FORMULÁRIO N°. _______
Bloco A – IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO
A1. Nome completo: A2. Endereço:
A3. Sexo: (1) Masculino (2) Feminino A4. Idade:
A5. Estado Civil: A6. Escolaridade:
A7. Situação ocupacional: A8. Pessoa com deficiência: (1) Sim (2) Não A9. Benefício de transferência de renda:
Bloco B – CARACTERIZAÇÃO FAMILIAR
B1. Informações sobre as pessoas que residem com o sujeito: Relação
com o sujeito
Sexo Idade Escolaridade
Situação ocupacional Pessoa com deficiência Benefício de transferência de renda 1 2 3 4 5 6 7 8
B2. Renda familiar mensal:__________
B3. Quem é o (a) chefe da família (referente à tabela B1)? __________
B4. Com relação a sua família, vocês já vivenciaram alguma dessas situações? Caso sim, informe se recebeu algum tipo de assistência do poder público.
Situação Recebeu assistência do poder público?
Já deixou de ter acesso a algum direito por falta de algum documento?
(1) Sim (2) Não
(1) Sim
Especificar:__________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) não se aplica Já passou por situações de privação alimentar?
(1) Sim (2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Já vivenciou situações de violência (física,
psicológica ou sexual) entre os membros da família?
(1) Sim (2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Membro da família dependente de álcool ou
drogas? (1) Sim (2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Distanciamento/separação por segurança
diante de ameaças? (1) Sim
(2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Distanciamento/separação por conflitos ou
incompatibilidade? (1) Sim
(2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Algum membro de sua família já esteve em
abrigo/família substituta? (1) Sim
(2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Alguma criança/adolescente já foi
encaminhado para adoção? (1) Sim
(2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Algum adolescente/jovem em cumprimento
de medida socioeducativa de internação? (1) Sim
(2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Algum adolescente/jovem em cumprimento
de outro tipo de medida socioeducativa? (1) Sim
(2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Algum membro em cumprimento de pena de
reclusão? (1) Sim (2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
Gravidez (ou paternidade) na adolescência? (1) Sim
(2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Algum membro da família já esteve internado
e/ou gravemente doente? (1) Sim
(2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Falecimento de algum membro da família?
(1) Sim (2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Outra situação de ameaça à vida ou que
comprometa a sobrevivência dos membros da família? (1) Sim (Especificar:____________________) (2) Não (1) Sim Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica
Bloco C – INFORMAÇÕES SOBRE O DOMICÍLIO
C1. A casa em que você mora é:
(1) Própria (2) Alugada: R$_______ (3) Cedida (4) Ocupada (5) Outra: ____________
C2. Tipo de construção:
(1) Tijolo (2) Tijolo revestido (3) Madeira (4) Taipa (5) Outro: ____________
C3. Revestimento do piso:
(1) Nenhum (terra) (2) Cimento (3) Cerâmica (4) Outro: ____________ C4. Tipo de cobertura:
(1) Telha (2) Lage (3) Outro: ____________
C5. Número de cômodos:
C6. Número de dormitórios: C7: Maior n°. de pessoas por dormitório: C8. O domicílio tem banheiro?
(1) Sim, dentro da casa (2) Sim, fora da casa (3) Não
C9. O domicílio tem água encanada? (1) Sim (2) Não C10. O domicílio tem esgotamento sanitário? (1) Sim (2) Não
C11. O domicílio é atendido por serviço de coleta de lixo? (1) Sim (2) Não
C12. Você ou sua família já passou por alguma dessas situações nessa ou em outra moradia? Caso sim, informe se recebeu algum tipo de assistência do poder público.
Situação Recebeu assistência do poder público?
Foi expulsa do local de moradia pela polícia ou justiça?
