Financiamento Hospitalar

“A política de saúde deve ser redefinida para mais E melhor saúde, isto é, para ganhos em saúde. O sistema deve ser reorganizado a todos os níveis, Colocando a centralidade no cidadão. A sua forte Componente pública, o Serviço Nacional de Saúde, Deve ser eficientemente gerida, criando mais Valor para os recursos de que dispõe”.

Programa do XVII Governo Constitucional, 2005-2009

Como já se disse, a criação do SNS em 1979 ficou inevitavelmente associada à democratização do país. Nesse momento, dois aspectos fundamentais caracterizaram a configuração do SNS: o financiamento a partir do orçamento geral do Estado1

e o processo moroso de integração das várias estruturas de prestação de cuidados de saúde num sistema único. A aprovação da Lei de Bases da Saúde em 1990 constituiu um importante avanço no sentido de se clarificar o enquadramento do SNS, as directrizes para a sua subsistência e as relações de familiaridade entre o sector público e o sector privado (Barros & Gomes, 2002).

Desde então, as questões do financiamento das instituições de saúde estão persistentemente na agenda política, sendo uma das mais importantes matérias do orçamento geral do Estado.

O financiamento dos hospitais tem constituído desde sempre um dos temas que exige maior acuidade no seu tratamento. Um sistema de financiamento hospitalar pode definir-se, de uma forma geral, como um “conjunto de regras objectivas, politicamente reconhecidas e aceites, destinadas

`a subsistência de uma rede de cuidados diferenciados que assegure a prestação efectiva de cuidados aos doentes e que incentive a gestão eficiente dos recursos” (Bentes et al., 1996:12).

1 _{De acordo com o estipulado na Base XXXIII da Lei nº 48/90, de 24 de Agosto, com as alterações que lhe foram} introduzidas pela Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro, “o Serviço Nacional de Saúde é financiado pelo Orçamento do Estado, através do pagamento dos actos e actividades efectivamente realizados segundo uma tabela de preços que consagra

Por outro lado, Escoval (1997:50) define um sistema de pagamento aos hospitais como “o somatório

dos pagamentos efectuados aos prestadores de cuidados hospitalares, relativamente ao conjunto de beneficiários que possam ter recebido ou venham a receber aqueles cuidados, de acordo com as características inerentes àqueles beneficiários e serviços”.

Assim, o sistema de pagamento ou financiamento das unidades de saúde deve cumprir dois objectivos fundamentais: garantir que a unidade prestadora de cuidados de saúde tem os fundos financeiros adequados para a sua sobrevivência económica e assegurar que são defrontados os incentivos correctos (Barros, 2009).

A forma como os hospitais são financiados influencia decisivamente o seu comportamento enquanto prestadores, ao nível dos seus objectivos de eficiência, equidade, qualidade dos cuidados prestados e satisfação dos consumidores.

Consoante a natureza do sistema de saúde adoptado, poderemos ter tantos sistemas de financiamento quantos os países em análise, já que a valorização de uns ou outros objectivos (equidade, eficiência e qualidade) estruturam e enquadram os diversos sistemas de forma diferente (Wiley, 1992).

Segundo Costa (1994), os critérios mais importantes para a avaliação do desempenho do sistema de financiamento respeitam à efectividade do sistema, à natureza da resposta dos prestadores face ao sistema de incentivos proporcionado, à fiabilidade do sistema, à validade do sistema, à aceitabilidade do sistema e à sua possibilidade de manipulação.

A definição e opção por uma modalidade de financiamento das organizações de saúde deve ser perspectivada em termos do apuramento do preço que a sociedade está disposta a pagar para obter determinado tipo de cuidados de saúde, sendo que o preço traduz o ponto de encontro entre a quantidade produzida/oferecida, e a quantidade procurada (Barros, 2005).

Não obstante, o preço gerado pelo mercado nem sempre reflecte o custo real dos bens e esta afirmação é tão menos verdadeira se tivermos em conta a especificidade das condições estabelecidas

para o mercado da saúde, onde o preço não constitui factor determinante para a escolha do prestador, bem como do tipo de cuidados a consumir (Gonçalves, 1999).

