanto possível, fatores que possam resultar no suicídio de jovens e (c) aumentar a consciência geral sobre o suicídio, prestando suporte psicossocial às pessoas com comportamentos suicidas ou tentativas de suicídio assim como às pessoas próximas dos mesmos e aos enlutados por mortes por suicídio (OMS, 2002).

Desde esse ano, as atividades da OMS têm estado relacionadas com o registo das mortes por suicídio (esta informação é regularmente atualizada no site WHO-SUPRE), com a produção e disseminação de informação, com o suporte técnico a diferentes países, com a prevenção do suicídio e com o Multisite Intervention Study on Suicide Behaviours – SUPRE-MISS. Além disso, no âmbito deste programa SUPRE, a OMS tem publicado vários livros de suporte à educação e consciencialização sobre a prevenção do suicídio, existindo em versões portuguesas os seguintes títulos: Prevenção do Suicídio: um Manual para Médicos Clínicos Gerais (OMS, 2000b); Prevenção do Suicídio: um Manual para Profissionais da Mídia (OMS, 2000d), atualizado em 2008 (OMS, 2008a); Prevenção do Suicídio: um Manual para Professores e Educadores (OMS, 2000c); Prevenção do Suicídio: um Manual para Profissionais da Saúde em Atenção Primária (OMS, 2000e); Prevenção do Suicídio: um Recurso para Conselheiros (OMS, 2006b). Os outros manuais publicados pela OMS em relação à prevenção do suicídio não se encontram traduzidos para português: Preventing Suicide: a Resource for Prison Officers (OMS, 2000a), atualizado em 2007 para Preventing Suicide in Jails and Prisions (OMS, 2007); Preventing Suicide: How to Start a

Survivors’ Group atualizado em 2008 (OMS, 2008b); Preventing Suicide at Work (OMS, 2006a); Preventing Suicide: a Resource for Police, Firefighters and Other First Line Responders (OMS, 2009); Preventing Suicide: a Resource for Suicide Case Registration (OMS, 2011).

Em 2001 terminou oficialmente o projeto WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour, tal como foi referido anteriormente, e do mesmo resultaram mais de duzentas e cinquenta publicações científicas, a nível internacional e nacional, incluindo três livros internacionais e três relatórios técnicos. Este projeto também estimulou a criação do European Symposia on Suicide and Suicidal Behavior, bianual, que se tornou um ponto de referência para apresentações da investigação científica de alta qualidade realizada em todo o mundo (o primeiro encontro foi em Munich, em 1986 (De Leo, 2011), e mais recentemente, entre 3 e 6 de Setembro de 2012, em Tel Aviv, Israel, sendo que o próximo, na décima quinta edição, está agendado para Tallinn, Estónia, em 2014.

O Multicentre Study on Suicidal Behaviour foi mais tarde transformado em WHO/EURO Network for Suicide Prevention, tendo estabelecido o seguinte conjunto de estratégias na área da prevenção do suicídio: (a) identificar e reduzir a disponibilidade e o acesso aos meios de suicídio; (b) melhorar os serviços de saúde mental e promover suporte e reabilitação; (c) melhorar os procedimentos de diagnósticos e subsequentes tratamentos; (d) melhorar a formação dos profissionais de saúde, da comunicação social e do público em geral e (e) promover investigação sobre a prevenção do suicídio, entre outros (OMS, 2005).

Em 2002, o Department of Violence and Injury Prevention da OMS publicou o World Report on Violence and Health) em que o capítulo VII aborda a violência autodirigida (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi, & Lozano, 2002). Esta publicação permitiu aumentar a visibilidade mundial do problema do suicídio devido às circunstâncias em que este relatório foi apresentado, em Bruxelas, no Palácio Real, na presença de distintas individualidades e organizações (De Leo, 2011).

Este facto contribuiu para que o presidente da International Association for Suicide Prevention promovesse a realização do World Suicide Prevention Day, que foi oficialmente instituído pela primeira vez em 10 de Setembro de 2003 (De Leo, 2011; Mehlum, 2009). Desde aí, anualmente a OMS tem assinalado este dia em mais de 70 países (De Leo, 2011). Em Portugal (Coimbra) assinalou-se, pela primeira vez de forma

em Castelo Branco. Nos três anos, as atividades integraram a agenda oficial da IASP e da OMS (Sociedade Portuguesa de Suicidologia, 2013).

