PHÂN TÍCH CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY
MỤC TIÊU
1. Nêu được các loại xét nghiệm thường quy.
2. Nêu được giá trị bình thường và bất thường của công thức máu.
3. Nêu được giá trị bình thường và bất thường của tổng phân tích nước tiểu. 4. Thực hành phân tích một số kết quả công thức máu và nước tiểu.
ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN – Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2
– Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng – Phân bố thời gian: 180 phút
+ Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút + Giới thiệu nội dung bài giảng: 45 phút
+ Thực hành đọc kết quả công thức máu và tổng phân tích nước tiểu: 120 phút + Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút
NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG
Xét nghiệm thường quy là những xét nghiệm mà bệnh nhân được thực hiện khi đến bệnh viện để khám hay điều trị bệnh. Những xét nghiệm này có thể gợi ý một vài thông tin về sự thay đổi sức khỏe ban đầu, từ đó bác sĩ sẽ tiếp tục đề nghị một số xét nghiệm chuyên sâu liên quan đến bệnh, giúp phát hiện sớm và ngăn ngừa bệnh tật, hạn chế tối đa những thương tổn và biến chứng gây ra của một số bệnh.
Các xét nghiệm thường quy được thực hiện bao gồm – Công thức máu
– Tổng phân tích nước tiểu – Đường huyết
– BUN- Creatinin/máu – X-quang tim phổi thẳng – Siêu âm bụng tổng quát – Xét nghiệm soi phân
– Điện tâm đồ, bilan mỡ: chỉ thực hiện thường quy ở một số đối tượng
Ngoài các xét nghiệm thường quy kể trên, tuỳ theo giới tính, tuổi tác, yếu tố nguy cơ gia đình, bản thân, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế… mà có những xét nghiệm thêm khác nhau ở từng đối tượng.
2. CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA CÔNG THỨC MÁU
Công thức máu còn gọi là huyết đồ, đây là một xét nghiệm thường quy đơn giản được sử dụng nhiều nhất trong các xét nghiệm y khoa, cung cấp thông tin gợi ý ban đầu cho chúng ta nhiều giá trị bệnh lý thường gặp như bệnh nhiễm trùng, ung thư máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết...
Các trị số của công thức máu bình thường thay đổi theo tình trạng sinh lý, máy xét nghiệm, lứa tuổi, giới tính, hoạt động thể chất của cơ thể.
Xét nghiệm công thức máu là đếm số lượng và tỉ lệ từng loại tế bào có trong máu. Thường xét nghiệm này được thực hiện bằng máy đếm tự động, cho kết quả nhanh trong vòng một phút. Kết quả công thức máu gồm 15 thông số chính. Người ta tính số lượng từng loại tế bào như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu trong một đơn vị thể tích máu.
Bảng 13.1. Các giá trị của công thức máu
STT THÔNG SỐ BÌNH
THƯỜNG TĂNG GIẢM
1
BẠCH CẦU
(WBC = White blood cell) Số lượng Bạch cầu 5,2-10,8 x109/L Nhiễm trùng, dị ứng, viêm, bệnh bạch cầu… Nhiễm trùng nặng, suy tuỷ, AIDS, thiếu vitamin kéo dài…
2
Bạch cầu đa nhân trung tính (NEU = Neutrophile) Có chức năng thực bào 60-66% (1700- 7000) Nhiễm trùng cấp tính, ung thư Nhiễm trùng cơ hội nặng, nhiễm độc 3 Bạch cầu lympho (LYM = Lymphocyte) Có chức năng miễn dịch 15-20% (1000- 4000)
Nhiễm siêu vi, ung thư máu, lao…