A utilização, em Portugal, dos preços constantes da tabela de preços do SNS, isto é, dos GDHs, enquanto aproximações aos preços dos cuidados de saúde, é feita para aferir os custos dos serviços. Tal deve-se ao facto de se considerar que o SNS é o regulador do mercado e que, nessa condição, fixa estes preços conhecendo a relação entre o valor dos recursos consumidos e os benefícios sociais obtidos (Alternau, 1987). De salientar que muitos são os países que optaram já por este tipo de classificação dos doentes como forma de financiamento dos hospitais (Forgione & D’Annunzio, 1999).

Um sistema de classificação constitui um método de atribuição de objectos a um número finito de classes, de acordo com um objectivo pré-definido. Um sistema de classificação de doentes será, assim, “aquele em que os objectos que se pretendem agrupar são doentes, ou episódios de doença, e em que

o objectivo é o de tornar compreensíveis as suas semelhanças e diferenças permitindo que, os que pertençam à mesma classe, sejam tratados de forma semelhante” (Urbano & Bentes, 1990).

Da criação de um sistema de agrupamento de doentes poderão surgir alguns problemas (Costa & Lopes, 2004):

1. O desempenho de cada sistema de classificação serve melhor a finalidade para a qual foi construído pelo que, para além de se verem aumentados os seus custos de implementação e exploração, podem ainda ser criadas fontes de informação contraditórias sobre a actividade do hospital;

2. A existência de categorias residuais, tais como casos não específicos ou outras situações;

3. A obrigatoriedade de um doente somente ser classificado numa categoria pode conduzir a uma maior arbitrariedade na respectiva classificação e eventualmente contribuir para uma maior heterogeneidade de casos dentro do mesmo produto;

4. A insuficiência de informação para classificar correctamente um episódio de internamento, que poderá decorrer de preenchimentos incompletos dos processos clínicos ou ainda da impossibilidade de se conhecer com precisão a situação específica.

Um sistema com uma boa classificação de produtos deve possuir como características essenciais a significância clínica dos grupos (doentes com problemas médicos idênticos devem ser englobados no mesmo grupo), homogeneidade entre grupos em relação à variável escolhida para medir essa característica (duração do internamento, gravidade da doença principal, características clínicas, custos…) e a de fazer depender a inclusão ou exclusão de um produto num grupo apenas de variáveis das características intrínsecas do doente (Barbosa, 2005b).

Existem, ainda, muitas variáveis diferentes que podem ser usadas na construção de um sistema de classificação de doentes, sendo comummente utilizadas as de avaliação da qualidade ou de desempenho, análise da duração de internamento ou a do financiamento.

Em todo o caso, saliente-se que os GDHs constituem um dos mais importantes sistemas de classificação dos doentes, e bem assim, o mais utilizado a nível internacional.

Na verdade, os preços apurados para a construção dos GDHs são baseados nos custos médios dos hospitais, esperando-se que as diferenças relativas entre hospitais derivem de diferentes níveis de severidade dos doentes e de eficiência técnica (Bentes, 1998). Este conceito de média apresenta como principal pressuposto o de que os hospitais, para manterem uma situação financeira estável, tenderão a equilibrar a proporção entre casos ganhadores e perdedores e que, em termos mais competitivos, os hospitais tenderão a especializar-se nos serviços que apresentem uma melhor relação custo/preço (Gonçalves, 1999).

Os GDHs encontram-se agrupados por Grandes Categorias de Diagnóstico (GCD), sendo cada GDH classificado de médico ou cirúrgico, de acordo com o critério básico da existência ou não de uma intervenção cirúrgica durante a estadia do doente no internamento. Na base do sistema de financiamento por GDHs encontram-se os pesos relativos. O peso relativo de cada GDH exprime a sua relação com qualquer outro em termos de consumo de recursos, isto é, quanto maior é o peso relativo de um GDH, mais significativo é o consumo de recursos que lhe está associado (Baker, 2002).