Nos últimos anos, as políticas de saúde mental na Europa que integram o objetivo de prevenir o suicídio têm sido desenvolvidas em grande parte com base em dois documentos: The Mental Health Declaration da OMS e o Green Paper da European Commission, ambos publicados em 2005 e que, por sua vez, estiveram na base do European Mental Health Pact (Wasserman, Martensson, & Wasserman, 2009). Na Declaração da OMS, assinada pelos Ministros da Saúde dos 52 estados- membros, é claramente identificada, no parâmetro das ações no ponto V, a necessidade de “desenvolver e implementar medidas para reduzir as causas preveníveis dos problemas de saúde mental, comorbilidade e suicídio (OMS, 2005, p. 12).

A European Commission através da publicação Green Paper: Improving the Mental Health for Population: Towards a Strategy on Mental Health for the European Union, com o objetivo de melhorar a comunicação e cooperação entre os estados-membros e suportar as ações inerentes às políticas de saúde pública e dos cuidados de saúde (European Commission, 2005).

Em 2008 foi estabelecido o European Pact for Mental Health and Well-Being na sequência da conferência Together for Mental Health and Well-Being, tendo como um dos principais objetivos assegurar as colaborações na área da prevenção da depressão e do suicídio (European Commission, 2008). Em 2012, a OMS publica o livro Public Health Action for the Prevention Suicide: a Framework, no qual salienta a necessidade de desenvolver uma estratégia consertada de prevenção do suicídio, os procedimentos que devem ser adotados e as componentes-chave que devem integrar os planos nacionais de prevenção (OMS, 2012).

As estratégias de prevenção são múltiplas e em constante evolução, no entanto, procuramos apresentar uma breve análise dos principais marcos nos vários continentes, começando pela América (que tem contribuído de forma significativa para evolução desta área), a Oceânia, a Ásia, a África e, por último, a Europa.

Na América do Norte, mais precisamente nos Estados Unidos da América, em 1998, foi criado o primeiro centro de investigação sobre a prevenção do suicídio – Suicide Prevention Research Center – pelo Centers for Disease Control and Prevention (A. Berman et al., 2006). No mesmo ano, em 1998, os participantes na National Suicide Prevention Conference, em Reno, elaboraram uma lista de oitenta e uma

recomendações para atividades na área da prevenção do suicídio. Esta conferência serviu de ímpeto para que o médico Dr. David Satcher do U.S. Public Health Service emitisse o documento The Surgeon General's Call To Action To Prevent Suicide, em Julho de 1999 (U.S. Public Health Service, 1999), considerando o suicídio como um sério problema de saúde pública, destacando da conferência de Reno quinze recomendações – selecionadas com base na evidência científica, viabilidade e apoio da comunidade – às quais adicionou os objetivos e estratégias de implementação (A. Berman et al., 2006).

Resultado evidente desse esforço surge um documento do mesmo ano, 1999, intitulado Mental Health: A Report of the Surgeon General, e a agenda de saúde pública nacional Healthy People 2010 integra objetivos dirigidos à prevenção do suicídio (A. Berman et al., 2006).

No início do ano 2000, a secretaria do U.S. Department of Health and Human Services estabeleceu oficialmente um grupo de trabalho para desenvolver uma Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio, o que culminou com a publicação da National Strategy for Suicide Prevention (NSSP): Goals and Objectives for Action (A. Berman et al., 2006; U.S. Public Health Service, 2001). A Estratégia Nacional para a Prevenção do Suicídio foi a primeira tentativa dos EUA para prevenir o suicídio através de uma abordagem coordenada entre os sectores públicos e privados e entre profissionais de diferentes especialidades15 (A. Berman et al., 2006).

A NSSP incluí onze metas e sessenta e oito objetivos como parte de uma estratégia de saúde pública compreensiva para reduzir o suicídio e as tentativas de suicídio. A NSSP contemplou objetivos dirigidos à melhoria da prevenção do suicídio, do tratamento e monitorização das pessoas em risco suicida e também a formação e treino de profissionais e estudantes nestas áreas específicas do suicídio (McKeon, 2009).

Apesar de o The Surgeon General’s National Strategy for Suicide Prevention, publicado em 2001, estabelecer objetivos a cinco anos para o desenvolvimento de uma agenda de investigação nacional, o aumento dos fundos públicos e privados

15 _{É de destacar o papel de algumas organizações, como a American Association of Suicidology} – AAS, a American Foundation for Suicide Prevention – AFSP e a Suicide Prevention Action

Network – SPAN-USA, bem como de alguns departamentos federais, especialmente o U.S. Department of Health and Human Services (A. Berman et al., 2006).

para a prevenção do suicídio e a tradução do conhecimento científico em atividades práticas, entre outros. Esses objetivos ainda se encontram muito aquém do esperado, pois ainda não há uma agenda nacional, uma vez que os sítios que receberam um aumento dos fundos não os destinaram nem à investigação nem aos programas de prevenção direcionados aos indivíduos que estão em maior risco de suicídio (A. L. Berman, 2011).

