Restrição ao Acesso a Meios Letais

A restrição ao acesso a meios letais tem sido uma das principais estratégias implementadas no âmbito da prevenção primária do comportamento suicida. Esta estratégia consiste na limitação da disponibilidade de objetos e/ou do acesso a locais potencialmente ameaçadores para a vida humana (D. N. Miller, 2011).

A seleção do método de suicídio tem uma influência vital no desfecho dos atos suicidas e pode variar em função de múltiplos fatores, que seguidamente se enunciam:

(a) as características individuais (e.g., o sexo, dado que os homens tendem a usar métodos mais letais, como as armas de fogo, e as mulheres métodos menos letais, como a sobredosagem medicamentosa) (Hawton, 2010; Krug et al., 2002; Varnik et al., 2008); (b) a intencionalidade do ato (se a intenção é morrer tendem a selecionar um método mais letal, como uma arma de fogo, ou um método menos letal, mas de forma infalível, como a sobredosagem de certas substâncias tóxicas) (Hawton, 2010; Mann & Currier, 2011a); (c) a legalidade do método (os métodos disponíveis numa sociedade são, provavelmente, percecionados como um meio de suicídio mais aceite, o que pode ser exemplificado com a legalização das armas de fogo nos EUA) (Hawton, 2010); (d) o espaço geográfico onde o sujeito se encontra (Ajdacic-Gross et al., 2008) (e.g., as armas de fogo são o método mais usado nos EUA; o envenenamento por pesticidas é mais comum nos países da Ásia e da América do Sul; o envenenamento por drogas é mais frequente nos Países Nórdicos e no Reino Unido; o enforcamento é mais comum na Europa Oriental; e a precipitação de locais altos é mais frequente na China (Hong

Kong) (Ajdacic-Gross et al., 2008). Na Europa18, os métodos mais comuns são o enforcamento (49.5%), o envenenamento por drogas (12.7%), a precipitação de locais altos (9.5%), as armas de fogo (7.6%), o envenenamento por outros meios (exceto drogas) (5.1%), pular ou deitar-se para a frente de objetos em movimento (5.0%), afogamento (4.2%), entre outros métodos (6.3%) (Varnik et al., 2008); nos jovens europeus, dos 15 aos 24 anos, o enforcamento é também o método mais utilizado em ambos sexos, seguido da precipitação de locais altos e de pular ou deitar-se para a frente de objetos em movimento para o sexo masculino e da precipitação em altura e do envenenamento por drogas para o sexo feminino (Varnik et al., 2009). Em Portugal, os métodos mais comuns são o enforcamento e o envenenamento por meios diversos (exceto drogas) em ambos os sexos, seguido das armas de fogo no sexo masculino e do afogamento no sexo feminino (Varnik et al., 2008).

(e) o acesso físico, a familiaridade, as competências técnicas e o planeamento requerido para utilizar determinado método (Chen & Yip, 2009). Ou seja, a seleção do método pode ser fortemente determinada pela disponibilidade do mesmo, como demonstra uma recente revisão da literatura desenvolvida por Sarchiapone et al. (2011).

Em relação à acessibilidade dos métodos, por exemplo, os sobreviventes de tentativas de suicídio, após sobredosagem medicamentosa (Sarchiapone et al., 2011) e com arma de fogo (Hawton, 2010), assumiram que a escolha dos respetivos métodos foi motivada pela sua disponibilidade na residência.

A disponibilidade dos meios pode desempenhar um papel decisivo quer no momento da concretização dos atos suicidas, quer no seu desfecho, embora a restrição ao acesso a meios letais possa ser mais eficaz sobretudo na prevenção de suicídios impulsivos (Hawton, 2001, 2010; Mann & Currier, 2011a).

Em relação ao momento da concretização do ato, sabe-se que a intenção suicida varia de intensidade (a) ao longo do tempo e (b) em diferentes contextos (Hawton, 2010; Shneidman, 1993). Quanto à variabilidade temporal, a fase de crise suicida é aquela em que o risco é maior, mas raramente tem uma duração superior a algumas horas ou, ocasionalmente, a alguns dias (Hawton, 2010). Se os meios de suicídio não

18 _{O projeto European Alliance Against Depression (EAAD) analisou os métodos de suicídio mais} utilizados, entre 2000 e 2004/2005, em 16 países, nomeadamente Inglaterra, Bélgica, Estónia, Finlândia, Alemanha, Hungria, Islândia, Itália, Luxemburgo, Países Baixos, Portugal, Escócia, Eslovénia, Espanha, Suécia e Irlanda.

estiverem disponíveis durante essa fase crítica, a probabilidade de sobrevivência aumenta (Hawton, 2010; McKeon, 2009). Inclusive os suicídios não-impulsivos – preparados com antecedência – podem ocorrer antecipadamente, se os meios letais estiverem disponíveis (Jenkins & Singh, 2000). Além disso, na grande maioria dos casos de suicídio – impulsivos ou não – está presente alguma ambivalência entre o desejo de viver e o desejo de morrer, pelo que a indisponibilidade dos meios pode contribuir para a decisão pela vida (McKeon, 2009).

