PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày được trình tự phân tích một điện tâm đồ. 2. Trình bày được ý nghĩa của các thông số điện tâm đồ. 3. Thực hiện được cách đo các thông số điện tâm đồ.
4. Nêu được giới hạn bình thường của các thông số điện tâm đồ. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN
– Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2
– Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng – Phân bố thời gian: 180 phút
+ Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút + Trình bày nội dung bài giảng: 90 phút + Thực hành đọc ECG mẫu: 50 phút
+ Giảng viên giải đáp thắc mắc và tổng kết cuối buổi: 35 phút NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Máy ghi điện tâm đồ là một trong những thiết bị được trang bị rộng rãi nhất tại các tuyến y tế cơ sở ở nước ta. Và mặc dù điện tâm đồ là một trong những kỹ thuật lâu đời nhất, đơn giản nhất nhưng nó lại cung cấp nhiều thông tin hữu ích giúp đánh giá bệnh nhân bị bệnh tim nên hiện tại, điện tâm đồ vẫn còn có vai trò quan trọng trên lâm sàng.
Điện tâm đồ giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán các bệnh lý về rối loạn nhịp tim, bất thường của hệ thống dẫn truyền, thiếu máu cục bộ cơ tim... Ngoài ra, điện tâm đồ còn giúp cho việc theo dõi điều trị (nhất là với các thuốc chống loạn nhịp) và giúp phát hiện các bất thường về điện giải và rối loạn chuyển hóa.
Khi đọc điện tâm đồ, cần tiếp cận theo trình tự để tránh bỏ sót những bất thường quan trọng.
2. GIẤY GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ QUY ƯỚC ĐỊNH CHUẨN MÁY
Các sóng điện tâm đồ được ghi trên một giấy đặc biệt, gồm nhiều hình vuông nhỏ có cạnh là 1mm hợp lại. Năm hình vuông nhỏ sẽ hình thành nên hình vuông to, có cạnh là 5 mm. Trục đứng thể hiện biên độ sóng, đơn vị là mm (1 mV = 10 mm) và trục ngang thể hiện thời gian, đơn vị là giây. Tốc độ ghi thông thường của máy là 25mm/1 giây. Vì vậy, mỗi cạnh hình vuông nhỏ (1 mm) có thời gian là 1/25 giây hay 0,04 giây và một hình vuông lớn có thời gian là 0,2 giây.
Hình 14.1. Giấy ghi điện tâm đồ
Một số trường hợp đặc biệt, cần điều chỉnh tốc độ ghi của máy là 50mm/1 giây. Khi đó, mỗi hình vuông nhỏ có thời gian là 0,02 giây và một hình vuông lớn có thời gian là 0,1 giây. Lúc này, cần lưu ý là tần số tim chỉ bằng ½ tần số tim của máy ghi với tốc độ 25mm/1 giây và tất cả khoảng cách điện tim đều dài gấp hai lần bình thường.
Về biên độ sóng, định chuẩn thông thường là 10 ô vuông nhỏ (tương đương 10mm hay 2 ô vuông lớn) là 1 mV. Khi biên độ sóng quá nhỏ, cần định chuẩn lại là 20mm = 1mV. Khi biên độ sóng quá lớn, cần định chuẩn lại là 5mm = 1mV. Tốc độ ghi của máy và điện thế định chuẩn thường được thể hiện ở phía dưới của băng điện tâm đồ. Cần lưu ý nhân 2 khi tính biên độ sóng nếu định chuẩn là 5mm = 1mV và chia 2 khi tính biên độ sóng nếu định chuẩn là 20mm = 1mV (hình 2). Để tính biên độ sóng P, lấy mốc một đường nằm ngang 16 -20 ms ngay trước sóng P (thường là đường T-P). Để tính biên độ QRS, T và độ chênh ST, lấy mốc một đường nằm ngang 16 – 20 ms ngay trước phức hợp QRS (thường là đoạn PQ hay PR)
Hình 14.2. Cách định chuẩn biên độ
(A: định chuẩn chuẩn, 10mm = 1mV;; B: định chuẩn 5mm = 1mV;; C: định chuẩn 20mm = 1mV)
Khi diễn giải kết quả điện tâm đồ, cần đọc định chuẩn biên độ sóng và thời gian trước. Thông thường, biên độ 10 mm ứng với điện thế 1 milivolt và với tốc độ ghi là 25mm/1 giây thì thời gian 1 ô vuông nhỏ là 0,04 giây. Hình dạng sóng vuông cho biết chất lượng máy đo. Nếu sóng không vuông mà có gai nhọn phía trước là máy bị quá đà (overshoot).
