2. OBJETIVOS
4.9. Estudo II: Programa INTerAÇÃO
4.9.3. Grupo controle: cuidado usual + mensuração do comportamento
A mensuração do consumo de sal foi realizada pelo enfermeiro da prática, por meio de consulta de enfermagem individual com os pacientes que preparam suas refeições ou por meio de consulta de enfermagem com o paciente e seu referente social que prepara as refeições. Todas as consultas foram realizadas em ambiente privativo, que corresponde ao ambiente da consulta de enfermagem, opção realizada visando garantir a aproximação da prática real dos enfermeiros.
O desenho coleta de dados para o grupo controle foi desenvolvido com base no procedimento de coleta de dados aplicado no estudo de Nunciaroni(57) (Figura 8).
T0 ou baseline: Em T0, no momento em que o paciente foi convidado a participar da pesquisa e assinou o TCLE, foram obtidas as informações relativas à caracterização sociodemográfica e clínica, à mensuração do consumo de sal (autoavaliação do comportamento de adição de sal aos alimentos, consumo de sal
per capita, QFASó), à intenção e autoeficácia para adicionar até uma colher de chá
de sal aos alimentos e hábito de adicionar mais que uma colher de chá de sal aos alimentos durante o preparo, como descrito para o grpo intervenção.
Em T0, os pacientes receberam o mesmo folder contendo informações sobre a importância do consumo saudável de sal e os malefícios de seu consumo excessivo. Para este grupo, não houve desenvolvimento dos planos de ação e os planos de enfrentamento de obstáculos, houve orientação verbal usual realizada pelos enfermeiros para a redução do consumo de sal, porém sem uma abordagem baseada em teoria.
Após 30 dias do baseline, foi realizado um contato telefônico para lembrar o paciente do seu retorno em T2.
T2: Em T2, 60 dias após T0, os pacientes seus referentes sociais, se fosse o caso, retornaram para a medida final de todas as variáveis de interesse (autoavaliação do comportamento de adição de sal aos alimentos, consumo de sal per capita, QFASó,
intenção e autoeficácia para adicionar até uma colher de chá de sal aos alimentos, hábito de adicionar mais que uma colher de chá de sal aos alimentos). Os questionários foram aplicados ao paciente ou ao seu referente social como descrito em T0.
Figura 8: Fluxograma da mensuração do comportamento pelo grupo controle
4.9.4. Instrumentos de coleta de dados
Instrumentos de caracterização dos pacientes e referentes sociais
Os dados referentes à caracterização dos participantes foram obtidos pelos enfermeiros em T0 junto aos pacientes de ambos os grupos: intervenção e controle.
Caracterização sociodemográfica dos pacientes hipertensos (Apêndice 6): Instrumento adaptado de questionário validado em estudo anterior(57) para obtenção dos seguintes dados: número de telefone para contato, iniciais do nome, número de registro na instituição de atendimento à saúde, idade (em anos completos), cor (branco, negro, amarelo, vermelho); sexo (feminino, masculino), escolaridade (em anos completos); estado civil (solteiro, união consensual, viúvo, separado/desquitado/divorciado); vínculo empregatício (ativo, aposentado+trabalho, aposentado compulsoriamente, aposentado por invalidez, recebendo auxílio-doença,
desempregado, do lar, pensionista), renda mensal individual e familiar (em reais com conversão a salário mínimo2), pessoa responsável pelo preparo das refeições no domicílio (próprio, esposa, filhos, outro familiar, pessoa que não é da família), tempo de acompanhamento no serviço (em meses).
Caracterização clínica dos pacientes hipertensos (Apêndice 7): Instrumento adaptado de questionário validado em estudo anterior(57) para obtenção dos dados sobre tabagismo, etilismo, doenças associadas à HAS, medicações em uso. A avaliação da pressão arterial sistólica, diastólica, pressão arterial média, medidas de peso, altura, circunferência abdominal foram obtidas por meio do exame físico realizado imediatamente após a primeira entrevista e na entrevista final.