Relativamente aos contextos, uma vez que uma parte significativa dos suicídios sucede como resposta impulsiva a uma crise interpessoal – geralmente com um familiar – é importante que meios de suicídio altamente letais não estejam facilmente disponíveis nos locais mais críticos, como a residência (Hawton, 2010). Este cuidado deve também ser redobrado nos contextos frequentados por indivíduos vulneráveis, como é o caso das infraestruturas dos serviços de saúde mental (e.g., janelas do internamento) ou dos utensílios que facilitam os métodos mais usados pelos pacientes internados (enforcamento e precipitação) (Jenkins & Singh, 2000).

No que respeita ao desfecho dos atos suicidas, este depende da natureza do método disponível (Hawton, 2010). Se o método selecionado tem uma alta letalidade (e.g., arma de fogo) existe uma maior probabilidade de o ato resultar em morte, do que se o método for de baixa letalidade (e.g., certos agentes psicotrópicos) (Hawton, 2010). Assim, a restrição deve incidir primariamente sobre os meios mais letais, já que a indisponibilidade destes meios pode obrigar à opção por outros menos letais, aumentando o potencial de sobrevivência (Mann & Currier, 2011a).

Em síntese, a seleção do método é significativamente determinada pela sua disponibilidade (Sarchiapone et al., 2011), principalmente em indivíduos desesperados (Hawton, 2010); o método escolhido, por sua vez, tem uma influência vital no desfecho dos atos suicidas (Hawton, 2010).

Os meios suicidas que merecem medidas de restrição mais rigorosas são os seguintes: (a) armas de fogo; (b) determinados fármacos; (c) locais altos que permitam a precipitação; (d) tóxicos necessários em determinadas atividades profissionais, sobretudo agrícolas; (e) tóxicos disponíveis no meio ambiente; (f) locais que permitam a trucidação nas linhas de comboio e metro; (g) condução perigosa intencional de veículos e (h) consumo de bebidas alcoólicas.

As armas de fogo são um dos métodos mais letais (A. Leenaars, 2009; McKeon, 2009) e cujo processo dificilmente pode ser interrompido depois de ter início, ao contrário do que poderá suceder com uma sobredosagem medicamentosa (McKeon, 2009). O acesso fácil a armas de fogo e a sua existência na residência aumenta de forma substancial o risco de suicídio, inclusivamente em adolescentes (A. Berman et al., 2006). Por isso, quando se identifica um indivíduo com um elevado risco de suicídio é necessário instruir os amigos e a família para reduzirem ou eliminarem o acesso a este tipo de métodos (McKeon, 2009), pois parece ser uma das medidas mais eficazes na prevenção do suicídio (e.g., A. Leenaars, 2009).

Não obstante é particularmente importante a criação de legislação criteriosa na concessão de licenças para uso e porte de arma; formação técnica e cívica obrigatória aquando da concessão de licença; regulamentação de um período de intervalo entre a autorização e a aquisição; armazenamento de armas em segurança, de forma a evitar o uso por terceiros (A. Berman et al., 2006; Jenkins & Singh, 2000; A. Leenaars, 2009; Lester, 2011a; Wasserman & Durkee, 2009).

Em Portugal, a legislação para obtenção de licença para uso e porte de arma de fogo da classe mais básica exige que o indivíduo seja maior de 18 anos, se encontre em pleno uso de todos os direitos civis, demonstre carecer da licença por razões profissionais ou circunstância de defesa pessoal ou de propriedade, seja idóneo, seja portador de certificado médico e de um certificado de aprovação para o uso e porte de arma. As licenças para armas mais avançadas ou destinadas a fins específicos exigem ainda a frequência de cursos de formação técnica e cívica, ministrados pela Polícia de Segurança Pública. O exame médico para este efeito deve avaliar se o requerente está na posse das faculdades físicas e psíquicas e “sem historial clínico que deixe suspeitar poder vir a atentar contra a sua integridade física ou de terceiros” (Lei n.º5/2006 de 23 de Fevereiro, p. 1470). Esta exigência inerente aos exames médicos, aos exames de aptidão e à exigência de renovações periódicas, sujeitas à reavaliação dos requisitos para a obtenção de licenças, parecem ser uma forma de salvaguardar que o uso e porte de armas de fogo fiquem restritos aos indivíduos com faculdades psíquicas para tal e que, em princípio, não serão vulneráveis a atos suicidas (Lei n.º5/2006 de 23 de Fevereiro).

