KHÁM TIM
MỤC TIÊU
1. Sinh viên nhớ các bước khám tim.
2. Sinh viên nhớ các mốc giải phẫu bề mặt quan trọng trong khám tim. 3. Sinh viên thực hiện và diễn giải được các thao tác khám tim.
ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN – Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2
– Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng – Phân bố thời gian: 90 phút
+ Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5 phút
+ Giới thiệu nội dung bài giảng, xem video clip: 20 phút
+ Sinh viên chia thành nhóm, mỗi nhóm hai em, một sinh viên thao tác, một em khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên khám từng kỹ năng (nhìn, sờ, nghe), khi nào thành thạo sẽ đổi sang phần khác: 40 phút.
+ Chọn 02 sinh viên biểu diễn, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 20 phút + Giảng viên tổng kết cuối buổi: 5 phút
NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG
Giải phẫu người và sinh lý y khoa là những kiến thức khoa học cơ bản làm nền tảng cho những kiến thức cao hơn về lâm sàng. Việc hiểu biết về cấu trúc giải phẫu và hoạt động chức năng của tim là rất cần thiết cho việc học tập kỹ năng thăm khám tim.
Hệ tuần hoàn bao gồm có tim và mạch máu, thực hiện chức năng vận chuyển và phân phối máu đến khắp cơ thể.
Bảng 6.1. Chức năng hệ tuần hoàn
- Vận chuyển và phân phối máu đến toàn bộ cơ thể: thông qua đó vận chuyển dinh dưỡng, hormon đến các mô, lấy đi các chất thải của quá trình chuyển hóa.
- Tham gia việc điều hòa cân bằng nội môi
- Chịu sự điều hòa của nhiều yếu tố thần kinh, thể dịch
Tim bình thường có mỏm tim lệch sang phía trái so với xương ức. Khi cơ tim co ngắn trong thì tâm thu sẽ làm mỏm tim xoay nhẹ và chạm vào thành ngực, là lí do có thể khám thấy mỏm tim đập.
Có bốn van quan trọng đối với hoạt động lưu chuyển máu trong tim, giúp cho dòng máu chỉ di chuyển một chiều, đó là hai van nhĩ thất: van hai lá bên trái, van ba lá bên phải, và hai van đại động mạch: van động mạch chủ, van động mạch phổi. Khi tâm thất co bóp, van hai lá và van ba lá sẽ đóng lại, giúp cho máu từ tâm thất không đi vào tâm nhĩ, sự đóng hai van nhĩ thất tạo ra Tiếng tim thứ nhất, kí hiệu là T1. Khi tâm thất thư giãn, máu trở về tâm thất từ tâm nhĩ, đồng thời van động mạch chủ và van động mạch phổi đóng lại – tạo nên tiếng tim thứ hai, kí hiệu T2.
Thực tế, các hoạt động bên tim trái sẽ diễn ra sớm hơn bên tim phải, nghĩa là van hai lá sẽ đóng lại trước van ba lá, và van động mạch chủ sẽ đóng trước van động mạch phổi. Tuy nhiên, sự cách biệt này là quá nhỏ để nhận ra qua các phương tiện thăm khám thông thường. Trong một số trường hợp, sự cách biệt trước sau kéo dài sẽ gây ra hiện tượng “tách đôi” của tiếng tim, gọi là T1 tách đôi, T2 tách đôi.
2. Ý NGHĨA LÂM SÀNG CỦA KHÁM TIM
Hoạt động chức năng của hệ tuần hoàn rất quan trọng đối với sống còn của cơ thể. Khám hệ tuần hoàn đòi hỏi sự tỉ mỉ, cẩn thận, phát hiện chính xác các triệu chứng để chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Tim là cơ quan nằm sâu trong lồng ngực. Khám tim gồm các thao tác: nhìn, sờ, nghe. Nghe thường là phần quan trọng nhất. Gõ tim ngày nay ít hoặc không được sử dụng do sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X-quang phổi thẳng, siêu âm tim...