Caracterização sociodemográfica dos referentes sociais (Apêndice 8): Instrumento adaptado de questionário validado em estudos anteriores(57) para obtenção dos seguintes dados: número de telefone para contato, iniciais do nome, número de registro na instituição de atendimento à saúde, idade (em anos completos), cor (branco, negro, amarelo, vermelho); sexo (feminino, masculino), escolaridade (em anos completos); estado civil (solteiro, união consensual, viúvo, separado/desquitado/divorciado); vínculo empregatício (ativo, aposentado+trabalho, aposentado compulsoriamente, aposentado por invalidez, recebendo auxílio-doença, desempregado, do lar, pensionista), renda mensal individual e familiar (em reais com conversão a salário mínimo2), grau de parentesco com o paciente (esposo (a), filho, filha, nora, genro, pai, mãe, cuidador, trabalhador do lar).
Instrumentos de avaliação do consumo de sal
Essas medidas foram obtidas pelos enfermeiros para todos os pacientes arrolados no estudo, nos grupos intervenção e controle.
Autorrelato da adição de sal aos alimentos durante o preparo (Anexo 1): Foi fornecida ao paciente ou ao seu referente social a definição do comportamento estudado(119). Em seguida, os pacientes foram questionados quanto à frequência com
que têm realizado o comportamento nos últimos dois meses, numa escala tipo Likert de 5 pontos: “Nos últimos 2 meses, o que melhor mostra seu hábito de comer uma
dieta com pouco sal? ” As opções de resposta fornecidas foram: (1) Eu usei uma
colher de chá de sal por dia por pessoa no preparo dos alimentos todos os dias; (2) Eu usei uma colher de chá de sal por dia por pessoa no preparo dos alimentos na maioria dos dias da semana; (3) Eu usei de vez em quando uma colher de chá de sal por dia por pessoa no preparo dos alimentos; (4) Eu raramente usei uma colher de chá de sal por dia por pessoa no preparo dos alimentos; (5) Eu nunca usei uma colher de chá de sal por dia por pessoa no preparo dos alimentos.
Esta questão foi respondida pelos pacientes que preparam sua refeição ou pelo referente social responsável pelo preparo das refeições em T0 e em T2.
Consumo de Sal per capita (Anexo 2): Questionário voltado à quantificação do consumo de sal in natura no domicílio do indivíduo entrevistado, descrito em estudos anteriores(109,119). Consiste na formulação das perguntas: “Quantos pacotes de sal
são gastos na sua casa por mês?” “Quantas pessoas almoçam e jantam na sua casa por semana (com discriminação do grau de parentesco, da idade e de quantas refeições cada um faz por semana)? ”.
O valor resultante de gramas de sal/pessoa será corrigido para miligramas de sódio, considerando que 1g sal = 400 mg de sódio(82, 109, 119). Esta questão foi respondida pelos pacientes que preparam sua refeição ou pelo referente social responsável pelo preparo das refeições em T0 e em T2.
Questionário de Frequência de Consumo de Alimentos com Alto teor de Sódio – QFASó (Anexo 3): Instrumento desenvolvido e validado por Ferreira-Sae et al.(109) que busca avaliar a quantidade de sódio intrínseca nos alimentos com alto teor de sódio em sua forma in natura ingerida pelos sujeitos. Está organizado de modo a identificar a quantidade e a frequência de consumo dos alimentos listados. Quando foi utilizado algum tipo de tempero pronto, em pó ou tablete, o consumo relatado pelo paciente foi dividido entre todos os sujeitos que fizeram as principais refeições no domicílio, desconsiderando crianças menores de três anos e considerando menores de 10 anos como meia refeição.
Esta questão foi respondida pelos pacientes que preparam sua refeição ou não em T0 e em T2.
Consumo de sal total: Medida estimada para todos os pacientes por meio da somatória dos consumos estimados pelo Sal per capita e pelo QFASó.
Instrumentos de avaliação das variáveis psicossociais
Todas as variáveis psicossociais relacionadas ao comportamento de consumo de sal foram avaliadas com o emprego de instrumentos construídos e validados em estudo anterior desenvolvido por Cornélio(111). Essas medidas foram obtidas pelos enfermeiros para todos os pacientes arrolados no estudo, nos grupos Intervenção e Controle.