Hình 14.3. Các kiểu định chuẩn biên độ
(A: định chuẩn đúng;; B: định chuẩn dưới mức;; C: định chuẩn quá đà)
3. CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
Điện tâm đồ là một đường cong biểu diễn hoạt động điện của tim, được ghi lại bằng các điện cực ở bề mặt cơ thể, gồm 12 chuyển đạo cơ bản (6 chuyển đạo ngoại biên và 6 chuyển đạo trước ngực hay trước tim).
– Chuyển đạo ngoại biên gồm: DI, DII, DIII, aVR, aVL và aVF. – Chuyển đạo trước ngực gồm: V1, V2, V3, V4, V5 và V6.
Trong trường hợp nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải hoặc nhồi máu cơ tim thành sau, cần ghi điện tâm đồ 17 chuyển đạo (gồm 12 chuyển đạo cơ bản và thêm các chuyển đạo V3R, V4R, V7, V8 và V9).
Sự biến thiên của các sóng ở các chuyển đạo khác nhau tùy thuộc vào véc-tơ điện tim tức thời
Hình 14.4. Các chuyển đạo ngoại biên
4. MÔ TẢ MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
Hình 14.6. Các thành phần của sóng điện tim
Điện tâm đồ bình thường gồm nhiều sóng khác nhau, đại diện cho hoạt động điện ở những phần khác nhau trong mỗi chu chuyển tim. Các sóng điện tâm đồ được gọi tên dựa theo bảng chữ cái, bắt đầu bằng sóng P, tiếp theo là phức bộ QRS và cuối cùng là phức bộ ST-T-U (đoạn ST, sóng T và sóng U). Điểm J là chỗ nối giữa phần cuối của phức bộ QRS và bắt đầu của đoạn ST). Cách gọi tên các sóng trong phức bộ QRS được quy ước như sau:
– Sóng âm đầu tiên là sóng Q
– Sóng dương đầu tiên là sóng R (có thể không có sóng Q đi trước) – Sóng âm đi sau sóng R là sóng S
– Các sóng đi sau đó tùy theo âm hay dương mà được gọi là R’ và S’
Thông thường, khi các sóng của phức bộ QRS có biên độ < 5 mm, được ký hiệu bằng chữ cái thường (q, r, s). Khi các sóng của phức bộ QRS có biên độ ≥ 5 mm, được ký hiệu bằng chữ cái in (Q, R, S).
Ý nghĩa của các sóng, tiêu chuẩn hình dạng, thời gian, biên độ bình thường của các sóng được đề cập bên dưới.
4.1. Sóng P
– Ý nghĩa: sóng khử cực hai nhĩ
– Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có khấc, hai pha
– Thời gian: 0,08 – 0,11 giây (ở người Việt Nam: 0,05 – 0,11 giây) – Biên độ: < 2,5mm
– Sóng P luôn luôn dương (+) ở DI, DII, aVF, V3-V6; âm (-) ở aVR; (+), (-) hoặc hai pha ở DIII, aVL, V1-V2
– Trục sóng : O – 75 , 15 – 75 . 4.2. Khoảng PR
– Ý nghĩa: thời gian dẫn truyền xung từ nhĩ đến thất.
– Thời gian: 0,12 – 0,20 giây (ở người Việt Nam: 0,11 – 0,20 giây). – PR ngắn hơn khi nhịp tim nhanh.
4.3. Phức bộ QRS
– Ý nghĩa: thời gian khử cực hai thất
– Thời gian: 0,06 – 0,1 giây. Ở chuyển đạo chuẩn: QRS có thể âm hoặc dương – Thời gian kích hoạt thất (VAT: Ventricular Activating Time):
– < 0,035 giây (V1-V2) – < 0,045 giây (V5-V6) – Biên độ:
+ Ở chuyển đạo chi: từ 5 – 20 mm + Ở chuyển đạo trước ngực V1 – V6:
• Sóng R tăng dần biên độ từ V1 đến V6
• Sóng S giảm dần biên độ từ V1 đến V6
• Vùng chuyển tiếp ở chuyển đạo có sóng hai pha dương và âm gần bằng nhau. Bình thường vùng chuyển tiếp ở V3, V4.