3. QUY TRÌNH KHÁM TIM
3.1. Tư thế thích hợp cho việc thăm khám tim
– Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 45o, cơ cổ thư giãn. Ngoài ra, phòng khám cần ấm áp, đủ ánh sáng và riêng tư vì khi thăm khám, bệnh nhân không mặc áo để bộc lộ vùng khám được đầy đủ.
– Người khám đứng bên phải bệnh nhân.
3.2. Các bước thăm khám: nhớ và thực hiện đầy đủ các bước trong quy trình khám tim giúp việc thăm khám có hệ thống, tránh bỏ sót các triệu chứng.
Bảng 6.2. Các bước khám tim
CÁC BƯỚC THĂM KHÁM TIM
ßßß Đây là các yêu cầu bắt buộc đối với sinh viên Y năm 2 trong chương trình giảng dạy Kỹ năng y khoa cơ bản. Đối với các đối tượng khác, tùy mục tiêu thăm khám để lược bớt hay bổ sung các thao tác phù hợp. - Quan sát tổng trạng - Quan sát và khám bàn tay - Bắt mạch quay - Quan sát và khám vùng mặt – cổ: + Kết mạc mắt, củng mạc + Môi, lưỡi + Tĩnh mạch cảnh bên phải + Bắt mạch cảnh - Quan sát lồng ngực – vùng trước tim
- Sờ vùng trước tim: mỏm tim, vùng đáy tim, cạnh ức, thượng vị - Nghe các ổ van tim
- Nghe ở cổ, nách, hai đáy phổi - Khám bụng
- Khám động mạch ngoại biên - Kiểm tra dấu hiệu phù
4. TIẾN HÀNH
4.1. Quan sát tổng trạng
Người khám nên đứng từ phía chân bệnh nhân quan sát toàn bộ hình thể bệnh nhân để đánh giá những điều sau:
– Nhìn thể trạng: thể trạng phát triển cân đối không (Hội chứng Marfan: ngón chân, ngón tay dài hơn bình thường, chiều dài sải tay > chiều cao), suy kiệt (gặp trong các bệnh lý ác tính, suy tim nặng), mập phì?
– Bệnh nhân có khó thở không? Đếm nhịp thở để biết có thở nhanh không, kiểu thở? Có cánh mũi phập phồng không? Thở đều hay không đều? Có co kéo cơ hô hấp phụ không? Có tím không?
– Đánh giá tinh thần: ổn định, hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi (gặp trong phù phổi cấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim…).
– Nhìn tư thế bệnh nhân: bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê 1 gối. Nếu bệnh nhân nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi, ngồi ôm gối… là dấu hiệu bất thường.
Hình 6.2. Hội chứng Marfan
4.2. Quan sát và khám bàn tay
Nhìn bàn tay cả mặt lòng và mặt mu bàn tay: đánh giá màu sắc da có tím không? Có sang thương Janeway, nốt Osler, các bất thường về móng tay, ngón tay dùi trống ? Sờ bàn tay và đánh giá: tay ấm hay lạnh? Có hiện tượng tăng tiết mồ hôi tay?
4.3. Bắt mạch quay
Xem bài Khám mạch máu ngoại biên. 4.4. Quan sát và khám vùng cổ
Kiểm tra kết mạc mắt, màu sắc củng mạc có thể phát hiện ra các triệu chứng của thiếu máu, vàng mắt. Dùng tay kéo nhẹ mí dưới và yêu cầu bệnh nhân ngước nhìn lên để quan sát.
– Nhìn xung quanh mi mắt có thể phát hiện các u vàng, gọi là Xanthelasma.
– Kiểm tra màu sắc môi, lưỡi. Yêu cầu bệnh nhân há miệng và nhìn màu sắc lưỡi, niêm mạc miệng. Hình 6.4. Tím các ngón tay Hình 6.3. Ngón tay dùi trống Bệnh nhân hội chứng Marfan có chiều dài sải tay lớn hơn chiều dài thân người
– Quan sát tĩnh mạch cảnh bên phải, cần cho bệnh nhân quay đầu sang trái vừa phải: có thể quan sát thấy tĩnh mạch cảnh ngoài nổi và xung động theo nhịp của tĩnh mạch cảnh trong.