Intenção para adicionar até uma colher de chá de sal aos alimentos (Anexo 4): A Intenção para adicionar até uma colher de chá de sal por dia no momento do preparo dos alimentos foi avaliada por meio de seis itens, mensurados por escala tipo Likert, de 5 pontos (“Eu tenho intenção de usar no máximo uma colher de chá de sal por dia no preparo das minhas refeições nos próximos dois meses”; “Eu estou planejando usar no máximo uma colher de chá de sal por dia no preparo das minhas refeições nos próximos dois meses”; “Eu vou tentar usar no máximo uma colher de chá de sal por dia no preparo das minhas refeições nos próximos dois meses”; “Eu quero usar no máximo uma colher de chá de sal por dia no preparo das minhas refeições nos próximos dois meses”; “Eu espero usar no máximo uma colher de chá de sal por dia no preparo das minhas refeições nos próximos dois meses”; “Qual é a probabilidade de você usar no máximo uma colher de chá de sal por dia no preparo das minhas refeições nos próximos dois meses”?. Para o cálculo final da Intenção, foi obtida a média aritmética dos escores mensurados nos seis itens. Quanto maior o escore, mais positiva a intenção de adicionar até 4g/dia de sal no ato do preparo dos alimentos nos próximos dois meses.
Hábito para adicionar mais que uma colher de chá de sal por dia aos alimentos (Anexo 5): O Hábito de adicionar mais que uma colher de chá de sal por dia por pessoa
no momento do preparo dos alimentos foi avaliado por questionário contendo dez itens, mensurados por meio de escala Likert de 5 pontos (“Adicionar mais que uma colher de chá de sal por dia no preparo das minhas refeições é algo que”: “Eu faço frequentemente”; “Eu faço automaticamente”; “Eu faço sem ter que me lembrar conscientemente de fazer”; “Se eu não fizer me faz sentir estranho”; “Eu faço sem pensar”; “Seria necessário esforço para não fazer”; “Faz parte do meu dia-a-dia”; “Eu começo a fazer sem perceber que já estou fazendo”; “Eu acharia difícil não fazer”; “Eu estou acostumado a fazer há muito tempo”). Para o cálculo final do escore do hábito, foi obtida a média aritmética dos escores mensurados nos dez itens. Quanto maior o escore, maior o hábito de adicionar mais de 4g/dia de sal no ato do preparo dos alimentos.
Autoeficácia para adicionar até uma colher de chá de sal aos alimentos (Anexo 6): A autoeficácia percebida para adicionar até uma colher de chá de sal por dia no momento do preparo dos alimentos foi avaliada por três itens, mensurados por meio de escala Likert de 5 pontos (“Eu confio na minha capacidade de usar no máximo uma colher de chá de sal por dia no preparo das minhas refeições nos próximos 2 meses”; “Eu sou capaz de usar no máximo uma colher de chá de sal por dia no preparo das minhas refeições nos próximos 2 meses”; “Estou certo de que sou capaz de usar no máximo uma colher de chá de sal por dia no preparo das minhas refeições nos próximos 2 meses”. Para o cálculo final da variável autoeficácia, foi obtida a média aritmética dos escores mensurados nos três itens. Quanto maior o escore, maior a autoeficácia percebida para adicionar até 4g/dia de sal no momento do preparo dos alimentos nos próximos dois meses.
As medidas do comportamento e as variáveis psicossociais foram coletadas em ambiente privativo, durante as consultas de enfermagem, e foram priorizados, pelos enfermeiros, os atendimentos aos pacientes hipertensos de sua equipe de referência, tentando garantir a implementação da intervenção no ambiente prático real que os enfermeiros vivenciam no dia a dia de trabalho.
Instrumentos de avaliação da aceitabilidade e viabilidade da intervenção
Diário de Campo
Simultaneamente ao procedimento de coleta de dados em ambos os grupos, os enfermeiros realizaram o diário de campo. Esse diário correponde a um registro livre que os enfermeiros fizeram relatando suas experiências ao utilizar as intervenções na prática clínica. Os profissionais foram orientados a registrar os pontos positivos e negativos, bem como as facilidades e dificuldades encontradas para a aplicação da intervenção na prática clínica, bem como outros registros que julgassem importantes. O diário de campo constitui uma das fontes de dados para avaliar a viabilidade da intervenção, bem como sua aceitabilidade pelos enfermeiros.
Folder informativo
Os enfermeiros dos grupos intervenção e controle entregaram, na primeira consulta (T0), aos pacientes e referentes sociais, um folder informativo contendo informações gerais sobre os benefícios da redução do consumo de sal, quais são os alimentos que contém alto teor de sal e os malefícios do consumo excessivo deste nutriente.