Em 2002, foi fundado o primeiro centro de recursos técnicos sobre a prevenção do suicídio nacional pela Abuse, Mental Health Services Administration (SAMHSA). Também em 2002, o Centers for Disease Control and Prevention publicou um relatório, elaborado por especialistas, intitulado “School Health Guidelines to Prevent Unintentional Injury and Violence” que integra oito recomendações para a prevenção destes problemas dirigidas a diferentes áreas, tais como o ambiente social, o ambiente físico, a educação para a saúde, programas de atividade e educação física, serviços de saúde, resposta em crise, família e comunidade e membros do staff escolar (A. Berman et al., 2006).

Esta estratégia foi atualizada, em 2003, passando a integrar seis objetivos e dezanove recomendações (A. Berman et al., 2006). Em 2004, foi fundado o National Suicide Prevention Lifeline pelo Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Em 2006, o SAMHSA introduziu a prevenção do suicídio nas suas prioridades. Em 2007, foram implementadas medidas para prevenir o suicídio entre os veteranos de guerra (Reed & Silverman, 2009). Em 2009, reuniram-se membros representativos dos sectores públicos, privados e filantrópicos para concentrarem esforços no desenvolvimento dos objetivos definidos na Estratégia Nacional para a Prevenção do Suicídio (Reed & Silverman, 2009).

Presentemente em alguns estados dos EUA, já existem programas de prevenção do suicídio, especificamente para os jovens (como no estado de Oregon) e noutros ainda estão em desenvolvimento (A. Berman et al., 2006).

No Canadá, apesar das várias iniciativas levadas a cabo, sobretudo desde o ano 2000, o governo canadiano ainda não implementou uma estratégia nacional para prevenção do suicídio; em 2006, foi dado um grande passo nesse sentido com o relatório da Canada’s Standing Committee on Social Affairs, Science and Technology intitulado “Out of the Shadows”, juntamente com as atividades de várias organizações não-governamentais. Importa, no entanto, referir que algumas regiões têm desenvolvido programas nesse sentido (Turecki & Séguin, 2009).

Na América Central e do Sul, as iniciativas na área da prevenção do suicídio estão em preparação (Alterwain et al., 2009; Anderson & Jenkins, 2009). De forma a melhorar o conhecimento das especificidades culturais de cada região ao nível do comportamento suicida foram criadas redes de cooperação e de informação através da criação, em 2000, da The Suicidology Network for Latin America and the Caribbean, a qual está associada a organizações internacionais (Alterwain et al., 2009) . Na Argentina têm sido desenvolvidas múltiplas atividades para a prevenção do suicídio, nas últimas décadas, através de diferentes organizações, sendo de destacar o projeto Multisectorial Programme with Varied Scope desenvolvido pela Argentine Association of Suicide Prevention (Martínez, 2009). O Brasil participou no programa SUPRE-MISS da OMS e, em 2006, o Ministério da Saúde estabeleceu a estratégia nacional para a prevenção do suicídio, destacando numa primeira fase a importância de estratégias de prevenção do suicídio adaptadas ao contexto local, a deteção precoce e o tratamento apropriado das perturbações psiquiátricas e a melhoria das condições psicossociais associadas ao suicídio; numa segunda fase, o treino dos profissionais de saúde, restrição ao acesso a meios letais, redução do estigma associado às doenças mentais e às tentativas de suicídio, entre outros (Botega, D'Oliveira, & Bertolote, 2009). No Chile, o Ministério da Saúde em 2008 estabeleceu uma estratégia de saúde pública onde incluiu vários objetivos relevantes para a prevenção do suicídio (Ferrada-Noli, Alvarado, & Florenzano, 2009). Cuba tem representação nas organizações mundiais de prevenção do suicídio mais relevantes e, desde 1989, através do National Program for Suicide Prevention (Barrero, 2009). No Peru são desenvolvidas atividades como a educação dos meios de comunicação social, as linhas de atendimento telefónico e o diagnóstico e tratamento de pessoas com ideação suicida, de acordo com o modelo SAFE da American Psychiatric Association Practice Guidelines for Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors (Pettersén & Vasquez, 2009). No Uruguay a prevenção