– Khi thấy tĩnh mạch cổ của bệnh nhân nổi ở tư thế đầu cao 45˚, nên ước lượng áp lực tĩnh mạch cảnh trong.
Hình 6.6. Xanthelasma
Hình 6.5. Dấu mũi tên chỉ vị trí tĩnh
mạch cảnh ngoài nổi rõ
4.5. Quan sát vùng ngực
– Đánh giá sự cân đối lồng ngực, có u hay không, sẹo mổ cũ, tuần hoàn bàng hệ…
Hình 6.8. Khám quan sát vùng ngực – Nhìn mỏm tim
+ Ánh sáng tiếp tuyến thành ngực giúp quan sát được tốt hơn.
+ Bình thường, mỏm tim đập ở liên sườn IV-V trên đường trung đòn trái, đường kính 1-2 cm và lồi ra trong thì tâm thu. Nếu không nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái (mỏm tim có thể lệch ra ngoài 1-2 cm).
+ Nhìn mũi ức có đập theo nhịp tim hay không? Nếu mũi ức đập theo nhịp tim gọi là dấu hiệu Harzer (+), giúp nghĩ đến lớn thất phải.
+ Có ổ đập bất thường không? 4.6. Sờ tim để phát hiện
– Vị trí chính xác mỏm tim đập, sờ bằng cả lòng bàn tay, áp sát vào vùng mỏm tim của bệnh nhân để tìm vị trí đập rõ nhất của mỏm tim. Nếu nằm nghiêng, mỏm tim lệch sang trái khoảng hai khoát ngón tay. Khi suy tim, tim to ra thì mỏm tim ở ngoài đường trung đòn trái và có thể xuống thấp đến liên sườn VI, VII. Mỏm tim đập nhẹ thường gặp trong hẹp van hai lá. Mỏm tim nảy mạnh là dấu hiệu của phì đại thất trái. Một số trường hợp không sờ được mỏm tim như thành ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim, tim nằm bên phải...
Hình 6.9. Sờ mỏm tim
Hình 6.10. Sờ vùng đáy tim (A) - Sờ rung miu (B) – Sờ phần thấp bờ trái xương ức
+ Bệnh nhân nằm thân cao 30o. Ta đặt ngón tay 3, 4, 5 trên khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức thì thấy nảy cùng lúc với mỏm tim. Như vậy, có dày thành trước thất phải.
+ Dấu Harzer: ta đặt ngón cái vào góc sườn ức trái, lòng ngón tay hướng về vai trái, bốn ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim. Nếu nảy cùng lúc với mỏm tim đập là dày thành dưới thất phải, tức là dấu Harzer (+), gợi ý dày thất phải. – Sờ vùng đáy tim (khoang liên sườn 2 trái - khoang liên sườn 2 phải): đập mạnh
khi phình động mạch chủ trên xoang Valsalva, quai động mạch chủ qua phải, hở van động mạch chủ…
– Sờ hõm trên ức: mạch đập mạnh hoặc có rung miu trong bệnh còn ống động mạch, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, thân chung động mạch…
– Sờ rung miu tại các vùng của tim, hay thấy rung miu ở mỏm tim, rung miu ở liên sườn III-IV trái, nơi có các tiếng thổi có cường độ ≥ 4/6... rung miu là cảm giác một vùng cơ tim rung đập vào thành ngực khi ta đặt bàn tay lên vùng ngực đó. Cảm giác rung này giống như khi ta sờ tay vào lưng mèo. Nếu xuất hiện ở thì tâm thu gọi là rung miu tâm thu và xuất hiện ở thì tâm trương gọi là rung miu tâm trương.