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, thương hàn nặng 4 Bạch cầu đơn nhân (MONO = Monocyte) Là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào
2-2,5% (100-1000) Hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn, bệnh mãn tính
5 Bạch cầu ái toan (EOS = Eosonophile)
1-2% (50)
Nhiễm ký sinh
trùng, dị ứng
STT THÔNG SỐ BÌNH
THƯỜNG TĂNG GIẢM
7 HỒNG CẦU
(RBC = Red blood cell)
Nam: 4,1-5,4 Nữ: 3,8- 4,9 (x1012/ L)
Mất nước, đa hồng cầu
Thiếu máu (thiếu sắt, vitamin B12, acid folic, tán huyết, suy tủy…)
8 Hemoglobin (Hb) Nam: 14- 18g/dL Nữ: 12- 16g/dL Thiếu máu (thường kèm số lượng hồng cầu và dung tích hồng cầu thấp) 9 Dung tích hồng cầu (Hct = Hematocrit ) là tỉ lệ giữa thể tích hồng cầu so với thể tích máu toàn phần
Nam: 45-
52%
Nữ: 37-47%
Mất nước, đa hồng
cầu Thiếu máu
10 Thể tích trung bình hồng cầu (MCV = Mean Corpus Volume) Phân biệt thể tích hồng cầu nhỏ, bình thường hay lớn) = Hct/RBC, đơn vị femtolit, fL 80-94 fL. Thiếu máu hồng cầu bình thể tích (giảm sản xuất do ung thư, suy tuỷ, tán huyết, xuất huyết)
Thiếu máu hồng cầu to khi MCV >100fL (thiếu B12, acid folic)
Thiếu máu hồng cầu nhỏ khi MCV< 80fl (thiếu sắt, thalassemie) 11 Lượng Hb trung bình trong hồng cầu (MCH = Mean Corpuscular Hb) = Hb/RBC, đơn vị picogram (pg) 27-32 pg Thiếu máu đẳng sắc
Thiếu máu hồng ưu sắc (hồng cầu hình cầu, to) Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc (thiếu sắt, thalassemie) 12 Nồng độ Hb trung bình trong hồng cầu (MCHC = Mean corpuscular hemoglobin concentration) = Hb/Hct, đơn vị g/dL. 32-36 g/dL Thiếu máu đẳng sắc
Thiếu máu hồng ưu sắc (hình cầu)
Thiếu máu nhược sắc (thiếu sắt, thalassemie)
13
Hồng cầu lưới: là hồng cầu được phóng thích từ tuỷ xương 0,5-1,5%. Thiếu máu do tăng phá hủy hồng cầu hay mất máu Thiếu máu do
giảm sản sinh tại tủy
14
Phân bố thể tích hồng cầu (RDW=Red cell distribution) sự thay đổi kích thước của hồng cầu, số càng lớn là do sự thay đổi kích thước càng nhiều 11-15% Thiếu máu kích thước hồng cầu không đều do thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin B12, hội chứng loạn sinh tủy, thalassemie… 15 TIỂU CẦU (PLT= Platelet) 150-400 x 109/L. (5-11 fL)
Thiếu máu, tăng sinh tuỷ, cắt lách…
Xuất huyết giảm tiểu cầu, lách to, sốt xuất huyết, xơ gan…
3. CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU
Tổng phân tích nước tiểu là xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, nhưng rất có ích trong chẩn đoán và theo dõi một số tình trạng bệnh lý. Lưu ý là khi lấy nước tiểu tránh để bị ngoại nhiễm, nên lấy vào sáng sớm và khảo sát ngay thì kết quả sẽ chính xác hơn. Nước tiểu bình thường gần như không màu.
3.1. pH (độ kiềm toan)
Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán các rối loạn kiềm toan của cơ thể nếu kết hợp với các xét nghiệm nước tiểu và huyết tương đặc hiệu khác. Giá trị bình thường dao động 4,5-7,8; trung bình pH=6. Thông thường pH nước tiểu hơi acid vào buổi sáng và dần trở nên kiềm vào buổi chiều
– Nếu pH > 6,5 kéo dài: nước tiểu kiềm tính, gợi ý nhiễm trùng do các vi trùng phân giải urê như Proteus. Ngoài ra còn có thể do nước tiểu để lâu, ăn chay (nhiều rau), dùng thuốc lợi tiểu, nôn ói, hút dịch dạ dày và điều trị sử dụng chất kiềm.