O objetivo desse folder informativo foi garantir que todos os pacientes, no início do estudo, tivessem o mesmo nível de conhecimento sobre os malefícios do consumo excessivo de sal e compreendessem os benefícios do consumo saudável desse nutriente. Esse folder foi desenvolvido especialmente para este estudo e foi submetido à validação de conteúdo por especialistas da área.
A pesquisadora principal elaborou a primeira versão do folder baseado em literatura nacional e internacional sobre o tema do consumo de sal com informações fundamentais e com linguagem de fácil entendimento aos pacientes (Apêndice 12). Essa versão foi submetida à validade de conteúdo por meio da avaliação de 7 juízes especialistas na área de enfermagem, nutrição, medicina de família e estudos do comportamento. Segue a formação acadêmica e principal experiência profissional dos juízes:
• Juiz 1: Nutricionista e Educador físico, cursou residência multiprofissional em saúde do adulto e do idoso e tem vasta experiência profissional junto a pacientes hipertensos e mudanças de comportamentos alimentares relacionados à saúde.
• Juiz 2: Enfermeiro, Doutor em Enfermagem, com experiência na avaliação do consumo de sal de pacientes hipertensos e pessoas normotensas, bem como com sensibilidade gustativa ao sal.
• Juiz 3: Médico, clínico geral, com vasta atuação na atenção primária à saúde e grande experiência na prática clínica e tratamento de pacientes com doenças crônicas não transmissíveis.
• Juiz 4: Médico, clínico geral, com vasta atuação na atenção primária à saúde e grande experiência na prática clínica e tratamento de pacientes hipertensos.
• Juiz 5: Médico, especialista em Saúde da Família e mestre em Saúde Coletiva, Política e Gestão em Saúde, com experiência clínica como médico de família na atenção primária à saúde e na abordagem integral ao paciente.
• Juiz 6: Nutricionista, com especialização em Nutrição Clínica, Metabolismo e Terapia Nutricional e com experiência no atendimento à pacientes portadores de doenças crônicas não transmissíveis e mudanças de comportamentos relacionados à saúde.
• Juiz 7: Enfermeiro, Doutor em Enfermagem, com experiência na utilização da Teoria do Comportamento Planejado e intervenções para mudanças de comportamentos relacionadas ao consumo de sal.
Os juízes receberam uma carta convite na qual constava uma breve descrição dos objetivos da pesquisa, do folder e definição de efetividade segundo Sidani e Braden(55) (Apêndice 13). Foi solicitado aos juízes que avaliassem cada página do folder com seus subitens, em relação à clareza (descrição de maneira compreensível), pertinência (verdadeira relação com a proposta do estudo) e abrangência (possibilidade de obter dados para se atingir os objetivos do estudo), numa pontuação que variou de 1 a 4, considerando-se: (1) definitivamente não claro/pertinente/abrangente; (2) não claro/ pertinente/ abrangente; (3) claro/ pertinente/ abrangente; ou (4) definitivamente claro/pertinente/abrangente. Para todos os itens avaliados, um espaço livre era deixado para sugestões ou comentários (Apêndice 14).
Para a etapa de validação de conteúdo, foi utilizado o cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para a mensuração da proporção de juízes em concordância sobre os itens do instrumento(160). Nesta avaliação, os itens que receberam pontuação 1 em qualquer critério foram interpretados como “não relevantes ou não representativos”; aqueles que receberam nota 2 foram considerados como “itens que necessitam de grande revisão para serem representativos”; os que receberam nota 3 eram “itens que necessitavam de pequena revisão para serem representativos”; e os que foram avaliados com nota 4 eram “itens relevantes ou representativos”. Dessa forma, os itens que receberam nota 1 ou 2 pelos juízes em qualquer um dos critérios propostos foram revisados ou eliminados do folder. O índice foi calculado pela proporção de especialistas que avaliaram os itens com notas 3 ou 4, como se segue: IVC = número de respostas 3 ou 4 / número total de respostas(160).
Com base nas contribuições dos juízes, foi construída a versão final do folder que, inicialmente, foi entregue a cinco sujeitos hipertensos para a identificação de possíveis palavras de difícil compreensão. Ao final dessa etapa, a validade de conteúdo do instrumento foi considerada satisfatória, sendo possível sua disponibilização para os enfermeiros entregarem aos pacientes (Apêndice 15).