No entanto, segundo Saraiva (2006a), o facto de Portugal ter cerca de 500 mil caçadores legalizados e, provavelmente, outros tantos ilegais na posse de armas de fogo, reforça a importância de restringir e vigiar o acesso a este meio, a nível nacional.

A utilização de fármacos em atos suicidas é bastante frequente, sobretudo no sexo feminino (e.g., Hawton, 2010). O acesso a quantidades nocivas de fármacos tóxicos (como os antidepressivos tricíclicos, os analgésicos e os barbitúricos, frequentemente utilizados em tentativas de suicídio) pode ser controlado através da implementação de um conjunto de medidas e de esforços por parte de vários agentes. Os governos podem ter um papel importante na promoção da cooperação internacional, na concordância de normas entre as empresas farmacêuticas, os serviços de saúde nacional e as associações médicas (A. Leenaars et al., 2009). As indústrias farmacêuticas têm uma função determinante na embalagem da medicação, sendo importante que cumpram normas sobre o limite da quantidade de determinados medicamentos por caixa. Os farmacêuticos e técnicos de farmácia são os responsáveis pela disponibilização da medicação e devem cumprir o limite que cada paciente pode adquirir, sobretudo sem receita médica. Ou seja, é importante cumprir medidas transversais, desde a conceção, embalagem, prescrição e distribuição da medicação, que têm mostrado ser eficazes na prevenção do suicídio (A. Berman et al., 2006; Hawton, 2010; Jenkins & Singh, 2000; McKeon, 2009). De referir ainda que os profissionais de saúde, e principalmente os médicos, têm um papel determinante não só no controlo da prescrição de fármacos, como na educação para o seu uso adequado (A. Leenaars et al., 2009). Em Portugal, numa amostra clínica de 52 adolescentes que realizaram uma tentativa de suicídio, o método mais utilizado foi a sobredosagem medicamentosa com fármacos existentes na residência ou adquiridos pelos próprios antes da concretização do ato suicida (Sampaio, 1986, 2002).

A precipitação de locais altos é outro meio disponível para realizar suicídio, apesar de ser menos frequentemente utilizado do que os anteriores (A. Berman et al., 2006). Os locais para tentativas de suicídio são geralmente pontes, viadutos, arranha- céus públicos, edifícios institucionais ou empresariais (hotéis, hospitais psiquiátricos), falésias (A. Beautrais & Gibb, 2009) e residências, sobretudo em áreas muito urbanizadas (A. Beautrais & Gibb, 2009; Chen & Yip, 2009). Alguns locais, ao longo do tempo, parece que se foram tornando locais de “culto suicida” (A. Beautrais & Gibb, 2009), como é o caso da célebre Golden Gate Bridge, em São Francisco, na Califórnia (Lester, 2011a), da Tsing Ma Bridge, em Hong Kong, a Grafton Bridge, na Nova Zelândia, do Bern Muenster Terrace, na Suíça, da Clifton Suspension Bridge, em

Bristol, na Inglaterra (A. Beautrais & Gibb, 2009), da falésia do sítio da Nazaré ou do Cabo Mondego, na Figueira da Foz, em Portugal (Saraiva, 2006a).