– Nếu pH < 6 kéo dài: nước tiểu toan tính, thường gặp nhất trong toan chuyển hóa, lao niệu, ngộ độc rượu. Bình thường cũng có thể do ăn nhiều thịt hay vận động nhiều.
3.2. Tỉ trọng
Tỉ trọng là chỉ số nói lên nồng độ chất hòa tan trong nước tiểu. Tỉ trọng của nước tiểu cũng dao động thường xuyên trong điều kiện sinh lý cũng như bệnh lý, thường từ 1,010 đến 1,025. Nếu tỉ trọng này thường xuyên giữ ở mức cố định có thể thận không còn làm việc tốt, tổn thương nhu mô thận do nhiều nguyên nhân.
Tỉ trọng tăng nhiều, phản ánh tình trạng mất nước của cơ thể, đạm niệu hay do chất cản quang.
Tỉ trọng giảm trong bệnh đái tháo nhạt, suy thận mạn, dùng thuốc lợi tiểu hay do bệnh nhân uống nước quá nhiều.
3.3. Bilirubin và urobilinogen
Chỉ có bilirubin trực tiếp vào được nước tiểu nên kết quả xét nghiệm dương tính điển hình gặp ở bệnh nhân bị vàng da do tắc mật hay tổn thương tế bào gan. Bình thường âm tính. Kết quả thường âm tính ở bệnh nhân bị vàng da do tán huyết nhưng urobilinogen niệu ở bệnh nhân này thường là dương tính.
Que thử rất nhạy cảm với bilirubin và phát hiện được ở nồng độ 0,05mg/dL. Phản ứng dương giả có thể xảy ra khi nước tiểu bị nhiễm phân.
Nước tiểu để lâu và bị phơi ngoài ánh sáng có thể phản ứng âm giả. 3.4. Glucose (đường)
Giá trị xét nghiệm chỉ nằm ở mức phát hiện bệnh, bình thường không có đường trong nước tiểu. Khi lượng đường trong máu cao vượt qua ngưỡng thận (khoảng 10mmol/L), sẽ xuất hiện đường trong nước tiểu. Một số bệnh lý tổn thương ống thận gần làm giảm tái hấp thu glucose như bệnh ống thận mô kẽ.
3.5. Cetone
Thể cetone có thể xuất hiện trong nước tiểu ở bệnh nhân nhịn ăn, đói kéo dài hoặc bị nhiễm cetone-acid do đái tháo đường hoặc do rượu.
Đây cũng là triệu chứng đặc biệt quan trọng để phát hiện kịp thời bệnh nhân đái tháo đường chuyển sang trạng thái mất bù trừ (tiền hôn mê, hôn mê).
3.6. Hemoglobulin và myoglobulin
Tiểu máu hoặc nhiễm máu lúc hành kinh vào nước tiểu sẽ cho phản ứng dương tính. Các chất có tính oxy hóa, betadine cho phản ứng dương giả.
Tán huyết làm tăng hemoglobin trong huyết thanh và trong nước tiểu. Có thể chẩn đoán tán huyết bằng cách dựa vào bệnh sử, phết máu ngoại biên, một vài xét nghiệm khác.
Hủy cơ vân làm tăng myoglobulin 3.7. Thành phần Protein
Bình thường protein niệu < 150mg/24 giờ (khoảng 100mg/L)
Protein niệu là triệu chứng thường gặp trong bệnh thận nhưng không đặc hiệu. Vì vậy, khi phát hiện protein niệu thì cần có chẩn đoán phân biệt tiếp theo.
Protein niệu lành tính: Ở người trẻ < 30 tuổi, có đến 30% là do nguyên nhân sinh lý như vận động, tư thế, stress, có thai, bị nóng hay lạnh quá.
Protein niệu do các bệnh khác không phải thận: cơn đau bụng, nhồi máu cơ tim, suy tim, sốt cao.
Protein niệu do các bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm tiểu cầu thận, viêm bể thận, nang thận…. Định lượng đạm niệu 24 giờ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tiểu đạm. Khi đạm niệu 20-30g/L, điện di đạm niệu giúp phân biệt bệnh do cầu thận hay ống thận. Một số trường hợp tìm microalbumin niệu để chẩn đoán bệnh thận.