Para o cálculo do financiamento dos hospitais com base nos episódios de internamento classificados em GDHs, estes episódios são convertidos em episódios equivalentes com o objectivo de “normalizar” a produção do internamento de cada hospital. Assim, em cada GDH, os episódios

com tempos de internamento excepcionais (episódios de curta duração cujo tempo de internamento seja menor ou igual ao limiar inferior e episódios de evolução prolongada cujo tempo de internamento seja igual ou superior ao limiar máximo) são transformados em episódios com tempos de internamento normais através da divisão dos dias de internamento excepcionais pela demora média do GDH (Mateus, 2010).

Assim, a fórmula actual do financiamento hospitalar para a linha de produção internamento, no que concerne aos doentes com subsistema SNS, é a seguinte:

Orçamento do internamento Hj = ICM *

∑

Esta fórmula incorpora o conceito de índice de case-mix (ICM). O índice de case-mix do hospital consiste na proporção de doentes com casuística diferente (Hornbrook, 1982a). Este valor não é estático nem perene no tempo, uma vez que as doenças mudam, surgem novos padrões de tratamento e as tecnologias evoluem (Hornbrook, 1982b). Desta forma, um sistema de medição do

case-mix, quando implementado, deve ser seguido e actualizado ao longo do tempo, nomeadamente

no que diz respeito à classificação dos produtos (Barbosa, 2005b).

A adopção dos GDHs em Portugal como base do financiamento dos hospitais fez deste índice um elemento central para efeitos de cálculo do montante a atribuir a cada hospital relativamente ao internamento. Sem prejuízo da importância que assume, a sua definição suscitou algumas dúvidas de aplicabilidade, na medida em que teriam que ser identificados os custos reais associados a cada GDH. O facto de em Portugal o apuramento desses custos ser feito ao nível de cada centro de custo (CC) determinou que se recorresse aos coeficientes de valor relativo de consumo, desenvolvidos em Maryland, com vista a repartir os custos totais de cada CC pelos diferentes GDHs (Santana, 2005). A partir da informação relativa ao número de doentes e tempos de

2 _{O preço base grupo, ou seja, o preço base de cada GDH que, em termos de financiamento dos doentes do SNS}

apresenta o mesmo valor para todos os GDHs médicos ou cirúrgicos, resulta da aferição do custo base original, que se traduz no quociente entre o total dos custos de cada ano e o número total de episódios de internamento. Este custo reflecte o custo médio do doente típico para o ano em questão. O custo de cada GDH resulta da multiplicação do seu peso relativo pelo custo base original e, na passagem de custos a preços, a modificação assenta apenas na alteração do custo base original para o preço base original. A decisão sobre o valor do preço base nacional é tomada pela tutela tendo em consideração o impacto quer no âmbito da facturação a entidades terceiras pagadoras, quer na despesa em

internamento por GDH, dos relatórios de contabilidade analítica (CA), bem como da matriz de pesos de Maryland, foram, então, calculados os custos associados a cada GDH (Mateus, 2010).

De acordo com esta perspectiva, a natureza multiproduto da produção hospitalar é tida em conta através da construção de um índice, a partir dos pesos (que reflectem a heterogeneidade entre os grupos de case-mix) incorporados na fórmula de agregação (Rodrigues, 2003).

Se por um lado esta metodologia tem a vantagem de tornar menos complexa a questão da medição da produção hospitalar, na medida em permite a redução da extensão dos dados, por outro lado, poderá implicar a perda de alguma informação relativa à actividade hospitalar, que decorra do processo de agregação (Costa & Lopes, 2004).

No entanto, foi percorrido um longo caminho durante mais de duas décadas para chegarmos a um patamar bem definido da forma de financiamento hospitalar com base nos GDHs. Com efeito, o sistema de financiamento dos hospitais passou essencialmente por duas fases distintas. O Conselho de Reflexão sobre a Saúde identificou em 1998 dois modelos de financiamento hospitalar essenciais (Presidência do Conselho de Ministros, 1998):

Modelos Retrospectivos: até 1981, os hospitais eram financiados com base nos custos de exploração, de acordo com tabelas pré-definidas, sendo atribuídos subsídios baseados nas despesas de exploração do ano anterior, acrescidos das verbas atribuídas pelo orçamento geral do Estado para os hospitais e, eventualmente, de subsídios atribuídos ao longo do exercício, de acordo com a avaliação da situação económico-financeira dos hospitais. No entanto, este sistema não promovia o controlo dos níveis de consumo de recursos, nem penalizava as organizações pela utilização desnecessária de actos ou serviço. Barros (1999) refere mesmo que, de acordo com este modelo, qualquer que seja o custo, o prestador é reembolsado nesse valor, o que conduz a uma situação em que o desenvolvimento de esforços para obtenção de uma maior eficiência significa somente que o financiador irá pagar menos.