4.7. Nghe tim
Nghe tim là phương pháp khám quan trọng để xác định một số bệnh lý tim mạch, nhất là bệnh van tim. Nghe tim phải được thực hiện rất chu đáo, trong phòng yên tĩnh, xác định chính xác các tạp âm tim trong các thì tâm thu và tâm trương. Nghe tim phải phối hợp với bắt mạch để xác định mạch hụt. Trong loạn nhịp hoàn toàn, tần số tim thường cao hơn tần số mạch.
Nghe ở tất cả các ổ van tim, sau đó nghe kỹ lại ở những vị trí có tạp âm bệnh lý. Bệnh nhân thường nằm ngửa, khám trong phòng yên tĩnh. Một số trường hợp cần cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước. Nghe tim để đánh giá:
– Tần số tim (nhanh hay chậm, đều hay không đều). – Các tiếng tim: T1, T2 và các tiếng bất thường.
– Các tiếng thổi bệnh lý.
4.7.1. Cấu tạo ống nghe gồm ba phần
– Dây ống nghe: để nghe rõ, chiều dài nên dưới 30 cm, đường kính 3-4 mm, vách đủ dày để ngăn tạp âm.
– Phần màng: dẫn truyền các âm có tần số cao trên 300 Hz như T1, T2, âm thổi tâm thu – Phần chuông: dẫn truyền các âm có tần số thấp, từ 30-150 Hz như rù tâm trương, T3, T4. Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp màng làm mất tác dụng của chuông.
4.7.2. Các ổ van tim
Là nơi mà các sóng âm từ các van tim truyền ra thành ngực được nghe rõ nhất, không phải là hình chiếu lên thành ngực của van tim. Có bốn ổ van tim, với vị trí bình thường như sau:
– Ổ van động mạch chủ: liên sườn hai bờ phải xương ức. – Ổ van động mạch phổi: liên sườn hai bờ trái xương ức. – Ổ van ba lá: liên sườn 5 sát bờ trái xương ức.
– Ổ van hai lá: ở mỏm tim, vào khoảng liên sườn 4, 5 trên đường trung đòn trái. Hình 6.13. Vị trí các ổ van tim
Trình tự nghe tim tùy tác giả. Có thể là mỏm - ổ van ba lá - dọc bờ trái xương ức - ổ van động mạch phổi- ổ van động mạch chủ hoặc ngược lại. Nếu chỉ nghe ở những vùng này, có thể thiếu sót trong phát hiện triệu chứng. Vì vậy, cần nghe thêm dọc bờ phải xương ức, vùng cổ, nách, vùng thượng vị ở bệnh nhân bị khí phế thũng...
Bình thường, trong một chu chuyển tim, nghe được hai tiếng tim T1 và T2, đôi khi nghe được T3 sinh lý.
– T1: tần số thấp (35-100Hz), âm độ trầm. Các bất thường của T1 là tăng cường độ (cường giao cảm, gắng sức, cường giáp, thiếu máu), giảm cường độ (giảm chức năng thất trái, hẹp van động mạch chủ nặng, thành ngực dầy, tràn dịch màng ngoài tim), tách đôi… tiếng T1 thường nghe đanh, gọn trong hẹp van hai lá. – T2: tần số cao hơn (100-150Hz), thời gian ngắn hơn, gồm hai thành phần chủ và
phổi. Các bất thường của T2 là tăng cường độ (tăng áp động mạch phổi, cường giao cảm, tăng cung lượng tim), giảm cường độ (hẹp khít van động mạch chủ, giảm cung lượng tim), tách đôi…
– T3: tiếng đầu tâm trương, vào lúc đầy thất nhanh, đến sau T2 chủ 0,12 đến 0,2 giây. T3 nghe trầm, rõ ở mỏm tim và trong mỏm. T3 sinh lý gặp ở người trẻ tuổi và ít gặp ở người lớn tuổi, mất đi khi đứng do giảm lượng máu về tim, còn T3 bệnh lý không mất đi.
4.7.3. Xác định chu chuyển tim
– Không dựa vào bắt mạch quay vì cách sau tiếng tim từ 8-12% giây.
– Dựa vào mỏm tim (thì tâm thu ứng với lúc mỏm nảy) hoặc dựa vào bắt mạch cảnh.