Nên lấy mẫu lúc bệnh nhân mới thức dậy, lọ đựng mẫu không dính các chất sát trùng. 3.8. Bạch cầu
Là triệu chứng chính trong nhiều bệnh viêm nhiễm đường tiết niệu dưới như viêm bàng quang, viêm niệu đạo.Khi thấy bạch cầu niệu, cũng có thể nghĩ đến các tổn thương về mặt cấu trúc như sỏi niệu. Phụ nữ hay gặp bạch cầu niệu hơn nam giới, vì thường viêm đường tiết niệu hơn, chú ý nên lấy mẫu nước tiểu giữa dòng.
3.9. Nitrite
Bình thường âm tính.
Nitrite niệu là bằng chứng nước tiểu bị nhiễm khuẩn gram âm, nguyên nhân do Escherichia coli và một số vi khuẩn khác như Proteus, Klebsiella, Pseudomonas…
Nên lấy mẫu nước tiểu lúc mới thức dậy, vì nước tiểu phải nằm trong bàng quang ít nhất 4 giờ mới đủ thời gian để các vi khuẩn chuyển hóa nitrat thành nitrit. Ngoài ra trước ngày xét nghiệm cần cho bệnh nhân tạm dừng kháng sinh hoặc các thuốc điều trị khác. 3.10. Hồng cầu
Nước tiểu có hồng cầu (máu) là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau, trong đó quan trọng nhất là nhóm bệnh thận - tiết niệu (như sỏi niệu, khối u, viêm tiểu cầu thận, viêm bể thận, chấn thương, nang thận….) và nhóm bệnh tạng xuất huyết (do dùng thuốc chống đông, bệnh ưa chảy máu, thiếu yếu tố động máu, bệnh tiểu cầu…). Nếu xét nghiệm nước tiểu phụ nữ có hồng cầu nên hỏi lại tiền sử kinh nguyệt.
3.11. Các loại trụ niệu
Cấu tạo bởi chất nhày, tế bào của máu khi qua ống thận, đọng lại và mang khuôn của ống thận. Số lượng trụ nhiều hay ít trong nước tiểu không có giá trị chẩn đoán bệnh nặng hay nhẹ, vì khi rất nhiều trụ được hình thành gây bít tắc ống thận là lúc bệnh đang tiến triển, nhưng nó chưa bong khỏi ống thận thì nước tiểu rất ít trụ, nhưng khi bệnh lui tế bào ống thận hồi phục, trụ bong ra và trôi theo nước tiểu với số lượng nhiều lại là lúc bệnh nhẹ. Vì vậy, số lượng trụ trong nước tiểu nhiều hay ít không có giá trị lâm sàng.
Các loại trụ thường gặp gồm:
– Trụ Hyaline: còn gọi là trụ trong, có mặt trong nước tiểu bình thường, tăng trong mất nước và tiểu đạm.
– Trụ hồng cầu: rất có giá trị chẩn đoán bệnh lý là ở cầu thận, giá trị của trụ hồng cầu tương đương với soi nước tiểu thấy nhiều hồng cầu biến dạng, nói lên hồng cầu lọt ra nước tiểu là từ cầu thận không phải từ đường tiết niệu.
– Trụ bạch cầu: thường gặp trong viêm thận-bể thận mạn, rất có giá trị vì chỉ có viêm ống-kẽ thận thì mới tăng bạch cầu đào thải trong ống thận, còn nếu chỉ nhiễm khuẩn bể thận thì bạch cầu không thể có trong trụ, vì trụ hình thành ở ống thận.
– Trụ hạt: thường gặp trong viêm cầu thận mạn, nhưng không đặc hiệu.
– Trụ mỡ: do bào tương tế bào thoái hóa, hoặc do mỡ trong máu bài tiết ra tạo thành. Các hạt mỡ hiện rõ trên thân trụ, thường gặp trong thận nhiễm mỡ, hội chứng thận hư và suy giáp.