Quando se percebe que determinados locais adquiriram algum significado simbólico de locais de “culto suicida” ou que determinadas características do meio físico ou social facilitam ou incentivam o comportamento suicida, devem tomar-se medidas para restringir o acesso ao mesmo (A. Beautrais & Gibb, 2009; Lester, 2011a). Essas medidas poderão passar, mais radicalmente, por instalar barreiras protetoras e/ou redes de segurança para restringir o acesso a locais específicos (A. Beautrais & Gibb, 2009; A. Berman et al., 2006; Lester, 2011a). No entanto, outras medidas podem também ajudar a reduzir o suicídio por este método como, por exemplo, colocar mensagens preventivas nesses locais com os números de telefone SOS disponíveis em situação de crise suicida (A. Beautrais & Gibb, 2009; Saraiva, 2006a), instalar circuitos de câmaras de vigilância ou patrulhamento por equipas oficiais ou voluntários (A. Beautrais & Gibb, 2009), planear, eficientemente, a construção de infraestruturas, principalmente estabelecimentos prisionais, centros de detenção ou acolhimento residencial de jovens (A. Beautrais & Gibb, 2009), arranha-céus construídos para residências (A. Beautrais & Gibb, 2009; Chen & Yip, 2009) e hospitais (os métodos de suicídio mais frequentes em doentes internados são o enforcamento e a precipitação de um local alto) (Appleby, 2000; Jenkins & Singh, 2000). Em Portugal, alguns hospitais (e.g., Hospitais da Universidade de Coimbra, Hospital de Santa Maria em Lisboa) têm estruturas de proteção contra tentativas de suicídio por precipitação (Saraiva, 2006a). Além destas estratégias preventivas, é essencial que os meios de comunicação social façam uma cobertura prudente dos suicídios por precipitações de locais altos, sobretudo de locais públicos ou emblemáticos, de forma a evitar o efeito de contágio (A. Beautrais & Gibb, 2009; Chen & Yip, 2009) (cf. p. 90).

Os tóxicos necessários a determinadas atividades profissionais, como as atividades agrícolas (e.g., os pesticidas) são também muitas vezes usados como método de suicídio, principalmente em áreas rurais (Jenkins & Singh, 2000; Phillips & Gunnell, 2009; Wasserman & Durkee, 2009). A ingestão de pesticidas, principalmente os organofosfatos, é responsável por cerca de um terço (cerca de 300 mil suicídios) de todos os suicídios cometidos anualmente a nível mundial (Phillips & Gunnell, 2009). A limitação e controlo do acesso a este tipo de produtos poderá também ser uma medida

eficaz na prevenção do suicídio (Hawton, 2010; Lester, 2011a; Phillips & Gunnell, 2009).

Alguns autores propõem um conjunto de estratégias para diminuir o suicídio pela ingestão intencional de pesticidas que passam, sobretudo, por (a) reduzir a disponibilidade de pesticidas com componentes mais tóxicos, (b) proibir a venda de pesticidas fatais quando ingeridos por seres humanos, (c) diminuir a diversidade de tóxicos disponíveis de forma a criar uma lista mais reduzida dos mesmos, (d) aplicar uma taxa superior aos pesticidas mais tóxicos e subsidiar ou reduzir os custos dos pesticidas menos letais, (e) promover um armazenamento seguro dos mesmos em casa, nos campos ou em locais centralizados da comunidade acessíveis apenas a pessoas autorizadas, (f) implementar programas de gestão de pesticidas que incluam a limitação do número de pesticidas por zonas geográficas e a indivíduos licenciados e que assegurem o retorno aos vendedores do remanescente dos produtos após a sua aplicação, (g) reduzir a utilização de pesticidas altamente tóxicos na agricultura, por exemplo através da implementação de outros métodos de controlo de pestes, (h) desenvolver campanhas de sensibilização e educação relativamente aos perigos da ingestão de pesticidas e melhorar os rótulos dos produtos com informação sobre os perigos, necessidade de armazenamento num local seguro e de rápida intervenção médica em caso de ingestão, (i) prestar formação aos vendedores de pesticidas para reconhecerem indivíduos em risco suicida, (j) modificar as características dos pesticidas, ou seja, reduzir a toxicidade dos pesticidas em caso de ingestão através da adição de agentes eméticos em todos os produtos; mudar as composições químicas dos mesmos, torná-los desagradáveis ao sabor e ao olfato e desenvolver investigação para produzir produtos que não sejam tóxicos para os seres humanos, (k) melhorar a capacidade de resposta perante um envenenamento por ingestão de pesticidas, i.e., garantir que em todas as comunidades existem kits de primeiros socorros, por exemplo, com eméticos, (l) capacitar a resposta dos bombeiros e do pessoal dos hospitais para atuar nestes casos (Gunnell & Eddleston, 2003; Phillips & Gunnell, 2009).

Outra forma comum de suicídio é a inalação de tóxicos disponíveis no meio ambiente, como é o caso do monóxido de carbono emitido pelos carros a gasolina ou gasóleo, dos carros com combustão a gás ou do gás doméstico (A. L. Beautrais, 2001; Jenkins & Singh, 2000; Lester, 2011a). Alguns autores alertam ainda para um método de suicídio mais recente que usa a queima de carvão em ambientes fechados,

geralmente em lareiras das próprias residências. Uma das medidas que tem sido ponderada passa por colocar barreiras ao acesso de carvão em locais onde este está facilmente disponível, como ter de o solicitar aos funcionários dos supermercados para o poder adquirir (Yip, 2009a).