Hình 14.7. Thay đổi sóng R và sóng S ở các chuyển đạo trước ngực
4.4. Đoạn ST
– Ý nghĩa: thời gian hai tâm thất hoàn toàn bị khử cực – Bắt đầu từ cuối phức hợp QRS đến bắt đầu sóng T – Thời gian: gần bằng 0,12 giây
– Bình thường đoạn ST nằm trên đường đẳng điện. Có thể chênh lên 1 mm (chuyển đạo chi), 2 mm (chuyển đạo trước ngực) hoặc chênh xuống 0,5 mm.
4.5. Khoảng QT
– Ý nghĩa: thời gian thu tâm điện cơ học của tim – Bắt đầu từ đầu phức hợp QRS đến cuối sóng T
– Thời gian: 0,35 – 0,41 giây (ở người Việt Nam: 0,36 – 0,40 giây), tùy tần số tim. – QTc = !"## ≤ 0,42 giây (nam)
≤ 0,43 giây (nữ)
– QTc là QT đã được điều chỉnh theo nhịp tim. 4.6. Sóng T
– Ý nghĩa: sóng tái cực hai tâm thất.
– Hình dạng: sóng T bình thường cùng chiều với QRS, bất đối xứng (nhánh lên dài hơn nhánh xuống), đỉnh tròn.
– Biên độ: < 5mm (chuyển đạo chi) < 10mm (chuyển đạo trước ngực) – Tỉ lệ T/R: % $ - $ $' (V5 – V6) – Trục sóng T: 30 - 90 4.7. Sóng U
– Ý nghĩa: nguồn gốc sóng U không chắc chắn, bình thường không thấy trên điện tâm đồ hay chỉ một sóng nhỏ sau sóng T.
– Biên độ: ≤ 1mm
– Hình dạng: sóng tròn, rõ ở V2 – V3, lớn hơn khi nhịp tim chậm, nhỏ hơn và lẫn vào sóng P khi nhịp nhanh.
5. PHÂN TÍCH MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG 5.1. Nhịp tim
* Nhịp tim đều hay không đều?
Nếu: (RR) dài nhất – (RR) ngắn nhất < 4 ô nhỏ thì có thể nói một nhịp đều (một ô nhỏ: 0,04 giây)
* Tần số
– Trường hợp nhịp đều ta tính tần số như sau:
Nhịp tim/1 phút = 60/(khoảng cách RR, tính bằng giây)
– Trường hợp nhịp không đều ta đếm các nhịp trong thời gian 3 giây, rồi suy ra nhịp tim/1 phút.
– Cách tính nhanh nhịp tim:
+ Vận tốc giấy đo 25mm/giây; do đó: mỗi ô nhỏ = 1mm x 1/25 giây = 0,04 giây, + Mỗi ô lớn = 5mm x 1/25 giây = 0,20 giây
+ Đo số ô lớn giữa các phức hợp QRS: • 1 nhịp/1 ô lớn = 300 nhịp/phút • 1 nhịp/2 ô lớn = 150 nhịp/phút • 1 nhịp/3 ô lớn = 100 nhịp/phút • 1 nhịp/4 ô lớn = 75 nhịp/phút • 1 nhịp/5 ô lớn = 60 nhịp/phút • 1 nhịp/6 ô lớn = 50 nhịp/phút
Tần số tim = 300/(số ô vuông lớn giữa RR)
Hình 14.8. Cách tính nhịp tim
* Có phải nhịp xoang hay không?