Hình 6.14. Vừa nghe tim vừa sờ mạch cảnh để xác định chu chuyển tim 4.7.4. Trình tự phân tích tiếng tim
– Đánh giá nhịp tim đều hay không
+ Nếu không đều có liên quan đến hô hấp không? Nếu không, tức là do tim + Có không đều một cách đều đặn không (gặp trong ngoại tâm thu nhịp đôi, nhịp
ba..) hay loạn nhịp hoàn toàn (gặp trong rung nhĩ) – Đếm tần số tim
+ Tần số tim bình thường 60 - 100 chu kỳ/phút. Nếu tần số < 60 chu kỳ/phút là nhịp tim chậm. Nếu tần số > 100 chu kỳ/phút là nhịp tim nhanh.
+ Nếu nhịp đều, đếm trong 15 giây và nhân 4 để có được tần số tim trong 1 phút. Nếu nhịp không đều, phải đếm cả phút. Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm xem bao nhiêu lần trong một phút để có điều trị phù hợp.
– Nhận định 5 tính chất của tiếng tim theo trình tự các ổ nghe vừa nêu trên + Vị trí
+ Âm sắc + Thời gian + Ảnh hưởng của hô hấp: rõ hơn ở thì hít vào – Nhận định 7 tính chất của âm thổi + Vị trí nghe rõ nhất
+ Thời gian: thì tâm thu, tâm trương, cả hai thì... + Hình dạng: tràn, trám …
+ Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:
– 1/6: rất nhỏ, khó nghe, thường chỉ nghe được trên tâm thanh đồ. – 2/6: nghe được ngay khi đặt ống nghe, nhưng nhỏ.
– 3/6: nghe rõ nhưng không có rung miu. – 4/6: cường độ mạnh kèm theo có rung miu.
– 5/6: có cường độ rất mạnh, có rung miu, đặt chếch nửa ống nghe vẫn còn nghe. – 6/6: lan khắp lồng ngực, có rung miu, khi đặt loa ống nghe cách khỏi lồng ngực
một vài milimet vẫn còn nghe được. + Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc + Hướng lan
– Hở van hai lá: âm thổi lan ra nách, sau lưng
– Hở van động mạch chủ: âm thổi lan xuống mỏm tim – Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan lên động mạch cảnh
– Hẹp van động mạch phổi: âm thổi lan lên phần trên bờ trái xương ức, xương đòn
Hình 6.16. Các hướng lan của âm thổi
+ Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếng thổi: khi thay đổi tư thế hay làm một số nghiệm pháp như bệnh nhân nằm nghiêng sang trái (âm thổi, tiếng tim van 2 lá nghe rõ hơn), bệnh nhân ngồi dậy cúi về phía trước (âm thổi của van động mạch nghe rõ hơn), bệnh nhân hít sâu nín thở (hít vào: âm thổi van 3 lá nghe rõ hơn)...
* Các nghiệm pháp động (sinh viên tham khảo)
– Nghiệm pháp Carvallo: phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái. + Nghe tim khi bệnh nhân hít thở bình thường.
+ Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và chậm, nghe cuối thì hít vào. + Máu về tim phải nhiều, âm thổi ở tim phải tăng à Carvallo (+) – Nghiệm pháp Valsalva: phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái.
+ Nghe tim khi bệnh nhân hít thở bình thường.
+ Yêu cầu bệnh nhân nín thở, rặn mạnh để tăng áp lực lồng ngực, âm thổi tim phải trái đều giảm.
+ Cho bệnh nhân thở bình thường. Áp lực dương trong lồng ngực được giải phóng, máu về tim bình thường, máu về tim phải trước rồi về tim trái sau. Do đó các âm thổi xuất phát từ tim phải trở về bình thường sau 1 – 2 nhịp tim, còn bên trái sau 7 -8 nhịp tim.