– Trụ tinh thể: không có giá trị bệnh lý nếu là những chất hiện diện bình thường trong nước tiểu như muối calci, acide oxalique, acid urique hay urate. Sự hiện diện tinh thể này không phải là bằng chứng của sỏi niệu.
4. ĐƯỜNG HUYẾT
Đây là bệnh do rối loạn chuyển hoá, trong giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâm sàng. Việc phát hiện sớm giúp rất nhiều trong công việc điều trị nhằm ngăn ngừa các biến chứng mạn tính của bệnh. Xét nghiệm thường được thực hiện trong khám sức khoẻ định kỳ, nhất là đối với người > 45 tuổi, gia đình có người bệnh đái tháo đường, thai kỳ, xét nghiệm tiền phẫu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2010 (American Diabetes Association = ADA), dựa vào một trong bốn tiêu chuẩn sau:
– HbA1c ≥ 6,5 %
– Đường huyết đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l)
– Đường huyết 2 giờ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) khi làm test dung nạp glucose
– Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều) hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l).
Các tiêu chuẩn trên nên lặp lại hai lần ở hai thời điểm khác nhau mới chẩn đoán. Hiệp hội cũng đưa ra nhóm có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường:
– Rối loạn đường huyết đói: 100 - 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/l)
– Rối loạn dung nạp glucose: 140 – 199 mg/dl ( 7,8 - 11mmol/l) (sau ăn 2 giờ) – HbA1c: 5,7 - 6,4%
5. CHỨC NĂNG THẬN – BUN: 2,5 - 7,5 mmol/L
– Creatinin/máu: nam 0,8 - 1,3 mg/dL; nữ 0,6 - 1 mg/dL. 6. X-QUANG NGỰC THẲNG
Khảo sát lồng ngực, tim, phổi, màng phổi và trung thất.
Đối với X-quang ngực thẳng, có một phương pháp nhớ trình tự đọc khá đơn giản: – A (Airway): xem đường dẫn khí cụ thể là khí quản có cách đều hai đầu xương
đòn không?
– B (Bones): xem lồng ngực với xương sườn, đòn có bị gãy không?
– C (Cardiomediastinal silhouette): liên quan trung thất và tim: chỉ số tim, các cung và hướng tim.
– D (Diaphragm): xem xét cung vòm hoành: vòm hoành rõ không? Độ cong vòm hoành? Sự liên tục vòm hoành?
– E (Expanded lung): đánh giá màng phổi và nhu mô phổi. – F (Foreign object): ngoại vật có thể nhìn thấy trên X-quang. 7. SIÊU ÂM BỤNG TỔNG QUÁT
Siêu âm bụng tổng quát là một trong những thăm khám được sử dụng nhiều nhất hiện nay khi người bệnh vào viện. Mục đích có thể là kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc đánh giá những bệnh lý đã biết trước.
Siêu âm bụng có thể khảo sát một số tạng trong ổ bụng như gan, mật, lách, tụy, hệ tiết niệu, hệ sinh dục, một số bệnh lý đường tiêu hóa như viêm ruột thừa, các khối u lớn của ruột và đánh giá dịch ổ bụng, hạch ổ bụng, khoang màng phổi, màng ngoài tim.
8. XÉT NGHIỆM SOI PHÂN
Nhằm tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng đường ruột; một vài trường hợp có thể tìm máu ẩn trong phân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009). Phân tích huyết đồ. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr 574-578. 2. Neel L Burton (2005). Urine sample testing and interpretation. Clinical Skills for OSCEs,
2nd edition.
3. Nguyễn Phi Long. Biện luận cận lâm sàng, Nhà xuất bản Y học TPHCM.
BẢNG KIỂM
0 điểm: Không thực hiện
1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%
2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%
3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ
STT NỘI DUNG 0 đ 1 đ 2 đ 3 đ
1 Số lượng bạch cầu và tính công thức bạch cầu
2 Số lượng hồng cầu và tính công thức hồng cầu
3 Số lượng tiểu cầu, ý nghĩa
4 Biện luận các thông số nước tiểu
5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán đường huyết