Modelos Prospectivos: o modelo retrospectivo de pagamento aos hospitais, baseado na despesa verificada em anos anteriores e não tendo, portanto, uma relação directa com a produção ou nível desempenho, começou a ser progressivamente afastado, dando lugar a um sistema que potenciasse a

utilização racional e eficiente dos recursos por parte dos prestadores (Barros, 2009). Surge, assim, em 1981, o modelo prospectivo, que procura relacionar directamente o pagamento com a actividade desenvolvida sendo, para tal, fixados, antecipadamente, os preços, o tipo e o volume dos serviços a prestar. Este modelo de pagamento aos hospitais considera, assim, grupos homogéneos de hospitais com a definição de preços baseados nos custos médios ajustados pela demora média e pela taxa de ocupação (as urgências, as consultas externas e os MCDTs eram pagos através de um preço médio). O objectivo geral deste modelo é o de racionalizar o processo de distribuição, pelas instituições, das verbas existentes, cujo montante global é determinado por um processo político e social em grande parte exterior ao próprio Ministério da Saúde. Por se tratar de um modelo redistributivo, no qual é imposta a neutralidade orçamental de todo o sistema, os preços definidos para os GDHs reflectem, em geral, os custos médios praticados nos hospitais do SNS.

Os sistemas de pagamento prospectivo procuram oferecer incentivos aos médicos para controlar a despesa e desenvolver uma prática com melhor relação custo-eficácia. Para além disso, este modelo atribui, ainda, incentivos aos prestadores para a introdução de medidas preventivas e podem levar a uma melhor distribuição geográfica dos profissionais. Por outro lado, o pagamento prospectivo pode encorajar os prestadores a reduzir o valor do tratamento pelo qual recebem uma unidade de pagamento e conduzir a uma menor motivação, reduzindo a qualidade do atendimento aos clientes (Bentes et al., 1996).

Embora se tenha em consideração o facto de o doente, no momento da prestação de cuidados, ser tratado como um indivíduo e não apenas como um tipo ou categoria, o hospital, enquanto sistema, pode descurar a identificação de semelhanças no tratamento dos doentes. Assim se sublinha, pois, a grande vantagem na definição de um sistema de pagamento com base prospectiva, já que o modelo retrospectivo de financiamento não permitia ao hospital aferir do seu desempenho pela mera análise do seu histórico ou por comparação com outros hospitais.

Finalmente, este tipo de pagamento pode ser penalizante em termos da prossecução dos objectivos de efectividade dos cuidados de saúde por não fornecer incentivos aos prestadores para não receberem os doentes mais severos, porquanto estes se tornam pouco rentáveis à luz deste modelo de pagamento – selecção adversa (Barros & Gomes, 2002). Outro padrão de comportamento

perverso do sistema de pagamento prospectivo será a eventual reclassificação de episódios de acordo com a vantagem financeira dos mesmos (Barros, 2009).

Com a passagem de um sistema de reembolso de custos para um sistema prospectivo que permite acabar com utilizações de recursos sem valor social, existe margem para que o hospital fique com um resultado financeiro positivo e que o pagador tenha que usar menos fundos. A margem de poupança advirá do facto de se evitar o uso de recursos sem valor social, mas que apresentam custos de recursos usados (Barros, 2009).

No entanto, ambos os modelos conduzem a efeitos benéficos e adversos ao nível dos incentivos que afectam o volume, a qualidade e o mix de serviços prestados, dependendo a sua aplicabilidade e adequação do contexto económico, social e institucional em que estão inseridos (Barnum et al., 1995).

Na base do modelo prospectivo de financiamento está a contratualização enquanto “instrumento

para implementar os objectivos da política de saúde” (Barros & Gomes, 2002:19).