Durante muitos anos, o gás doméstico era o gás carbonífero que tinha altas concentrações de monóxido de carbono provocando a morte de forma rápida e infalível. No entanto, alguns países substituíram este gás doméstico tóxico por gás natural, reduzindo desta forma a toxicidade do mesmo (Lester, 2011a).

Os suicídios por trucidamentos nas linhas de comboio ou do metro, apesar de menos frequentes, requerem igualmente a adoção de estratégias de prevenção, quer pelas trágicas consequências do ato para o próprio indivíduo, quer pelo impacto negativo que o mesmo tem na saúde mental dos outros passageiros assim como do staff do funcionamento das linhas férreas ou elétricas, para além das consequências no próprio sistema de transportes (Ladwig, Ruf, Baumert, & Erazo, 2009).

A prevenção do suicídio, por este meio, pode passar por medidas mais estruturais, como a criação de margens de segurança, colocação de barreiras ao longo das linhas, dificultando o acesso às mesmas (Ladwig et al., 2009; Lester, 2011a). Devem também ser implementadas medidas de comunicação e educação, evitando-se coberturas mediáticas que exponham este meio de suicídio, assim como a formação de porteiros sociais capazes de reconhecerem e intervirem de forma adequada nas estações e linhas de comboio ou metro (Ladwig et al., 2009).

A condução perigosa intencional de veículos resulta, por vezes, em acidentes autoprovoados com intenção de morrer, o que corresponde a suicídio. Podem ser tomadas algumas medidas para tentar reduzir a probabilidade da ocorrência destes atos, tais como promover a educação e a sensibilização dos automobilistas, legislar no sentido de diminuir os limites de velocidade ou os níveis de alcoolémia no sangue permitidos durante a condução (Jenkins & Singh, 2000).

A restrição ao consumo de álcool é uma estratégia adicional de prevenção do suicídio, independentemente da atividade de condução, uma vez que o abuso do álcool facilita a consumação do ato suicida. Vários estudos têm mostrado que as restrições do consumo de álcool são eficazes na prevenção do suicídio, refletindo-se quer a nível

individual em contexto clínico, quer nas taxas de suicídio de determinadas regiões com programas específicos dirigidos para este fim (Wasserman & Hadlaczky, 2009). Em Portugal, onde existe mais de um milhão de alcoólicos, esta medida assume particular relevância (Saraiva, 2006a) e vem, inclusivamente, referenciada no Plano Nacional de Prevenção do Suicídio (PNPS) (DGS, 2013).

Apesar da importância de todas as linhas orientadoras, poder-se-á questionar se a restrição ao acesso a determinados meios letais resulta: (a) na utilização de métodos alternativos igualmente letais – o que implicaria a manutenção das taxas de suicídio; (b) na sua substituição por meios menos letais ou (c) no abandono da intenção suicida – resultando numa diminuição das taxas de suicídio (Mann & Currier, 2011a). Embora seja necessário continuar a investigar estas questões, é consensualmente aceite que, quando determinadas características no meio ambiente podem facilitar a ocorrência de atos suicidas, deverá remover-se o acesso às mesmas, ainda que haja o risco da opção por outro método alternativo (Annette Beautrais, 2007).

Vários autores têm afirmado, de forma consistente, que a restrição ao acesso a meios letais é uma estratégia eficaz na prevenção do suicídio (A. Berman et al., 2006; De Leo & Evans, 2004; Hawton, 2010; R. M. Johnson & Coyne-Beasley, 2009; Lester, 2011a; Mann et al., 2005; McKeon, 2009; Nordentoft, Qin, Helweg-Larsen, & Juel, 2007; OMS, 2012; Sarchiapone et al., 2011; Waldvogel et al., 2008; Wasserman & Durkee, 2009). Esta estratégia deverá, por isso, integrar os planos de prevenção do suicídio (Annette Beautrais, 2007; Saraiva, 2006a); ser implementada, monitorizada e avaliada em articulação com as comunidades locais e ser alvo de especial atenção por parte dos governos, na medida em que a legislação pode facilitar/dificultar o acesso a determinados meios (A. Beautrais & Gibb, 2009; Jenkins & Singh, 2000; Saraiva, 2006a). Apesar da eficácia desta estratégia, a impossibilidade de limitar o acesso a todos os meios letais, implica a necessidade de a complementar com outras estratégias de prevenção (Sarchiapone et al., 2011).