– Nhịp tim bình thường là nhịp xoang, được tạo ra bởi xung động điện hình thành trong nút xoang nhĩ và đặc trưng bởi:
+ Sóng P đồng dạng, đều, tần số từ 60 đến 100 lần/phút + Sóng P dương ở DII, aVF và âm ở aVR
+ Mỗi sóng P đi kèm với một phức bộ QRS – Các câu hỏi về tính đều nhịp
+ Nhịp nhanh hay chậm? (Tần số tim bình thường 60 – 100 lần/phút) + QRS đều hay không đều
+ QRS hẹp hay rộng
+ Sóng P có luôn đi trước mỗi QRS không? + Khoảng PR có hằng định không?
5.2. Trục QRS, trục T và góc QRS-T – Trục QRS
+ Biên độ của QRS ở bất cứ chuyển đạo nào cho biết lực điện học của véc – tơ khử cực tim trong hướng đó.
+ Trục là cách xác định tim có được khử cực trong hướng bình thường không? (hướng xuống dưới và sang trái)
+ Trục QRS là tổng các véc- tơ điện tim tức thời trong suốt thời gian tâm thất khử cực. Để xác định được trục điện trung bình của tâm thất, ta tính tổng đại số biên độ của QRS ở DI, DII, DIII. Vẽ trục điện trung bình của thất trên tam giác Einthoven hay trên hệ thống ba trục của Baley.
+ Trục điện trung bình của thất bình thường: - 30 ° ≤ ≤ + 110 (người Việt Nam : +26 ° ≤ ≤ + 100 nghĩa là hơi lệch sang phải so với người Âu). + Phương pháp xác định nhanh trục QRS:
• Ghi nhớ trục của DI = 0 .
• Ghi nhớ trục của aVF = 90 .
• Trục từ - 30° đến - 90°: lệch trái bất thường. • Trục từ +110 đến +180 : lệch phải bất thường.
– Trục T: thường song song với trục QRS. Góc QRS – T: thường < 60
Hình 14.9. Cách tính trục QRS
5.3. Phân tích các sóng và các khoảng cách trên chuyển đạo DII – Sóng P – Khoảng PR (PQ) – Phức hợp QRS – Đoạn ST – Sóng T – Khoảng QT. 5.4. Một số chỉ số để chẩn đoán phì đại thất
– Tiêu chí điện thế Cornell để chẩn đoán phì đại thất trái: (độ nhạy 22%, độ chuyên biệt 95%)
• SV3 + RaVL > 24mm (nam)
• SV3 + RaVL > 20mm (nữ)
– Tiêu chí điện thế khác để chẩn đoán phì đại thất trái: + Chuyển đạo ở chi
• R aVL > 11mm. Nếu có trục lệch trái, R aVL > 13mm + SDIII > 15mm
• R DI + S DIII > 25mm + Chuyển đạo trước ngực
• Chỉ số Sokolow – Lyon: tính tổng của giá trị tuyệt đối của SV1 + RV5 (hay V6) > 35mm
– Tiêu chí điện thế để chẩn đoán phì đại thất phải: + Chuyển đạo trước ngực
• RV1 + SV5 (V6) > 10mm
• RV5 (hoặc V6) < 5mm
• SV5 (hoặc V6) > 7mm 5.5. Kết luận
So sánh các trị số đo được với trị số bình thường và kết luận điện tâm đồ có bình thường hay không.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ferry D.R. “ Basic Electrocardiography in ten days”, 2001.
2. Frank G. Yanowitz, MD, Professor of Medicine, University of Utah School. 3. Goldman M.S “Principle of Clinical Electrocardiography”, 1986.
4. Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng: Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2002. 5. Wagner G.S “Marriot’s Practical Electrocardiography” 10th ed, 2001.
BẢNG KIỂM PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
STT Nội dung Không nhận định 0 điểm Nhận định không chính xác 1 điểm Nhận định chính xác 2 điểm 1 Nhận xét về nhịp tim Tần số tim Nhịp đều hay không Nhịp xoang hay không 2Đọc ở chuyển đạo DII
Thời gian sóng P Biên độ sóng P Thời gian QRS Biên độ QRS Thời gian sóng T Biên độ sóng T 3 Tính khoảng cách Khoảng PR (ở DII) Khoảng QT (ở V5) 4 Nhận xét đoạn ST ở DII, V1- V6 5
Vẽ trục điện trung bình của thất Tính biên độ QRS ở DI, DII, DIII
Vẽ trục QRS
6 Tính chỉ số Sokolow- Lyon