O desenvolvimento de mecanismos e contratualização constitui-se como aspecto central da segunda fase das reformas que tiveram lugar em diversos sistemas de saúde dos países desenvolvidos. Esta fase decorreu no final da década de 80 e início da década de 90 e caracterizou-se pela preocupação centrada na micro-eficiência e na capacidade de resposta aos utilizadores, o que conduziu à introdução de mecanismos de mercado, reformas no âmbito da gestão e algum tipo de incentivo orçamental (Escoval & Matos, 2009).

Este modelo assenta na separação das funções do comprador e do prestador, possibilitando uma afectação dos recursos mais orientada para o mercado (Ferreira et al., 2010; Harfouche, 2008).

A proposta de adopção do sistema de contratualização baseou-se em quatro objectivos principais (Barros & Gomes, 2002):

1. Encorajar a descentralização da gestão, na medida em que a contratualização permite uma delegação de responsabilidades ao longo da linha de gestão, conferindo aos de nível hierárquico inferior mais poder para gastar os recursos de acordo com as necessidades da população;

2. Melhorar o desempenho dos prestadores já que os hospitais ficam financeiramente responsáveis por um determinado volume de actividade e qualidade a preços negociados ou regulados;

3. Melhorar o planeamento do desenvolvimento dos cuidados de saúde já que a contratualização como instrumento de planeamento oferece uma ligação directa entre o planeamento e a afectação de recursos;

4. Melhorar a gestão dos cuidados de saúde porquanto um dos maiores objectivos da contratualização é encorajar a realização de intervenções médicas mais eficazes do ponto de vista dos seus custos.

O modelo de contratualização (desenvolvido ao abrigo da Lei de Bases da Saúde – Lei nº 48/90, de 24 de Agosto, com as alterações que lhe foram introduzidas pela Lei de Gestão Hospitalar - Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro) consubstancia-se na celebração de um contrato denominado de contrato-programa. A introdução de contratos como mecanismo de definição de funções, de partilha de riscos e de clarificação de responsabilidades entre financiador e prestador é fundamental para qualquer modelo de reforma (Bentes & Barardo, 2003).

Estes contratos-programa contêm os objectivos a atingir por cada hospital no que respeita às suas linhas de produção (internamento, consulta externa, cirurgia de ambulatório, GDHs de ambulatório e hospital de dia) e definem o modo de remuneração desses actos, que se baseia na atribuição de um preço base para cada episódio, ajustado pelo índice de case-mix (severidade média das patologias). São, ainda, definidos alguns programas verticais específicos nas áreas de infecção por VIH/sida, do registo oncológico regional, da saúde sexual e reprodutiva ou da formação de

internos do primeiro e segundo anos de especialidade ou para a dispensa de medicamentos em ambulatório (Vaz, 2010). No que concerne aos custos, são também estabelecidas metas de crescimento dos custos que, em 2009, se situaram em 0% para os custos com pessoal e 4% para as rubricas compras, consumos e fornecimentos e serviços externos (Escoval & Matos, 2009).

O compromisso de desempenho do hospital para o período a que se refere traduz o seu financiamento atribuído pela tutela para pagamentos dos doentes tratados apenas para o subsistema SNS, que representa, como já foi referido, entre 90% a 95% das receitas de um hospital. A este valor acrescem, naturalmente, os restantes 5% a 10% pagos por outros subsistemas de acordo com a tabela de preços dos actos médicos realizados pelas instituições do SNS a entidades privadas (Portaria nº 132/2009, de 30 de Janeiro, com as alterações introduzidas pela Portaria nº 839- A/2009, de 31 de Julho). De salientar que, no que concerne ao financiamento dos doentes do SNS, no âmbito do contrato-programa celebrado entre as Administrações Regionais de Saúde (ARS) e os hospitais, são ainda atribuídas outras verbas (para além daquelas devidas pela especialização de determinados hospitais, como acontece nos transplantes para os hospitais que possuem unidades de transplante), tais como aquelas que se relacionam com os medicamentos dispensados em ambulatório, bem como incentivos institucionais, que podem representar uma parcela significativa