– Nghiệm pháp Handgrip (Isometric exercise):
Cho bệnh nhân nắm chặt hai tay và bóp một vật cứng đàn hồi. Áp lực động mạch chủ tăng. Kết quả:
– Nếu hở van động mạch chủ: máu về thất trái nhiều, âm thổi tăng – Nếu hẹp van động mạch chủ: âm thổi không thay đổi.
4.8. Khám bụng và khám dấu hiệu phù
– Mục đích khám bụng là để phát hiện gan to, dấu hiệu phình động mạch chủ bụng, âm thổi động mạch thận.
– Sờ tìm bờ gan vùng hạ sườn phải để xác định gan có to không? Trong suy tim thường thấy có gan to dưới bờ sườn phải, kèm theo tĩnh mạch cổ nổi, gan nhỏ lại sau điều trị suy tim được gọi là gan đàn xếp.
– Trong suy tim, thường kèm phù ngoại biên dạng phù mềm, ấn lõm khám được ở mặt trước xương chày và vùng quanh mắt cá.
Hình 6.17. Dấu hiệu phù chân
4.9. Khám các động mạch ngoại biên
– Nên bắt động mạch cảnh, động mạch cánh tay, động mạch đùi, động mạch kheo, động mạch mu chân và chày sau, so sánh hai bên.
– Quan sát tìm các dấu hiệu dãn tĩnh mạch ngoại biên ở chân: các búi tĩnh mạch, các thay đổi màu da, các vết loét do rối loạn dinh dưỡng.
– Cuối cùng, cần tóm tắt lại các triệu chứng phát hiện được để đưa ra biện luận và chẩn đoán.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam. Khám
tim. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, 2009.
2. Jame Thomas. Oxford Handbook of Clinical Examination And Pratical Skills. 2nd Edition, Page 100-136.
3. James Thomas, Tanya Monaghan. Cardiovascular Examination. Oxford Handbook Of Clinical Examination And Practical Skills, 1st Ed, 2008, Page 60.
4. Neel L Burton & Kuldip Birdi. Cardiovascular Examination. Clinical Skills For Osces 2nd Edition. Station 18, 2006, Page 45.
5. Owen Epstein. The Heart And Cardiovascular System. Clinical Examination 3rd Edition, 2003, Page 128.
BẢNG KIỂM
(Checklist)
STT Các bước thực hiện Không thực hiện Thực hiện không đầy đủ Thực hiện đầy đủ 1 Rửa tayTự giới thiệu và nêu mục đích khám
Chuẩn bị tư thế đầu cao 450, bộc lộ bệnh nhân
2 Quan sát tổng trạng Đánh giá thể trạng bệnh nhân Bệnh nhân có tình trạng khó thở không? Bệnh nhân có tình trạng hôn mê hoặc kích thích, vật vã không? 3 Quan sát và khám bàn tay Màu sắc bàn tay
Hình dạng các ngón tay, các dấu hiệu xuất huyết trên móng…
Tay ấm hay lạnh, có hiện tượng tăng tiết mồ hôi Bắt mạch quay
4 Quan sát và khám đầu – cổ
Màu sắc củng mạc, màu sắc kết mạc Màu sắc niêm mạc miệng, lưỡi, môi Quan sát dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi Xung động của tĩnh mạch cảnh trong Ước lượng áp lực tĩnh mạch cảnh trong
5 Quan sát lồng ngực
Sự cân đối lồng ngực, u cục, sẹo mỗ cũ, các dụng cụ cấy ghép dưới da như máy tạo nhịp
Nhìn mỏm tim: xác định vị trí
6 Sờ vị trí mỏm tim: vị trí và tính chất
Sờ các vùng khác như vùng cạnh ức, vùng đáy tim, vùng thượng vị: xác định rung miu, ổ đập bất thường
7 Nghe 4 ổ van tim
8 Nghe các vị trí: cổ, nách, hai đáy phổi
9 Sờ tìm bờ gan Sờ tìm dấu hiệu phình động mạch chủ bụng Nghe vị trí động mạch thận: tìm âm thổi Khám phù hai chân Khám các động mạch ngoại biên 10 Cám ơn bệnh nhân Để bệnh nhân trở về tư thế bình thường