(1) Sim (2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Foi expulso do local de moradia por
criminosos/traficantes? (1) Sim
(2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não (99) Não se aplica Incêndio na moradia? (1) Sim (2) Não (1) Sim Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Perda/abandono de moradia por motivo de
desabamento ou risco de desabamento? (1) Sim
(2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Perda/abandono de moradia por motivo de
enchente? (1) Sim (2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica Abandono de moradia por consequência da
seca? (1) Sim (2) Não
(1) Sim
Especificar: __________________________ (2) Sim, algumas vezes
Especificar: __________________________ (3) Não
(99) Não se aplica
Bloco D – INFORMAÇÕES SOBRE OS BENEFÍCIOS EVENTUAIS
Você já recebeu algum tipo de benefício eventual da prefeitura municipal através da Secretaria de Promoção e Assistência Social. Sobre isso, gostaríamos de saber:
D1. Caracterização do (s) benefício (s) eventual (is) recebido (s): Tipos de Benefícios Eventuais Quantas
vezes recebeu
Frequência Forma de prestação
(2) Benefício funeral (3) Auxílio Aluguel (4) Cesta básica
(5) Pagamento de contas de água ou energia elétrica
(6) Medicamentos
(7) Material de construção, elétrico ou hidráulico
(8) Agasalhos ou vestuário
(9) Outro(s): _________________
D2. Mais alguém da sua família já recebeu algum desses benefícios? Especificar quem recebeu (referente à tabela B1) e qual o tipo de benefício recebido (referente à tabela D1). (1) Sim Quem?__________ Qual?__________
(2) Não
D3. Como você soube da existência desses benefícios? (ESPONTÂNEA) (1) Por conhecimento próprio
(2) Por indicação de profissionais da assistência social (3) Por indicação de profissionais de outra política (4) Por indicação do poder judiciário
(5) Por indicação de algum político
(6) Por indicação de pessoa conhecida (Especificar:_____________________) (7) Outros (Especificar: _____________________)
D4. Onde você foi para requerer esse (s) benefício (s)? (ESPONTÂNEA) (1) Na Secretaria de Promoção e Assistência Social
(2) No CRAS
(3) Em outro serviço de assistência social (4) Na prefeitura
(5) Na câmara municipal
(6) Outro (Especificar: _____________________) D5. Quem você procurou para requerer esse (s) benefício (s)? (ESPONTÂNEA)
(1) Assistente social
(2) Secretário (a) de promoção e assistência social
(3) Prefeito (4) Vereador
(5) Outro
(Especificar:__________________)
D6. Você já conhecia essa pessoa? (1) Sim (2) Não
D7. Caso sim, qual sua relação com essa pessoa? (99) Não se aplica
___________________________________ _
___________________________________ _
D8. Quem atendeu você?
(1) A mesma pessoa que eu procurei
(2) A mesma pessoa que eu procurei, mas encaminhou para outro profissional/setor (Especificar: _____________________)
(3) Outro (Especificar: _____________________)
D9. Quais os documentos você precisou levar para requerer o (s) benefício (s)? (ESPONTÂNEA)
(2) CPF (5) Outro (Especificar: _____________________) (3) Título eleitoral
D10. Você já recebeu alguma visita domiciliar de profissionais da assistência social? (1) Sim, durante o processo de requerimento do (s) benefício (s)
(2) Sim, em outras situações (3) Não
D11. Quanto tempo, em média, demorou para que você recebesse o (s) benefício (s)? _________________________________________________________________________ __
D12. Onde recebeu o (s) benefício (s)? (ESPONTÂNEA) (1) Na sede da Secretaria de Promoção e Assistência Social (2) No CRAS
(3) Em um evento público (4) Em casa
(5) Outro (Especificar: _____________________)
D13. Já foi solicitado o registro fotográfico no momento da entrega de algum benefício? (1) Sim (2) Não
D14. Você é atendido (a) por algum programa de assistência social? (1) Sim, e já era antes de receber o (s) benefício (s) (Especificar:
_____________________)
(2) Sim, fui inserido depois que requeri o (s) benefício (s) (Especificar: _________________) (3) Não, mas já fui atendido (Especificar: _____________________)
(4) Não, nunca.
Bloco E – PERCEPÇÃO DO SUJEITO SOBRE OS BENEFÍCIOS EVENTUAIS
E1. A que motivo você atribui o fato de ter recebido esse (s) benefício (s)?
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______
E2. Alguma vez você requereu algum benefício eventual e não recebeu? (1) Sim (2) Não
E3. Caso sim (E2), como você se sentiu ao ter o benefício negado? (99) Não se aplica _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____
E4. Numa escala de zero a dez, onde zero representa “nenhuma importância” e dez representa “muita importância”, que importância tem/tiveram esses benefícios para sua sobrevivência e/ou da sua família?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
E5. Em relação ao Benefício de Prestação Continuada (BPC) e/ou ao benefício do Programa Bolsa Família, qual a importância dos benefícios eventuais para você? Explique.
(1) Menos Importante, porque _______________________________________________ (2) Mais importante, porque _________________________________________________ (3) Mesma importância, porque ______________________________________________ (99) Não se aplica
E6. Como você avalia o atendimento da Secretaria de Promoção e Assistência Social? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______
E7. Em sua opinião, o que precisaria mudar na forma de atendimento da Secretaria de Promoção e Assistência Social?
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______
E8. Com suas palavras, o que os benefícios eventuais significam para você?
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______
E9. Dentre as alternativas abaixo, qual palavra define melhor sua relação com os benefícios eventuais? (1) Ajuda (2) Direito Nenhuma importância Muita importância